meningitistuberculosa-170705051302

1. MENINGITIS MENINGITIS TUBERCULOSA TUBERCULOSA Dr. Marco Melgarejo Pardo Dr. Marco Melgarejo Pardo Neurocirujano Neurocirujano

2. Meningitis tuberculosa • Es la manifestación mas frecuente de afección del SNC Es la manifestación mas frecuente de afección del SNC • La meningitis es la complicación más grave de la TBC en el sistema La meningitis es la complicación más grave de la TBC en el sistema nervioso central nervioso central • Es una de las formas más severas causando la muerte o un déficit Es una de las formas más severas causando la muerte o un déficit neurológico severo, en más de la mitad de los afectados a pesar de neurológico severo, en más de la mitad de los afectados a pesar de la terapia antituberculosa. la terapia antituberculosa.

3. Meningitis tuberculosa • Primoinfección y por vía hematógena Primoinfección y por vía hematógena • Rich & McCordock Rich & McCordock Rich & McCordock Rich & McCordock postularon que la meningitis TB postularon que la meningitis TB se desarrolla en dos etapas: se desarrolla en dos etapas: 1) Diseminación a partir del pulmón con formación de 1) Diseminación a partir del pulmón con formación de tubérculos tubérculos en la superficie de la corteza en la región en la superficie de la corteza en la región subpial ,región subependimaria y plexos coroideos. subpial ,región subependimaria y plexos coroideos. Quiescentes meses años Quiescentes meses años

4. Meningitis tuberculosa • 2) Ruptura subsiguiente de los tubérculos ó focos de Rich, liberando 2) Ruptura subsiguiente de los tubérculos ó focos de Rich, liberando antígenos y bacilos en el LCR del espacio subaracnoideo, o antígenos y bacilos en el LCR del espacio subaracnoideo, o sistema ventricular, causando la meningitis. sistema ventricular, causando la meningitis. (Traumatismos, infección viral alteraciones de la inmunidad) (Traumatismos, infección viral alteraciones de la inmunidad)

5. Meningitis tuberculosa • Patológicos; Patológicos; • Meningitis aguda Meningitis aguda • Aracnoiditis proliferativa Aracnoiditis proliferativa • Encefalitis Encefalitis • Meningoencefalitis Meningoencefalitis • Vasculitis e infartos Vasculitis e infartos • Hidrocefalia Hidrocefalia • Granulomas Granulomas • Tuberculomas Tuberculomas • Abscesos Abscesos

6. Meningitis tuberculosa • • • • • • • • • • • • Cuadro clínico: Cuadro clínico: Cuadro clínico: Cuadro clínico: Decaimiento general a lo largo de 2-8 semanas Decaimiento general a lo largo de 2-8 semanas Irritabilidad, cambios en la conducta Irritabilidad, cambios en la conducta Fiebre Fiebre Cefalea Cefalea Confusión Confusión Compromiso pares craneales Compromiso pares craneales Hipertensión endocraneana Hipertensión endocraneana Signos meníngeos Signos meníngeos Hemiparesia o hemiplejia Hemiparesia o hemiplejia Crisis convulsiva Crisis convulsiva Formas leves a graves Formas leves a graves

7. Síndrome meníngeo Síndrome meníngeo

8. Síndrome meníngeo Síndrome meníngeo

9. Nivel de gravedad, pronóstico, British Medical Council (1948) I. Alerta, fiebre, cambios en la personalidad, anorexia, decaimiento. I. Alerta, fiebre, cambios en la personalidad, anorexia, decaimiento. No existen manifestaciones neurológicas. No existen manifestaciones neurológicas. II. Confusión mental, somnolencia, letárgia. Cefaléa, vómitos, parálisis II. Confusión mental, somnolencia, letárgia. Cefaléa, vómitos, parálisis pares craneales, hemiparesia, meningismo, signo de babinski, pares craneales, hemiparesia, meningismo, signo de babinski, convulsiones. convulsiones. III. Coma, múltiples parálisis de pares craneales y signos de daño III. Coma, múltiples parálisis de pares craneales y signos de daño neurológico severo. neurológico severo.

10. Meningitis tuberculosa • Nervios craneales III, IV, Nervios craneales III, IV, VI VI

11. Meningitis tuberculosa • Rx de tórax (+) en 40 – 75% Rx de tórax (+) en 40 – 75%

12. Meningitis tuberculosa • Criterios diagnósticos en LCR: Criterios diagnósticos en LCR: Criterios diagnósticos en LCR: Criterios diagnósticos en LCR: • 50 a 500 células linfocitos/mm 50 a 500 células linfocitos/mm • Glucosa 20 a 40 mg/100ml Glucosa 20 a 40 mg/100ml • Proteínas 500 mg/100ml Proteínas 500 mg/100ml Pleocitosis predominio PMN 1ras • Pleocitosis predominio PMN 1ras

13. Meningitis tuberculosa

14. Meningitis tuberculosa • Prueba de Tuberculina Prueba de Tuberculina Prueba de Tuberculina Prueba de Tuberculina • PPD PPD • Niños (+) ; 90%, Niños (+) ; 90%, • Adultos (+) ; 30 – 80% Adultos (+) ; 30 – 80% • Si la induración es MAYOR O IGUAL a 10 mm es positiva en Si la induración es MAYOR O IGUAL a 10 mm es positiva en menores de cinco años menores de cinco años

15. Meningitis tuberculosa • Tinción Ziehl- Nielsen Tinción Ziehl- Nielsen 10 a 30% 10 a 30%

16. Meningitis tuberculosa • Cultivo del LCR por Lowestein 75%, crece en 4 a 6 Cultivo del LCR por Lowestein 75%, crece en 4 a 6 semanas semanas

17. Meningitis tuberculosa • Test de ADA: Test de ADA: Test de ADA: Test de ADA: • La Adenosina Desaminasa es una enzima producida por los La Adenosina Desaminasa es una enzima producida por los linfocitos activados que se eleva en el L.C.R. cuando hay TB linfocitos activados que se eleva en el L.C.R. cuando hay TB Meníngea, suele aceptarse altamente Meníngea, suele aceptarse altamente sugestiva valor superior a 9 unidades internacionales y se consideran valor superior a 9 unidades internacionales y se consideran positivos positivos valores por encima de 12, con (+) del 60 a 90%. valores por encima de 12, con (+) del 60 a 90%. sugestiva si se encuentra un si se encuentra un • Otros, Linfoma, Neurobrucelosis, Hemorragia subaracnoidea y Otros, Linfoma, Neurobrucelosis, Hemorragia subaracnoidea y Sarcoidosis Sarcoidosis • Falsos negativos Falsos negativos

18. Meningitis tuberculosa • PCR PCR • La reacción en cadena de la polimerasa La reacción en cadena de la polimerasa • Amplificación de ADN de micobacterias Amplificación de ADN de micobacterias • La sensibilidad Dx ha sido variable La sensibilidad Dx ha sido variable • El PCR es mas sensible que el examen al MO y los cultivos de El PCR es mas sensible que el examen al MO y los cultivos de LCR. LCR. • La sensibilidad y la especificidad se ha calculado en un 56% y 98%. La sensibilidad y la especificidad se ha calculado en un 56% y 98%.

19. Meningitis tuberculosa • Rendimiento diagnóstico del LCR: Rendimiento diagnóstico del LCR: Rendimiento diagnóstico del LCR: Rendimiento diagnóstico del LCR: • Cantidad LCR cultivado, 7 a 15 cc Cantidad LCR cultivado, 7 a 15 cc • Frotis del retículo Frotis del retículo • Frotis del sedimento Frotis del sedimento • Exámenes repetidos del LCR, baja de azúcar Exámenes repetidos del LCR, baja de azúcar • Un LCR inicialmente normal no excluye una meningitis tuberculosa Un LCR inicialmente normal no excluye una meningitis tuberculosa

20. Meningitis tuberculosa • Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos Criterios diagnósticos • Focos activos de TBC extra meníngeos Focos activos de TBC extra meníngeos • Exposición reciente a TBC Exposición reciente a TBC • Respuesta al tratamiento anti TBC Respuesta al tratamiento anti TBC • Estudios neuro radiológicos compatibles Estudios neuro radiológicos compatibles

21. Neuro Imágenes Neuro Imágenes • Hidrocefalia 50% Hidrocefalia 50% • Infarto cerebral Infarto cerebral • Granulomas Granulomas • Tuberculomas, 5 a 30% Tuberculomas, 5 a 30% Abscesos • Abscesos

22. Meningitis tuberculosa • Exudado cisternas basales Exudado cisternas basales • Afecta fosa interpeduncular Afecta fosa interpeduncular • La cisterna ambiens La cisterna ambiens • La región del quiasma La región del quiasma

23. Meningitis tuberculosa • Hidrocefalia comunicante Hidrocefalia comunicante Hidrocefalia comunicante Hidrocefalia comunicante

24. Meningitis tuberculosa • Con sistema derivación Con sistema derivación Con sistema derivación Con sistema derivación ventrículo peritoneal ventrículo peritoneal ventrículo peritoneal ventrículo peritoneal

25. Meningitis tuberculosa • Con drenaje Con drenaje Con drenaje Con drenaje ventricular ventricular ventricular ventricular externo externo externo externo

26. Meningitis tuberculosa • Encefalitis Encefalitis Encefalitis Encefalitis

27. Meningitis tuberculosa • Vasculitis Vasculitis Vasculitis Vasculitis

28. Meningitis tuberculosa • Granulomas: Granulomas: Granulomas: Granulomas: • Curso sub agudo o crónico Curso sub agudo o crónico • Lesión única o múltiple Lesión única o múltiple • De pequeño tamaño, con De pequeño tamaño, con realce “en anillo” inespecífico realce “en anillo” inespecífico • En cerebro, cerebelo y espacio En cerebro, cerebelo y espacio subaracnoideo subaracnoideo

29. Meningitis tuberculosa

30. Meningitis tuberculosa • • Tuberculomas: Tuberculomas: Tuberculomas: Tuberculomas: Cefalea, Hipertensión Cefalea, Hipertensión intracraneal, crisis convulsivas intracraneal, crisis convulsivas PPD + en 85% PPD + en 85% Rx + TBC pulmonar 30 a 80% Rx + TBC pulmonar 30 a 80% En niños infratentoriales En niños infratentoriales • • • • En adultos supratentoriales En adultos supratentoriales • TAC Y RMN; lesión cortico TAC Y RMN; lesión cortico medular y periventricular medular y periventricular

31. Meningitis tuberculosa Criterio quirúrgico del Criterio quirúrgico del Criterio quirúrgico del Criterio quirúrgico del Tuberculoma; Tuberculoma; Tuberculoma; Tuberculoma; • PIC elevada por edema PIC elevada por edema circundante circundante • Deterioro neurológico Deterioro neurológico • No respuesta al tto médico No respuesta al tto médico • Diámetro superior a 2cm Diámetro superior a 2cm • Diagnóstico dudoso Diagnóstico dudoso

32. Meningitis tuberculosa • • Absceso tuberculoso Absceso tuberculoso Absceso tuberculoso Absceso tuberculoso Fiebre, cefalea y signos Fiebre, cefalea y signos neurológicos focales neurológicos focales < Frecuente < Frecuente Más grande Más grande • • • • Multiloculados Multiloculados Mayor efecto de masa y Mayor efecto de masa y edema edema > Supratentoriales > Supratentoriales • • Patrones inespecificos en Patrones inespecificos en imagenes imagenes

33. Meningitis tuberculosa • Absceso Absceso Absceso Absceso • • • • • Diagnóstico diferencial; Diagnóstico diferencial; Toxoplásmicos Toxoplásmicos Micóticos Micóticos Piógenos Piógenos Linfoma e HIV Linfoma e HIV • Tto médico Tto médico • Tto Q Tto Q

34. Indicaciones, inicio de tratamiento Indicaciones, inicio de tratamiento • Cuadro clínico y L.C.R compatible Cuadro clínico y L.C.R compatible • Demostración bacteriológica del BK en el L.C.R Demostración bacteriológica del BK en el L.C.R • Prueba de tuberculina positiva en niños Prueba de tuberculina positiva en niños • Evidencia de focos activos extra meníngeos de TBC Evidencia de focos activos extra meníngeos de TBC • Exposición reciente a TB (Epidemiología) Exposición reciente a TB (Epidemiología)

35. Tratamiento Tratamiento • Esquema de dos fases 6 a 12 meses Esquema de dos fases 6 a 12 meses • Corticoides Corticoides • Nutrición Nutrición • Fisioterapia Fisioterapia • Psicológico Psicológico

36. Corticoides Corticoides • Reduce exudado inflamatorio en espacio sub aracnoideo y riesgo Reduce exudado inflamatorio en espacio sub aracnoideo y riesgo de hidrocefalia o bloqueo espinal de hidrocefalia o bloqueo espinal • Reduce PIC elevada por edema cerebral Reduce PIC elevada por edema cerebral • D Disminuye arteritis en base y riesgo de infartos isminuye arteritis en base y riesgo de infartos • • Disminuye formación de Granulomas Disminuye formación de Granulomas Uso con deterioro conciencia y focalización Uso con deterioro conciencia y focalización

37. Corticoides Corticoides Fase aguda Fase aguda • Dexametasona:10 mg EV (1ª dosis), luego 4-6 mg EV c/ 4 horas x 3 Dexametasona:10 mg EV (1ª dosis), luego 4-6 mg EV c/ 4 horas x 3 semanas y disminuir x otras 3 semanas. semanas y disminuir x otras 3 semanas. • Manitol 0.5 a 1.0 gr / Kg por vez, c/4horas Manitol 0.5 a 1.0 gr / Kg por vez, c/4horas

38. Complicaciones Complicaciones • El exudado inflamatorio afecta la adventicia El exudado inflamatorio afecta la adventicia • Arteritis con trombosis y oclusión Arteritis con trombosis y oclusión • Sistema perforante en la base del cerebro Sistema perforante en la base del cerebro • > Sistema carotideo > Sistema carotideo • Infartos en 25 a 40% Infartos en 25 a 40% • Hiponatremia Hiponatremia

39. Complicaciones Complicaciones • Aracnoiditis Aracnoiditis • Hidrocefalia Hidrocefalia • Convulsiones recurrentes Convulsiones recurrentes • Transtornos psiquiátricos Transtornos psiquiátricos • Sordera Sordera

40. Pronóstico Pronóstico • • • • • • • • • • Fallece el 25 % Fallece el 25 % Cuando inicia el tratamiento Cuando inicia el tratamiento En etapa III al ingreso En etapa III al ingreso < de 3 años < de 3 años > de 65 años > de 65 años Tuberculosis miliar Tuberculosis miliar Falta de sospecha de MEC TBC Falta de sospecha de MEC TBC LCR no característico LCR no característico Ausencia de signos meníngeos Ausencia de signos meníngeos Falta sospecha epidemiológica Falta sospecha epidemiológica