1 / 65

Pediatric septic shock and multiple organ failure

Choque séptico e falência de múltiplos órgãos em pediatria. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Carcillo J A . Crit Care Clin 2003;19: 413-440. Marco Antônio Rios Lima, Interno-ESCS João Paulo Antunes, Interno-ESCS Coordenação: Elisa de Carvalho. Introdução.

Albert_Lan
Download Presentation

Pediatric septic shock and multiple organ failure

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Choque séptico e falência de múltiplos órgãos em pediatria Pediatric septic shock and multiple organ failure Carcillo J A Crit Care Clin 2003;19: 413-440 Marco Antônio Rios Lima, Interno-ESCS João Paulo Antunes, Interno-ESCS Coordenação: Elisa de Carvalho

  2. Introdução • CARCILLO,1997: Desde então o conhecimento da epidemiologia e patogênese da sepse em pediatria, choque séptico e falência de múltiplos órgãos cresceu bastante.

  3. Definições • Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): Resposta do organismo a um insulto variado com pelo menos 2 dos critérios abaixo: 1. Febre, temperatura corporal > 38ºC ou Hipotermia, temperatura corporal < 36ºC 2. Taquicardia – freqüência cardíaca > 90 bpm 3. Taquipnéia – freqüência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg 4. Leucocitose ou leucopenia – Leucócitos > 12.000 cels/mm3 ou < 4.000 cels/mm3, ou presença de > 10% de formas jovens (bastões)

  4. Definições: • Sepse: • International Sepsis Definitions Conference (2001) — SIRS + infecção (+ sinais de disfunção orgânica?)

  5. Definições: • Critérios para sepse (literatura): hipertermia ou hipotermia, taquicardia (pode estar ausente na hipotermia) evidência de infecção e pelo menos um dos seguintes sinais de disfunção orgânica recente: estado mental alterado hipoxemia pulsos finos lactato

  6. Definições: • Sepse grave (consenso):sepse + falência orgânica (definida por vários escores)

  7. Definições: • Choque séptico: infecção + hipotermia ou hipertermia + taquicardia (pode estar ausente na hipotermia) + estado mental alterado + 1 dos seguintes sinais: — pulsos periféricos em relação aos centrais — enchimento capilar > 2s (choque frio) ou enchimento capilar instantâneo (choque quente) — extremidades frias ou mosqueadas (choque frio) — débito urinário (1cm³/Kg) — hipotensão (choque séptico tardio)

  8. Definições: • Choque de acordo com a resposta à terapia: (American College of Critical Care Medicine) – refratário à reposição líquidos/dopamina – resistente às catecolaminas – choque refratário

  9. Definições: • Falência de múltiplos órgãos (FMO): – Definida como a falência de mais de um órgão. – Quanto > n° órgãos afetados risco de morte.

  10. Definições: • Falência de múltiplos órgãos: – Geralmente observada em casos de ressuscitação tardia ou terapias ineficazes de controle do foco (inadequada remoção do sítio de infecção ou regime antibiótico não efetivo) – Também observada em pacientes com imunodeficiência primária ou adquirida subjacente.

  11. Mudança de prognóstico e epidemiologia • Prognóstico: • 1963 (antes do advento das UTIS pediátricas e neonatais) – University of Minnesota: estudo com 900 crianças. 97% de mortalidade em infantes com sepse por gram – e choque séptico. • 1985– Children’s National Medical Center: 57% de mortalidade em crianças com choque séptico

  12. Prognóstico • Stoll e cols estudaram as estatísticas vitais norte-americanas e encontraram melhora de prognóstico da sepse neonatal e infantil. • Angus e Watson (EUA) reportaram melhora de taxa de mortalidade em crianças com sepse grave de 10% em 1995 para 9% em 1999.

  13. Prognóstico • Crianças previamente hígidas tiveram melhor prognóstico do que crianças com doenças crônicas. • 3 centros reportaram desfechos de crianças com choque séptico que foram submetidas à estratégias de tratamento similares à recomendada no ACCM 2002.

  14. Prognóstico • St. Mary’s Hospital (UK, 2000) – 5% de mortalidade em crianças com choque séptico meningocócico. • New York Hospital 10% mortalidade global Não houve morte em crianças previamente hígidas (Todas as mortes por FMO) 15% de mortalidade em crianças com doenças crônicas.

  15. Prognóstico • Children’s Hospital of Pittsburgh 6% mortalidade global (Guidelines da ACCM) 2% em crianças previamente hígidas 12% em crianças portadoras de doenças crônicas

  16. Epidemiologia • Apesar da melhora no prognóstico da sepse neonatal e pediátrica nos EUA tem aumentado o número de casos dessas afecções. — Mais crianças morrem com associação de sepse grave do que morrem por câncer.

  17. Epidemiologia — Metade das crianças com sepse grave são recém-nascidos e a maioria delas apresentaram baixo peso ao nascer. — Metade das crinças com sepse grave tem uma doença crônica de base. — Doenças neurológicas e cardiovasculares crônicas, câncer e imunodeficiência são mais comuns em crianças com sepse grave.

  18. Epidemiologia • Avanços médicos têm afetado tanto a etiologia como a epidemiologia da sepse grave. • Jacobs e cols (1991) principais causas de choque séptico em crianças: 1°) Haemophilus influenzae 2°) Neisseria meningitidis 3°) Streptococcus pneumoniae

  19. Etiologia • Estimativas de 1995 e 1999 (EUA) sugerem mudanças: — H.influenzae está perto de ser erradicado. — N. meningitidis é prevalente em poucas regiões dos EUA. — A incidência deS. pneumoniaeestá caindo. (uso recente da vacina anti-pneumocócica)

  20. Etiologia • As causas mais prevalentes de sepse grave e choque séptico nos EUA agora parecem ser as infecções estafilocócicas e fúngicas. (Watson et al 2001)

  21. Fatores predisponentes e estratégias preventivas • Fatores genéticos e ambientais associados com função imune comprometida predispõe as crianças ao desenvolvimento de sepse e choque séptico.

  22. Fatores predisponentes e estratégias preventivas – idade (prematuridade, neonatos e menores de 1 ano) – câncer e tratamento com quimioterápicos. – transplante e tratamento com agentes imunossupressores – imunodeficiências 1ª (hipocomplementemia, hipogamaglobulinemia, doenças granulomatosas crônicas, etc) – imunodeficiências adquiridas (neutropenia, linfopenia, desativação de monócitos) – subnutrição – uso prolongado de catéteres.

  23. Prevenção • Estratégia de maior impacto esperado: • Programas de saúde pública que visem reduzir a prematuridade. • Outras: – Uso de profilaxia contra Streptococcus do grupo B em gestantes de risco tem reduzido a incidência de choque séptico em prematuros e RNs à termo.

  24. Prevenção – Programas de imunização para difteria, coqueluche, tétano, sarampo, caxumba, rubéola, Hib, pneumococo e N. meningitidis Reduzem efetivamente a incidência de sepse em crianças e recém-nascidos

  25. Prevenção • Iniciativa de investigação de imunodeficiência primária: • Crianças com pneumonias, sinusites ou infecções de pele frequentes, podem ser beneficiadas da dosagem de imunoglobulinas, níveis de complemento, teste do nitroblue tolueno (função do neutrófilo) e título de Ac após imunização. • Identificação precoce dessas crianças pode levar ao uso de terapias que reduzem a incidência de sepse.

  26. Prevenção • Prevenção da sepse em pacientes em UTIS: – Diagnóstico precoce da otite média – Uso de clorexidina para higiene dental – Lavagem rigorosa das mãos e uso de luvas e avental. – Diminuição do tempo de uso de cateteres urinários e intra-vasculares; uso de cateteres revestidos com antibióticos – Grupos selecionados: profilaxia ou ATB empírica.

  27. Patogênese molecular 1)Inflamação controlada com a erradicação da infecção. 2)Inflamação não controlada e infecção persistente leva ao choque séptico e falência de múltiplos órgãos.

  28. Patogênese molecular • Inflamação controlada/infecção resolvida: – Sistema imune inato: PMNs, monócitos e macrófagos. • Fases da resposta imune: 1)Ativação molecular (endotoxinas, derivados glicoprotéicos, superantígenos, toxinas) – por meio de Toll receptors, CD14 e outras moléculas co-estimuladoras.

  29. Patogênese molecular 2)Internalização e morte dos microorganismos. 3)Monócitos/macrófagosprocessamento e apresentação de antígeno para linfócitos T circulantes coordenando a resposta imune adaptativa. 4) 2ª onda de resposta imune: ativação de linfócitos B e produção de Ac bem como geração de células T citotóxicas e NK (principalmente em infecções fúngicas e virais

  30. Patogênese molecular –Opsonização: facilita o reconhecimento, destruição e clarance de microorganismos pelos macrófagos residentes do SRE. – Células inflamatórias ativadas: iniciam uma série de cascatas bioquímicas que resultam em liberação de fosfolipase A-2, PAF, COX, complemento e citocinas Modulam uma resposta inflamatória controlada e eficiente.

  31. Patogênese molecular • TNF-α e IL-1ß interação sinérgica promove cascatas de feedback + que resultam em febre e vasodilatação. – citocinas pró-inflamatórias(IL-8, IF γ) – promovem morte mediada por imunidade celular. – citocinas anti-inflamatórias (receptor de TNF solúvel, proteína antagonista de receptor de IL-1, IL-4, IL-10) que interrompem a resposta imune quando a infecção foi erradicada.

  32. Patogênese molecular – Estimulam a produção do NOvasodilatação NO + superóxido = peroxinitritos (participam da morte intracelular de microorganismos. – expressão de moléculas de adesão derivados do endotélio (selectina E) – facilita o rolamento dos leucócitos – ICAMS e VCAMS facilitam a adesão e diapedese leucocitária.

  33. Patogênese molecular • Consequências: • Orientação das células inflamatórias ativadas para o sítio da infecção. • Mudança do endotélio para um estado protrombótico/anti-fibrinolítico (trombomodulina fator tissular prótrombótico e PAI-1) • Tromboisola a infecção e permite o remodelamento vascular até a erradicação da infecção e restauração do meio antitrombótico.

  34. Patogênese molecular

  35. Patogênese molecular • Inflamação não controlada/infecção persistente choque séptico e FMO Resposta imune celular inefetiva Inflamação descontrolada Injúria orgânica sistêmica

  36. Patogênese molecular

  37. Patogênese molecular • Cascata de eventos: — TNF-α e NO - céls. cardíacas disfunção cardíaca e colapso cardiovascular. — Peroxinitritos dano ao DNA com ativação do PARS depleção de ATP e NAD+ Falência energética — Trombose e antifibrinólise tornam-se sistêmicas. Consumo de fatores de coagulação sangramento

  38. Patogênese molecular • Cascata de eventos: — Resposta inflamatória torna-se deletéria IL-10 induzresposta TH2reduzindo a habilidade das células imunes de erradicar a infecção — Células imunes hiperativadas liberamligante Fas (Fas circulante previne a apoptose celular imunomediada e assegura o curso da inflamação)

  39. Patogênese molecular • Estágio final: Inflamação inefetiva e não resolvida leva à falência orgânica sistêmica

  40. Correlação clínico-patológica • Estudo (CARCILLO et al) seguimento do curso clínico e patológico de mais de 150 crianças com sepse no Children’s Hospital of Pittsburgh • Hipótese alternativa inflamação descontrolada é a base do choque séptico e da falência de múltiplos órgãos sepse-induzida em crianças.

  41. Correlação clínico-patológica IL-6, NO, IL-10, ICAM e VCAM ligante Fas-Fas (sepse viral e doença linfoproliferativa) atividade de TF (pacientes com CIVD) procalcitonina (em sepse bacteriana – níveis de defesa não aumentaram. • Resultados: Crianças com falência de 3 ou mais órgãos por 3 ou mais dias

  42. Correlação clínico-patológica • Injúria mediada pelo NO e ONOOˉ : – Crianças com NO redução do metabolismo das drogas. – Peroxinitritos inibem a atividade do citocromo P-450 e o consumo de O². • Crianças que resolveram a falência orgânica diminuíram esses mediadores de inflamação e mantiveram melhor metabolismo das drogas.

  43. Correlação clínico-patológica • Análise sistemática de autópsias em crianças: 80%de trombose e sangramento 30% de patologia adrenal (trombose, sangramento e hiperplasia) Mortes por sepse/FMO nos últimos 10 anos (Children’s Hospital of Pittsburgh) 80% de infecção persistente ou não reconhecida

  44. Correlação clínico-patológica • Observações sugerem que o aumento da trombose/sangramentos, inflamação e infecção não resolvida ocorreram tanto in vivo quanto à autópsia.

  45. Correlação clínico-patológica • Estudo prospectivo adicional 150 pacientes – análises bioquímicas in vivo e histologia de autópsias. caracterização de diversas formas de F.M.O.

  46. Correlação clínico-patológica • 20% dos pacientes FMO associado à trombocitopenia ( plaq <100.000 ou queda de 50% do nível basal) foi atribuível à púrpura fulminante e CIVD com da atividade de TF in vivo e trombos de fibrina na autópsia. • 80% dos pacientes fisiopatologia consistente com púrpura trombocitopênica trombótica ( multímeros ultra longos de VWF, ausência de protease de clivagem do VWF, atividade de PAI in vivo e trombos de plaqueta/fibrina na autópsia)

  47. Correlação clínico-patológica • Falência hepática em sequência ou associada à FMO (choque/SARA seguidos sequencialmente por falência hepática e renal) foi associada com sepse viral e doença linfoproliferativa. – Descoberta de infecção persistente pelo EBV nesses pacientes com destruição do fígado mediada por linfócito/ligante Fas-fas com altos níveis circulantes desse ligante.

  48. Correlação clínico-patológica • FMO não resolvida com desativação prolongada de monócitos (expressão de HLA-DR < 30% ou resposta in vitro do TNF-α ao desafio com LPS < 200pg/ml em mais de 5 dias) foi associada com infecção secundária bacteriana, fúngica ou por herpes vírus. ( IL-10 e IL-6 associado) – À autópsia verificado infecção e síndrome da depleção linfóide. – Todas as crianças tinham infecção por bactérias, fungos ou herpes vírus no momento da morte. (fatores de risco:linfopenia < 1000 ou hiperprolactinemia por mais de 7 dias)

More Related