Pr Ag Lamia Besbes-Ouanes Réanimation Polyvalente CHU Monastir

1. URGENCES HYPERTENSIVES Pr Ag Lamia Besbes-Ouanes Réanimation Polyvalente CHU Monastir

2. (Afssaps) 1- Quelles sont les définitions ? 2- Quels éléments sont utiles : - pour le diagnostic ? - pour la décision thérapeutique ? 3- Pour chaque situation : Quelle prise en charge?

3. Définitions

4. De nombreux termes Urgence hypertensive Poussée hypertensive Poussée tensionnelle aiguë Crise aiguë hypertensive Élévation tensionnelle aiguë Accés hypertensif. équivalents ???

5. Poussée Hypertensive PAS ≥180et/ou PAD ≥110 mmHg + souffrance viscérale Urgence Hypertensive

6. HTA PAS ≥180 et /ou PAD ≥ 110 mmhg Absence de souffrance viscérale + Signes fonctionnels(céphalées, épistaxis,vertiges, boudonnements d’oreille…) • souffrance viscérale • Neurologique • Cardio-vasculaire • Rénale • oculaire Poussée hypertensive Urgence hypertensive Conduite thérapeutique différente

7. Hypertension Guidelines Classification PA ESH 2003 Optimale Normale Normale haute HTA Grade 1 (mild) HTA Grade 2 (moderate) HTA Grade 3 (severe) HTA systolique isolée JNC VII Normal Prehypertension HTA stade 1 HTA stade 2 Systolique <120 120-129 130-139 140-159 160-179 >180 >140 <120 120-139 140-159 >160 Diastolique <80 80-84 85-89 90-99 100-109 >110 <90 <80 80-89 90-99 >100 et ou ou ou 2003 European Society of Hypertension (ESH)-ESC guidelines 2003 American Joint National Committee’s seventh guidelines (JNC-7)

8. Diagnostic

9. Confirmation de l’élévation tensionnelle Matériel adéquat: • Référence : cathéter artériel • Sphygmomètre à mercure (2 % d’erreur) • Taille du brassard 40% circonférence biceps • Le stéthoscope est placé sur l’artère humérale • Patient semi assis ou couché (> 5 min)

10. S’assurer de la réalité de l’HTA • Circonstances où l’HTA est transitoire • Stress ( Calme) • Effet « blouse blanche » (Isolement) • Douleur ( Antalgiques) • Insuffisance respiratoire (Traitement spécifique de chaque pathologie) • Hypoglycémie • Intoxication (alcools…) • fièvre • La répétition de la mesure de la pression artérielle est indispensable

11. DIFFERENTES PRESENTATIONS CLINIQUES Poussée hypertensive: •  PA sans retentissement viscéral • Manifestations bénignes: céphalées, épistaxis, acouphènes, bourdonnement d’oreille • Facteur déclenchant: anxiété, douleur, globe vésical, hypercapnie, tachycardie… • Circonstance de découverte d’une HTA

12. Urgence Hypertensive HTA + Complications Viscérales • Neurologiques: AVC, encéphalopathie hypertensive • Cardiaques: Ice cardiaque congestive, cardiopathies ischémiques ou IDM, dissection de l’aorte • Rénales: Néphroangiosclérose maligne, Ice rénale • FO: rétinopathie hypertensive

13. Accident Vasculaire cérébral • C’est une urgence à part • Souvent cause d’une élévation de la TA et non une conséquence (épiphénomène) • Dg+: Déficit moteur d’installation brutale • Scanner ou IRM: nature ischémique (25%) ou hémorragique (5%)(Hypertension 1996)

14. Encéphalopathie hypertensive • Mortalité +++ • Céphalées, nausées, vomissements (signes HTIC) • Altération état de conscience , Convulsions • FO: rétinopathie stade III (hémorragie, exsudats) ou IV (idem plus œdème papillaire) (peut être normal) • Scanner cérébral: oedème cérébral diffus

15. Œdème aigu du poumon • Devant une IRA associant une orthopnée, râles crépitants diffus + élévation de la TA • Mécanismes: une dysfonction diastolique une dysfonction systolique aiguë • Confirmer par la radio thorax

16. Syndrome Coronarien aigu • HTA + DL thoracique type angineuse • ECG: trouble de repolarisation • CPK, Troponine

17. Dissection de l’Aorte • Véritable urgence médico-chirurgicale (2% de mortalité/h pendant les 24 premières heures). • TA  + Dl thoracique irradiant au dos • Asymétrie de pouls, ou de la TA • Confirmation : ETO, angio-scanner, angio-IRM

18. Insuffisance Rénale AigueNéphroangiosclérose • Ischémie rénale avec destruction des artérioles glomérulaires afférentes ou effraction des parois capillaires. • Oligo-anurie. • hématurie, protéinurie. • Confirmation biologique

19. Autres situations: retentissement oculaire • HTA: TAD > 130-140mmHg • FO++: stade III (hémorragie, exsudats) ou IV (idem plus œdème papillaire)

20. Cas particulier: L’éclampsie • HTA au cours de la grossesse, survenant au 3ème trimestre • des convulsions et à une protéinurie. • Elle reste la 2ème cause de mort maternelle dans les pays développés.

21. CONDUITE THERAPEUTIQUE

22. Poussée Hypertensive • Pas d’urgence de traitement • Repos et contrôle des facteurs déclenchants • Adresser à un spécialiste pour Optimisation du traitement • Baisse rapide TA: voie IV ou IM ou per os • Morbi-mortalité ↑(complications neurologiques graves)

23. Autorégulation débit sanguin cérébral 100 Sujet normal Débit cérébral(ml 100g-1 min-1) 50 Sujet Hypertendu 0 60 120 180 Pression Artérielle Moyenne(mmHg)

24. Urgence Hypertensive Hospitalisation en USI Objectifs: • Il ne faut pas chercher à normaliser la TA • L’objectif recommandé: une réduction de 25% de la PAM en quelques mn à 2h puis graduellement vers 160/100mmHg en 2 à 6 h • Un tel objectif ne peut être atteint que par la voie IV à la seringue électrique par un médicament titrable • Une baisse précipitée de la PA peut induire ou aggraver une ischémie rénale, cérébrale ou myocardique.

25. Nifédipine sublinguale Ne pas utiliser la NIFEDIPINE en capsule de 10 mg par voie orale et sublinguale comme hypotenseur d’action rapide. Grossman E. JAMA 1996; 276 : 1328 - 1333

26. Moyens thérapeutiques

27. Moyens thérapeutiques

28. Moyens thérapeutiques

29. Caractéristiques des patients Soudani et al Réan Urg 1997

30. Efficacité et tolérance des antihypertenseurs *P<0,05 vs Labétalol ; ** p<0,05 vs Urapidil Soudani et al Réa urgence 1997

31. IDC SPECIFIQUES

32. Accident Vasculaire cérébral • Ne pas faire baisser la TA lors de la prise en charge initiale(grade A) • AVC ischémique:souvent baisse spontanée 2h après, on tolère une TAS<220 ou TAM <130 mmHg, nicardipine (Loxen®) • AVC hémorragique:un objectif de TA < 180/105 mmHg pour éviter le vasospasme secondaire (Nimodipine: nimotop®) (grade B)

33. Autorégulation débit sanguin cérébral 100 AVC Sujet normal Débit cérébral(ml 100g-1 min-1) 50 Sujet Hypertendu 0 60 120 180 Pression Artérielle Moyenne(mmHg)

34. Encéphalopathie hypertensive • Urgence absolue • baisse graduelle de la TA • Nicardipine, urapidil, Nitroprussiate de Na+

35. Œdème aigu du poumon • Le traitement est entrepris sans délais • Dérivés nitrés • Diurétiques de l’anse Syndrome Coronarien aigu • Dérivés nitrés • B bloquants • Autres: aspirine, héparine,..

36. Dissection de l’Aorte • Une baisse rapide et durable de la PAS <120 mmHg. • Moyens: • Antalgique: Morphiniques • βbloquants (Labetolol)+ Nicardipine • Traitement chirurgical urgent si l’aorte ascendante est atteinte

37. Insuffisance Rénale Aigue Néphroangiosclérose • Diurétiques de l’anse • Nicardipine • Urapidil.

38. Eclampsie • Le traitement étiologique consiste à mettre fin à la grossesse. • Labétalol, Nicardipine, Urapidil • L’effet antihypertenseur est potentialisé par le sulfate de magnésium

39. Blood pressure Heart rate

40. El atrous et al ICMed 2002

41. URGENCE HYPERTENSIVE HTA sévére PAS ≥180 et /ou PAD ≥ 110 mmhg HTA réelle après Repos 5 min et Vérification tensiomètre NON HTA Labile OUI Défaillance viscérale :Neurologique, cardiaque ou rénale OUI NON Poussée Hypertensive  Repos, contrôler facteur déclenchant Adresser au médecin traitant OUI NON Fond D’œil : Rétinopathie stade III ou IV

42. URGENCE HYPERTENSIVE Encéphalopathie hypertensive HTA maligne OAP Infarctus du myocarde Éclampsie Dissection aortique AVC Contrôle de la PA dans l'heure suivant l'admission (abaisser la PAM d'au plus 25%) ETO en urgence Obtenir en quelques minutes PAS < 100-110 mmHg Scanner cérébral en urgence

43. CONCLUSION • Distinguer entre poussée hypertensive et urgence hypertensive. • L’importance du FO au cours d’une poussée HTA aux urgences. • Dans l’urgence hypertensive, en dehors de la dissection aortique, l’objectif du TTT est une baisse de la PA (au plus 25%) jusqu’à un niveau de sécurité.

44. MERCI !