Stili di vita: Alimentazione, vitamine, bevande alcoliche, fumo, stupefacenti.

1. Stili di vita: Alimentazione, vitamine, bevande alcoliche, fumo, stupefacenti. Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

2. Alimentazione e vitamine

3. Alimentazione Qualità e tipologia Raccomandazione Incoraggiare la “dieta mediterranea”: ricca di amidi, frutta (arance, kiwi, fragole), legumi (ceci, lenticchie, fave, fagioli) e verdura (asparagi, carciofi, indivia, broccoli, spinaci, bieta) povera di zuccheri, grassi e sale (quel poco iodato), max 3 caffè/die. Informare sui rischi associati a formaggi erborinati e patè (listeriosi), carne non ben cotta o insaccati crudi (listeriosi e toxoplasmosi), uso eccessivo di tonno o pesce spada (metilmercurio), fegato (vitamina A). Perché Promuove la salute generale. Rappresenta la base per migliorare l’efficacia della supplementazione vitaminica. Riduce il rischio di listeriosi, toxoplasmosi, ipotiroidismo, eccesso di metilmercurio e vitamina A.

4. Vitamine – acido folico • Raccomandazione • Prescrivere a tutte le donne che non escludono la possibilità di una gravidanza un supplemento vitaminico a base di acido folico (0,4 mg al giorno), multivitaminico senza vitamina A preformata, da assumere fino alla fine del 1° trimestre di gravidanza. • Alle donne che hanno un rischio di difetto del tubo neurale più elevato (precedenti gravidanze o precedenti familiari) va prescritto un supplemento vitaminico con 4-5 mg/die di acido folico. • Considerare l’opportunità di prescrivere il dosaggio di 4-5 mg/die anche alle donne che non assicurano l’assunzione di 0,4 mg/die di acido folico o con rischio più elevato di malformazioni, soprattutto per quelle che sembrano essere più sensibili all’azione dell’acido folico. • Sottolineare che la supplementazione con acido folico non sostituisce un’alimentazione corretta e che l’alimentazione corretta non sostituisce la supplementazione. Vanno realizzate ambedue le strategie.

5. Messaggio chiave Periodo periconcezionale Coppia aperta alla procreazione – 12° settimana di gestazione Previene malformazioni 2° - 3° trimestre gravidanza Previene anemia della gravidanza Adulto Previene anemia megaloblastica 0,8 1,0 0 0,2 0,4 0,6 Quantità raccomandata giornaliera, in mg.

6. Prove di efficacia robuste Difetti Tubo Neurale Aggiornamento 06/02/2010 RCT sulla ricorrenza (Gran Bretagna) RCT e coorte sull’occorrenza (Ungheria) Studio di intervento su comunità (Cina del Nord e del Sud) Studi pre – post fortificazione alimentare su popolazioni (numerosi) Studi caso-controllo (numerosi)

7. Ipotesi di efficacia in Italia Difetti del tubo neurale: anencefalia, encefalocele e spina bifida 570/anno Se tutte le donne assumono una quota di acido folico in più - 40% 228/anno 1 per 1.000 342/anno 0,6 per 1.000 Migliore stima possibile Frequenza DTN = dati registri malformazioni + sottoaccertamento Decremento possibile = dati letteratura considerando la frequenza di base

8. Ma … in Italia è necessario aumentare l’apporto di folati ? Livelli desiderabili Donne 29.2 > 15.0 11.9 Folatemia plasmatica (nmol/L) SI > 906 628 438 Folatemia globuli rossi (nmol/L) 11.6 < 10.0 6.8 Omocisteinemia (micromol/L)

9. Ulteriori possibili benefici Possibile riduzione del rischio di: Altre specifiche malformazioni: cardiopatie, labio/palatoschisi, difetti degli arti, difetti apparato renale, onfalocele, idrocefalo Malformazioni in generale, compresa sindrome Down (alte dosi) Tumori infantili (Wilms e neuroblastoma) Complicanze della gravidanza: distacco di placenta, insufficienza placentare 1.680 casi in meno 3% 2,7%

10. Bevande alcoliche

11. Raccomandazione Valutare l’abitudine ad assumere bevande alcoliche: se la donna ne fa un uso moderato: informare sull’opportunità dell’astensione pressochè completa in vista della gravidanza e in gravidanza, e sui rischi dello stato di ebbrezza (binge drinking); se la donna è una forte bevitrice: informare sui rischi legati all’abuso di bevande alcoliche per la salute riproduttiva e per lo sviluppo embrio-fetale ed aiutarla a smettere e a rimandare la gravidanza. Bevande alcoliche

12. Bevande alcoliche • Perché • Il consumo eccessivo di bevande alcoliche può causare la ben nota “sindrome feto-alcolica”, completa o parziale. • Il consumo moderato, oppure eccessivo occasionale, può causare alterazioni cognitive e comportamentali nel bambino, accompagnate o no da dismorfismi minori o malformazioni (nel loro insieme noti come “effetti da alcol in gravidanza”) • E’ opportuno consigliare a tutte le donne che pensano di avere una gravidanza a breve scadenza di abituarsi a evitare l’uso di bevande alcoliche anche moderato.

13. Bevande alcolicheVino, birra e liquori Birra 330 ml, 4° % = 13,2 ml alcol = 1,04 drink 1 drink in Italia equivale a 12,7 ml di alcol puro 125 ml a 14° % = 17,5 ml alcol = 1,38 drink Vino Vino Liquore 30 ml, 43° % = 12,9 ml alcol = 1,01 drink

14. Quantità di alcol valutate nei vari studi 1-2 drink 5 drink > 4-6 drink • Consumo giornaliero moderato • Consumo occasionale eccessivo • Consumo giornaliero eccessivo

15. Quali avvertenze in altri paesi

16. Come ridurre il rischio riproduttivo ] In molti paesi le confezioni che contengono alcol devono avere una etichetta di avvertimento La norma vale anche in Italia, sottoforma di immagine, ma … per l’esportazione

17. Come informare la coppia Pensi sia corretto dare un po’ di vino ad un neonato o ad un bambino piccolo ? Sai bene che l’alcol si diffonde rapidamente nel sangue e raggiunge tutti gli organi (test agli automobilisti), quando bevi un bicchiere di vino pensa che anche l’embrione lo beve. L’alcol interferisce negativamente sulla tua fertilità e sulla salute del tuo bambino (es.: capacità di apprendimento e comportamento). Se desideri una gravidanza elimina il consumo di bevande alcoliche, quelle analcoliche sono altrettanto gustose e possono essere usate in tutte le riunioni conviviali. Nei paesi più sviluppati sono in atto campagne di avvertimento denominate “No alcol in gravidanza”

18. Fumo

19. Fumo di sigaretta Raccomandazione Incoraggiare le donne che fumano a smettere di fumare, soprattutto in vista di una gravidanza, attraverso una breve ma adeguata sessione di counseling oppure consigliando un intervento presso centri specialistici. Informare sui danni del fumo passivo sullo sviluppo embrio-fetale e sulla necessità di evitare in gravidanza luoghi dove altri fumano. Perché Il fumo è un fattore di rischio per lo stato di salute in generale e per molteplici esiti della riproduzione tra cui la restrizione dell’accrescimento fetale, malformazioni soprattutto schisi orali e la SIDS. Il fumo passivo ha comunque un effetto sullo sviluppo embriofetale come dimostrato da un peso più basso neonatale negli esposti a fumo passivo in gravidanza.

20. Revisione sistematica British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk

21. Revisione sistematica dei danni da fumo British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk

22. Effetto del fumo sul peso neonatalee sulla nascita prematura In media i nati da madre fumatrice hanno un peso di 200-250 gr. inferiore a quello di donne non fumatrici. Esiste una chiara relazione tra numero di sigarette fumate e riduzione del peso. Il rischio relativo di peso neonatale basso (< 2.500 gr) è in media pari a 3,0. Il fumo materno è il fattore che influenza il peso neonatale più importante. E’ più rilevante della parità, dell’esito delle precedenti gravidanze e del sesso del bambino.

23. Dimensione dei rischi associatial fumo in gravidanza

24. Revisione sistematica: fumo e labio/palatoschisi 7 studi Labio-palatoschisi non isolate 1.38 12 studi 1.35 Labio-palatoschisi isolate 14 studi Palatoschisi, totale 1.22 7 studi Palatoschisi non isolate 0.97 12 studi Palatoschisi isolate 1.31 15 studi 1.34 Labio-palatoschisi, totale 1.00 1.50 0.75 1.25

25. Raccomandazioni (1) Raccomandazioni NICE [A] (2) Raccomandazione NICE [B] • Informare sui rischi legati al fumo e sottolineare i benefici se si smette prima del concepimento (1) • Offrire a chi fuma o a chi ha smesso da poco aiuti specifici (1) • Sono risultati efficaci (1) : • consigli forniti dal medico, • sessioni di gruppo, • terapie comportamentali (basate su manuali di auto-aiuto). • Incoraggiare le donne che non riescono a smettere… almeno a ridurre (2)

26. Interventi per aiutare la donna asmettere di fumare “in gravidanza” • Revisione Cochrane del 2004 di 64 studi, 51 RCT e 6 cluster randomizzati; tutti realizzati all’inizio della gravidanza • Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto • Migliori risultati (18% smette) con una ricompensa e supporto sociale (2RCT) • Il 23% (18-28%) smette se l’intervento è basato su un supporto psico-sociale stretto e su controlli a breve scadenza • Il rischio di basso peso si riduce del 19%(6-30%) • Il rischio di parto pretermine si riduce del 16% (2-28%)

27. Che cosa dire alla coppia Programma nazionale di counseling ostetrico : Mamme Libere dal Fumo

28. Sostanze stupefacenti

29. Sostanze stupefacenti Raccomandazione Informare, anche con materiale scritto, tutte le donne sui rischi per la salute in generale e in particolare per quella riproduttiva, associati all’uso di sostanze stupefacenti Identificare le donne che fanno uso di sostanze stupefacenti e aiutarle ad entrare in programmi di supporto per smettere Perché La prevalenza d’uso di cannabis, cocaina e altri stupefacenti è elevata, soprattutto tra i giovani L’uso di sostanze stupefacenti prima del concepimento e durante la gravidanza è associato a riduzione della fertilità femminile e maschile e ad aumento di esiti avversi della riproduzione

30. Rischi associati a sostanze stupefacenti