1 / 22

Complications et devenir des malades

ASSISTANCES CIRCULATOIRES. Complications et devenir des malades. Thomas SENAGE CHU de Nantes. Complications sous assistance. Troubles de la Coagulation Infections Accidents Neurologiques « Inefficacité du Système » Décompensation Cardiaque Droite ( LVAD )

JasminFlorian
Download Presentation

Complications et devenir des malades

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ASSISTANCES CIRCULATOIRES Complications et devenir des malades Thomas SENAGE CHU de Nantes

  2. Complications sous assistance • Troubles de la Coagulation • Infections • Accidents Neurologiques • « Inefficacité du Système » • Décompensation Cardiaque Droite ( LVAD ) • Dysfonctionnement de l’assistance

  3. Troubles de la Coagulation = Thrombose / Hémorragies • Facteurs impliqués: • Facteurs liés aux patients: ( Insuffisance HépatoCellulaire / Dénutrition ) • Facteurs liés au geste opératoire: ( Décollements ++ / REDUX / Geste abdominal / Scarpa) • Rôle de la CEC / Assistance: ( Troubles de l’Hémostase, de l ’activité plaquettaire, de la fibrinolyse )

  4. Troubles de la Coagulation • Dans la littérature: • Thrombose: 0 - 30 % (1) Thrombose intra cavitaire ( Type ECMO ) : 0.04 EPA ( = Evénement Patient Année ) (3) : 0 - 10 % Thrombose Périphérique: 0 - 20 % • Mésentérique / Membres : sous-estimation • AVC • Hémorragie: 21 – 60 % (2) • Résultats variables selon les études et les systèmes utilisés: ++ pour Thoratec / HeartMate(2) ( Porosité du conduit de Sortie ) • Etude REMATCH (3) : 0.60 EPA ( = Evénement Patient Année ) • Encyclopédie Médico-Chirurgicale • KazutomoMinami, Aly El-Banaysy, Akira Sezai. Morbidity and OutcomeAfterMechanicalVentricular Support UsingThoratec, Novacor, and HeartMate for Bridging to Heart Transplantation. ArtifOrgans 2000;24(6):421-426 • W. P. Dembitsky, A. J. Tector, S. Park, A. J. Moskowitz. LVAD Performance With Long-TermCirculatory Support : LessonsFrom the REMATCH Trial. Ann ThoracSurg 2004;78:2123-30

  5. Infections • Facteurs impliqués: • Facteurs liés aux patients: ( Etat nutritionnel sub-optimal ) • Facteurs liés à la réanimation: ( Long séjour / KT – Sondes – VVP / Ventilation Mécanique ) • Facteurs liés au système d’assistance: ( Geste opératoire lourd / Drives percutanés ) • Hypothèse actuelle: . Diminution de la réponse immune à médiation cellulaire sous Assistance (1) . Translocation bactérienne sur bas débit • Itescu S, Ankersmit JH, Kocher AA. Immunobiology of LeftVentricularAssistDevices. ProgCardiovasc Dis 2000;43:67-80

  6. Infections • Sites multiples: Bactériémie / Poumon / Urines / KT / Drives / Médiastin / Endocardite • Dans la littérature: • 23 - 33 % (1) • Résultats variables selon les études et les systèmes utilisés: • « Poche » Abdominale / Drives d’Entrée et de Sortie : 0.35 EPA (4) • Sepsis : Thoratec : 26 % / Novacor : 24 % (2) • Hémocultures + : HeartMate59 % (3) • Etude REMATCH (4) : 0.51 EPA ( = Evénement Patient Année ) • Encyclopédie Médico-Chirurgicale • KazutomoMinami, Aly El-Banaysy, Akira Sezai. Morbidity and OutcomeAfterMechanicalVentricular Support UsingThoratec, Novacor, and HeartMate for Bridging to Heart Transplantation. ArtifOrgans 2000;24(6):421-426 • :McCarthy PM, Smedira NO, Vargo RL, et al. One Hundred patients with the HeartMateleftVentricularAssistDevice. Evolving concepts and technology. J ThoracCardiovascSurg 1998;115:904-12 • W. P. Dembitsky, A. J. Tector, S. Park, A. J. Moskowitz. LVAD Performance With Long-TermCirculatory Support : LessonsFrom the REMATCH Trial. Ann ThoracSurg2004;78:2123-30

  7. Accidents Neurologiques = AVC / AIT / Encéphalopathie Métabolique • Mécanisme Embolique ++ ( pour les AVC ) • Dans la littérature: • 0 - 20 % • Résultats variables selon les études et les systèmes utilisés: • Embolie Cérébrale : Thoratec: 24% / Novacor : 39 % / HeartMate : 16%(1) • Etude REMATCH (2) : 0.44 EPA ( = Evénement Patient Année ) • KazutomoMinami, Aly El-Banaysy, Akira Sezai. Morbidity and OutcomeAfterMechanicalVentricular Support UsingThoratec, Novacor, and HeartMate for Bridging to Heart Transplantation. ArtifOrgans 2000;24(6):421-426 • W. P. Dembitsky, A. J. Tector, S. Park, A. J. Moskowitz. LVAD Performance With Long-TermCirculatory Support : LessonsFrom the REMATCH Trial. Ann ThoracSurg 2004;78:2123-30

  8. Inefficacité du Système • Définition: Incapacité du Système à maintenir une débit circulatoire adéquat( Système mis hors de cause ) • En pratique : 2 critères sur 3 minimum parmi: • Baisse aigue des fonctions cognitives • Hémodynamique instable ( ∏ > 120 / TAs < 80 mmHg ) • Aggravation aigue de la fonction rénale ( Diurèse < 30 cc/h ) • Aboutit au décès par défaillance Multi-Viscérale • Dans la littérature: • Pas toujours bien défini Données très variables d’une étude à l’autre • Etude REMATCH (1) : « System Failure » : 0.10 EPA ( = Evénement Patient Année ) • W. P. Dembitsky, A. J. Tector, S. Park, A. J. Moskowitz. LVAD Performance With Long-TermCirculatory Support : LessonsFrom the REMATCH Trial. Ann ThoracSurg 2004;78:2123-30

  9. Complications sous assistance Etude REMATCH +++: (1) • Dysfonctionnement de l’assistance: 0.77 EPA ( = Evénement Patient Année ) • Composants Externes impliqués : 52 % ( Contrôleur / Batterie / Connecteur / Logiciel / … ) • Composants internes impliqués : 48 % ( Pompe ++ / Canal d’Entrée ++ / Canal de Sortie ) • W. P. Dembitsky, A. J. Tector, S. Park, A. J. Moskowitz. LVAD Performance With Long-TermCirculatory Support : LessonsFrom the REMATCH Trial. Ann ThoracSurg 2004;78:2123-30

  10. Mesures prises • Protocole d’anticoagulation ( diffère selon l’Assistance ) • Lutte contre l’infection • Antibioprophylaxie • Améliorations techniques • Améliorations des systèmes (Jarvik 2000) • Modifications du Modus Operandi

  11. Décès • Etiologies: • Inefficacité de l’assistance ++ +: 11 - 29 % (1) • Sepsis +++ : 10 - 14 % (1) • Accident Neurologique Massif : 8 - 21 % (1) • Embolie Pulmonaire • Saignement Péri-Opératoire • Autres causes • Dans la littérature: • Bad Oeynhausen: Thoratec 35 % / Novacor 41 % / Heartmate 38 % (1) • California: Thoratec 31% (2) • KazutomoMinami, Aly El-Banaysy, Akira Sezai. Morbidity and OutcomeAfterMechanicalVentricularSupport UsingThoratec, Novacor, and HeartMate for Bridging to Heart Transplantation. ArtifOrgans 2000;24(6):421-426 • Farrar D J, Holman W R, McBride L R, et al. Long-TermFollow-ip of ThoratecVentricularAssistDeviceBridge- To-RecoveryPatients SuccessfullyRemovedFrom Support AfterRecovery of VentricularFunction. J Heart Lung Transplant 2002;21:516-521 • W. P. Dembitsky, A. J. Tector, S. Park, A. J. Moskowitz. LVAD Performance With Long-TermCirculatory Support : LessonsFrom the REMATCH Trial. Ann ThoracSurg 2004;78:2123-30

  12. 2005 ISHLT J Heart Lung Transplant 2005;24:1182-1187 ISHLT/MCSD Analysis: Jan 2002 – Dec 2004, n=655

  13. Devenir Sous Assistance Assistance en Pont à la Transplantation Assistance en attente de Récupération de la fonction native du Cœur Implantion définitive pour survie prolongée

  14. INTERNATIONAL DATA BASE ISHLT registry Jan 2002 – Dec 2004 Intention to Treat n % of 655 Bridge to transplant 513 78.3% Bridge to recovery 35 5.3% Destination Therapy 78 11.9% Not specified 29 4.4% Total 655 100%

  15. Assistance en Pont à la Transplantation « Bridge To Transplant » • Dans la littérature: • Taux de Transplantation sous Assistance: Jarvik-7: 70 % / HeartMate: 70 % / Novacor: 51 % /Thoratec: 65 % (1) HeartMate: 62% / Novacor: 59% / Thoratec: 64.7%(2) Jarvik-7: 77%(3) • Durée d’Assistance: Très variable: Moyenne : 2 – 218 jours Durée >30J(4) Pas d’étude randomisée sur le devenir selon la durée • Survie similaire et Morbidité cardiaque comparable ( AMC vs OMM ) : 75 % à 1an / 60 % à 5 ans (5) • Encyclopédie Médico-Chirurgicale • KazutomoMinami, Aly El-Banaysy, Akira Sezai. Morbidity and OutcomeAfterMechanicalVentricular Support UsingThoratec, Novacor, and HeartMate for Bridging to Heart Transplantation. ArtifOrgans 2000;24(6):421-426 • Copeland J.G., Smith R.G., Arabia F.A., et al. Total ArtificialHeart Bridge to Transplantation: A 9-YearExperienceWith 62 Patients. J Heart Lung Transplant 2004;23:823-31. • Ashton R.C., Goldstein D.J., Rose E.A., et al. Duratio of LeftVentricularAssistDevice Support Affects Transplant Survival. J Heart Lung Transplant 1996;15:1151-7. • Schmid C, Welp H, Klotz S, et al. Outcome of Patients Surviving to Heart Transplantation AfterBeingMechanicallyBridged for More Then 100 Days. J Heart Lung Transplant 2003;22:1054-58.

  16. 2005 ISHLT J Heart Lung Transplant 2005;24:1182-1187 ISHLT/MCSD Analysis: Jan 2002 – Dec 2004 Bridge to Transplant Age > = 50 (n=292) Age < 30 (n=52)

  17. Assistance en Attente de Récupération « Bridge To Recovery » • Dans la littérature: • BPCIA ++ • ECMO ++ (1) • Sevrage selon indications ++ ( Post-Cardiotomie / Myocardite Fulminante (2) ) • 130 patients: Décès: 40 % / Sevrage: 35 % / Transplant : 5 %(1) ( 20% : Bridge to Bridge ) • Autres Systèmes: Thoratec: 22 sur 271 : survie actuarielle similaire à 1 et 5 ans (3)( 86% et 77% respectivement ) (1): D.Hoefer, E.Ruttmann, G.Poelzl et al. Outcome Evaluation of the Bridge to Bridge Concept in Patients WithCardiogenicShock. Ann ThoracSurg2006;82:28-34 (2): Westaby S, Katsumata T, Pigott D, et al. Mechanical Bridge To Recovery in fulminant myocarditis. Ann ThoracSurg2000;70:278-83 (3): Farrar D J, Holman W R, McBride L R, et al. Long-TermFollow-ip of ThoratecVentricularAssistDevice Bridge-To-Recovery Patients SuccessfullyRemovedFrom Support AfterRecovery of VentricularFunction. J Heart Lung Transplant 2002;21:516-521

  18. Alive (Still waiting) Proportion of Patients 45 % Explanted (recovery) 45 % 37 % 27 % Death (before transplant) 12 % Transplanted 17 % 12 % 5 % 2005 ISHLT Months after Device Implant J Heart Lung Transplant 2005;24:1182-1187 ISHLT/MCSD Analysis: Jan 2002 – Dec 2004 Intent to Treat: Bridge to Recovery (n=35)

  19. Implantion « Définitive » pour survie prolongée • Etude REMATCH: (1) • LVAD vs OMM ( 68 / 61 patients ) • Amélioration de la Survie 52% vs 28% à 1 an 29% vs 13% à 5 ans • Amélioration de la qualité de vie ( Minessota Living withHeartFailure Questionnaire ) • Etude Multi-centrique sur le Jarvik 2000: (2) • 17 patients • Survie actuarielle: 56, 47 et 24% à 1, 2 et 3 ans. • Amélioration de la qualité de vie ( Minessota Questionnaire ) • En préparation: Etude Prospective Randomisée: LVADS vs MedicalTraitment( en Ambulatoire / Patients contrindiqués à une transplantation ou la refusant ) • W. P. Dembitsky, A. J. Tector, S. Park, A. J. Moskowitz. LVAD Performance With Long-TermCirculatory Support : LessonsFrom the REMATCH Trial. Ann ThoracSurg2004;78:2123-30 • Siegenthaler M P, Westaby S, Frazier O.H, et al. Advanced HeartFailure: feasabilitystudy of long-termcontinous axial flow pump support.EuropeanHeart Journal 2005;26:1031-38.

  20. Alive 65 % 55 % Proportion of Patients 33 % 34 % Death 11 % Transplanted 2 % 0 % Explanted (recovery) 0 % 2005 ISHLT Months after Device Implant J Heart Lung Transplant 2005;24:1182-1187 ISHLT/MCSD Analysis: Jan 2002 – Dec 2004 Intent to Treat: Destination Therapy (n=78)

  21. « Bridge To Bridge » • Post-ECMO +++ (1) • 130 patients: VAD : 21 % • Contexte ++ ( CMD / Infarctus récent ) • Décès: 50 % / Transplantation: 40 % / Sevrage: 10 % (1): D.Hoefer, E.Ruttmann, G.Poelzl. Outcome Evaluation of the Bridge to Bridge Concept in Patients WithCardiogenicShock. Ann ThoracSurg 2006;82:28-34

  22. Conclusion • Grandes variétés de situations • Absence de facteurs prédictifs du devenir • Amélioration des techniques

More Related