Il Triage del dolore toracico in pronto soccorso

1. Il Triage del dolore toracico in pronto soccorso Diego Paternosto u.o. Pronto Soccorso, Accettazione sanitaria, Osservazione Polispecialistica Azienda Ospedaliera San Sebastiano di Caserta Diego Paternosto 2005

2. . . . . . . . un po’ di storia Triage (trier) '700 '800 industria della lana (separazione dei tessuti in base alla qualità) industria del caffè (cernita) Parigi (les Halles) un uomo all’ingresso del mercato ispezionava i carri all’ingresso scartando i prodotti • Dominique Larrey introduce il triage nel contesto sanitario • (classificare i feriti sul campo di battaglia) • Vietnam • Corea • Recenti conflitti Diego Paternosto 2005

3. Riferimenti normativi (DPR 1992, Linee Guida 1996) • Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 196 del 25-8-2003CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCIE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO • DELIBERAZIONE 22 maggio 2003 Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante: «Linee guida su formazione, aggiornamento e addestramento permanente del personale operante nel sistema di emergenza/urgenza».   (Suppl. Ordinario n. 139) • .(omissis) . . . . . . . . . . Obiettivi clinico-assistenziali • conoscenza e gestione delle procedure di triage intra -extraospedaliero; • sostegno di base ed avanzato delle funzioni vitali nell'eta'adulta e pediatrica; • trattamento di base e avanzato nella fase pre-ospedaliera eospedaliera del paziente traumatizzato nell'eta' adulta e pediatrica; • conoscenza e capacita' di attuare i percorsi clinici che garantiscono la continuita' delle cure. Diego Paternosto 2005

4. In Italia 30 milioni/anno di visite in P.S. sovraffollamento • Necessità di selezionare • le patologie più urgenti • I pazienti più bisognosi Triage infermieristico Diego Paternosto 2005

5. TriageInsieme di attività infermieristiche finalizzate • a identificare rapidamente i pazienti in pericolo di vita • ad attribuire un codice di gravità a ciascun paziente che accede al pronto soccorso Diego Paternosto 2005

6. Triage infermieristico:Obiettivi • Assicurare immediata assistenza all’arrivo in PS • Stratificare i pazienti secondo codici di gravità • Lenire lo stato d’ansia del paziente e dei suoi parenti • Ridurre i tempi di attesa dei pazienti più gravi • Indirizzare i pazienti verso ambulatori di specifica competenza specialistica (protocolli) Diego Paternosto 2005

7. L’infermiere di triage • Non fa diagnosi • Non dimette • Non ricovera • Sulla scorta di un’apposita formazione e di protocolli operativi condivisi di responsabilità medica • Egli esprime un giudizio di gravità clinica basato: • Sintomo principale • Dati anamnestici • Valutazione obiettiva dei parametri vitali Diego Paternosto 2005

8. Il processo di Triage • Valutazione “sulla porta” • Raccolta dati • Decisione di triage • Rivalutazione • Triage diretto • Triage bifasico Diego Paternosto 2005

9. Valutazione sulla porta del P.S. • Ha l’obiettivo di identificare precocemente i pazienti che sono in pericolo di vita • Rapida osservazione e valutazione del paziente mediante A,B,C,D Diego Paternosto 2005

10. Valutazione A,B,C,D A = pervietà delle vie aeree Il paziente presenta stridori, sibili? Ha difficoltà nel parlare? Salivazione eccessiva? B = respiro Cianosi, pallore ? Tachipnea, bradipnea, apnea? Utilizzo dei muscoli accessori? C= circolo Qual è il colorito cutaneo? (pallore, rossore, cianosi, marezzature) La cute è asciutta, sudata ? Emorragie evidenti? D= deficit neurologici Il paziente è vigile, assopito, irritabile? Mantiene la stazione eretta? Qual è il livello di coscienza? Diego Paternosto 2005

11. Raccolta dati: Valutazione soggettiva • L’infermiere di triage intervista il paziente o i suoi familiari/accompagnatori al fine di determinare: • Sintomo principale • Caratteristiche dell’evento • Dolore • Storia medica passata e sintomi associati Diego Paternosto 2005

12. Sintomo principale • Problema dominante di salute che ha cagionato l’accesso in pronto Soccorso • Alcune domande utili: • Per quale ragione è venuto in PS ? • Cosa le è accaduto? • Cosa si sente? Utilizzare sempre domande “aperte” Parlargli sempre in modo diretto migliora la compliance comunicativa Diego Paternosto 2005

13. 2 - Caratteristiche dell’evento • Circostanze ed ora di insorgenza • Descrizione soggettiva del problema • Meccanismo dell’evento in caso di trauma • Progressione dei sintomi dall’inizio fino all’arrivo in PS • Trattamenti precedenti all’arrivo dei soccorsi Diego Paternosto 2005

14. 3 - Dolore causa più frequente di accesso in PS – l’infermiere di triage deve indagare su • Qualità • Che tipo di dolore ? • Irradiazione • Il dolore si estende altrove ? • In che zona del corpo ? • Gravità • Chiedere l’intensità utilizzando una scala analogica ( da a 10 ?) • Tempo • Quando è cominciato ? • È continuo o intermittente ? • Fattori scatenanti • Cosa ha determinato il dolore? • Cosa lo fa migliorare o peggiorare? • Cosa stava facendo quando è cominciato? Diego Paternosto 2005

15. Fattore Scatenante Dolore toracico Diego Paternosto 2005

16. 4. Storia medica passata Sintomi associati • Indagine accurata su altri segni o sintomi forse sottovalutati dal paziente ma correlabili all’evento principale • Raccogliere ulteriori informazioni su storia mestruale, terapie assunte, allergie, tossicodipendenza, abitudini di vita (fumo, alcool) etc. Diego Paternosto 2005

17. Valutazione parametri vitali • Pressione arteriosa sistolica (PAS) • Pressione arteriosa diastolica (PAD) • Frequenza cardiaca (FC) • Frequenza respiratoria (FR) • Stato di vigilanza (GCS) PAS > 90 o > 180-220 PAD > 130 FC < 40-50 o > 160-200 FR < 10 o > 34 atti/min. GCS > 12-13 SE Compromissione p.v. Tali rilievi vanno comunque correlati ad altri sintomi e segni ai fini dell’attribuzione del codice di gravità Diego Paternosto 2005

18. Estrema Urgenza Urgenza Primaria Urgenza Secondaria Nessuna Urgenza EU UP US NU Rosso Giallo Verde Bianco Decisione di triage Attribuzione del codice di gravità Colore Sigle Codici Ingresso immediato in PS Rivalutazione ogni 15 min Rivalutazione ogni 30-60 min Entra in PS dopo gli altri codici Diego Paternosto 2005

19. Arresto cardio-respiratorio Alterazioni dei p.v. Perdita di coscienza Ferite penetranti Politraumatizzato Cefalea acuta con segni neurologici associati Crisi psicotica acuta Insufficienza respiratoria acuta con f.r. <10 o > 34 Amputazione di arto Ustioni estese oltre 15 % Fratture esposte Emorragie in atto con alterati p.v. Insufficienza resp. Senza alterazioni p.v. Dolore toracico tipico Dolore toracico atipico con dispnea e sudorazione Dolore addominale intenso Sincope Alterazioni del ritmo cardiaco Traumi del torace e/o addome Emorragie digestive Alterazioni dello stato di coscienza Cefalea acuta senza segni neuro. Fratture non esposte Estese ferite l.c. Pazienti neoplastici terminali Alcuni esempiRosso Giallo Diego Paternosto 2005

20. Traumatismi degli arti in assenza di fratture Traumi cranici Traumi toraco-addominali senza pallore, dispnea etc. Coliche addominali Vomito e diarrea persistenti Dolore toracico atipico senza sudorazione, dispnea, pallore Epistassi Cefalea Emoftoe Emorragia digestiva in paz, stabile vertigini Ferita superficiale minima Febbricola Infezioni vie aeree sup. Dolori articolari non traumatici Congiuntiviti Otalgie Odontalgie Dispepsia Dermatiti Abrasioni cutanee Punture d’insetto non associate ad altri sintomi Palpitazioni soggettive Calo ponderale Alcuni esempiVerde Bianco Diego Paternosto 2005

21. Ha già avuto infarti o soffre di cuore ? Mi vuole indicare dove ha il dolore ? Che tipo di dolore è ? Dolore toracico in Pronto Soccorso Sintomatologia dolorosa localizzata tra il cavo orale e la linea ombelicale • Sintomo molto frequente (6-8% degli accessi totali) che può essere espressione di patologie minori ovvero di emergenze gravi TRIAGE DI BANCONE SI NO SOPRA DELLA RIMA BUCCALE O SOTTO L’OMBELICO RETROSTERNALECON IRRAD. ARTI SUP, COLLO, MANDIBOLE SCAPOLE, DORSO EPIGASTRIO Trafittivo Puntorio digitopressione che stringe Peso, oppressione Diego Paternosto 2005

22. Azienda Ospedaliera di Caserta D.E.A. Dipartimento di Emergenza-Accettazione U.O. ACCETTAZIONE,PRONTO SOCCORSO,OSSERVAZIONE POLISPECIALISTICA dal DICEMBRE 1996 http://www.ospedale.caserta.it/reparti/dea/sito.htme-mail:dea@ospedale.caserta.it • Ristrutturazione architettonica • Sistema organizzativo • Informatizzazione • Triage infermieristico • bifasico • tre codici a sigle ( E, U, NU) circa 80.000 ACCESSI /ANNO Formazione del personale Aggiornamento permanente Diego Paternosto 2005

23. D.E.A. • Ristrutturazione architettonica • Sistema organizzativo • Informatizzazione • Triage infermieristico EMERGENZE ACCETTAZIONE TRIAGE B URGENZE Pazienti non acuti A EMERGENZE Diego Paternosto 2005

24. SALA URGENZE PAZIENTI NON ACUTI AREA DI ATTESA E DI TRIAGE SALA EMERGENZE Diego Paternosto 2005

25. D.E.A. • TRIAGE INFERMIERISTICO • Registrazione ( Computer ) • Analisi del bisogno del paziente • Funzione filtro • Selezione fra acuti e ordinari INGRESSO PAZIENTE Area visite di Pronto Soccorso Medico-Chirurgico 14 medici, 25 infermieri, 20 ausiliari Sala B-D Sala Emergenze Sala A Pazienti non acuti Urgenze Emergenze Medico di PS Rianimatore Neurochirurgo • Dimissione • Cura Ambulatoriale • Consulenze special. • Ossservazione Polisp. • Dimissione Ambulat. • Ricovero Pronto Soccorso Polispecialistico Divisioni e Servizi di supporto MODELLO ORGANIZZATIVO CASERTA Diego Paternosto 2005

26. Scheda di triage del Pronto Soccorso di Caserta Diego Paternosto 2005

27. urgenza Dolore toracico tipico. sudorazione Diego Paternosto 2005

28. Diego Paternosto 2005

29. Triage infermieristico • RAPPRESENTA UN VALIDO STRUMENTO DI SELEZIONE ALLA PORTA DEL PRONTO SOCCORSO FINALIZZATO A TUTELARE I PAZIENTI PIU’ GRAVI • RICHIEDE ADEGUATA FORMAZIONE PROFESSIONALE E CONTINUO AGGIORNAMENTO • PREVEDE L’ ELABORAZIONE DI LINEE GUIDA INTRADIPARTIMENTALI E/O INTER-OSPEDALIERE Diego Paternosto 2005

30. Graziedi Paternosto Diego Paternosto 2005