Módulo 3

1. Módulo 3 Fatores Humanos e sua aplicabilidade no treinamento

2. Perguntas... • O que é ser facilitador de CRM? • Qual é o seu papel?

3. Fator Humano • É o conjunto de ciências que estuda todos os elementos que contribuem com a relação interativa do homem, em um dado ambiente, com os diversos sistemas que o cercam e que são determinantes na sua dinâmica, eficiência e eficácia. • Trata da otimização do bem estar humano e da performance global dos sistemas, contribuindo para a adaptação do ambiente de trabalho às características, habilidades e limitações das pessoas, com vistas ao seu desempenho eficiente, eficaz e seguro. (IAC 060- 1002ª, 2005).

4. Principais autores • William Heinrich • James Reason • Elwyn Edwards • Fischer • Mica Endsley (consciência situacional) • Patrick R. Veillette • Frank Hawkins

5. Considerações importantes Pelo menos três de quatro acidentes resultam do Erro de desempenho realizados por pessoas aparentemente saudáveis e apropriadamente certificadas individualmente. Erro humano pode indicar ONDE um colapso ocorreu no sistema, mas não o PORQUE o acidente ocorreu. – Entender os aspectos previsíveis do desempenho humano e suas limitações e aplicar este conhecimento no cenário operacional é o objetivo principal dos FFHH.

6. Considerações importantes • Temos que considerar o indivíduo como parte de um sistema sócio (biopsico social) – tecnológico. • O conhecimento em FFHH também tem um papel importante para cumprir na seleção do pessoal, treinamento e cheques assim como na prevenção e investigação.

7. O Fator humano é multidisciplinar. Psicologia: processamento de informações, tomada de decisão, assertividade, relacionamentos interpessoais. Antopometria e biomecânica : medias e movimentos do corpo (layout de equipamentos de bordo) Fisiologia : compreensão dos processos sensórios-motores. Fator Humano Biologia: (cronobiologia) ritmos biológicos e sono e seus efeitos nas trocas de turno

8. Dinâmica • Divisão em 2 grupos • Instrução: Vocês deveram ler o texto cuidadosamente e preparar uma apresentação do tema a ser desenvolvido.

9. Modelo Shell • O modelo Shell foi concebido pelo professor Elwyn Edwards em 1972 e seu diagrama ilustrativo foi desenvolvido por Frank Hawkins em 1975, nele são usados blocos para representar os diferentes componentes dos FFHH. Seu nome é derivado das letras iniciais dos quatro componentes: Liveware (humano), Hardware (máquina), Software (procedimentos) e Environment (meio em que o resto dos componentes devem funcionar).

10. Modelo Shell Hardware / Máquina Software / Suporte lógico Environment / Ambiente Liveware / Homem Os blocos (interfaces) devem ajustar-se, perfeitamente, ao bloco central (L), ou seja, tudo deve encaixar-se ao ser humano. Desajustes podem gerar mau funcionamento do sistema, traduzidos em falhas ou erros humanos.

11. Modelo Shell • No centro do diagrama está a pessoa, que o mais sensível e flexível componente do sistema ao qual os outros devem estar cuidadosamente coordenados se estresse e eventual colapso do sistema for para ser superado.

12. Fatores Humanos • Fatores físicosforça, peso, altura, visão, audição e tolerâncias individuais como: calor, pressão, luminosidade, ruído, vibração, período do dia, etc. • Fatores Fisiológicosaqueles que afetam os processos físicos internos: pressão parcial do oxigênio disponível, saúde geral e condicionamento físico, nutrição, uso de álcool, drogas e tabaco, estresse e cansaço.

13. Fatores Humanos • Fatores Psicológicos motivação, atitude diante de comportamento de risco, autoconfiança, estresse, julgamento, comunicação, habilidade para tomar decisão e capacidade de lidar com tédio e ambiguidade. • Fatores Psico-sociais capacidade de argumentar com supervisor, discórdias, problemas financeiros, morte de um ente significativo ou qualquer tensão familiar e social que possa influenciar a prontidão para o desempenho laboral.

14. L Totalidade Bio / Psíquica / Social Capacidades / Necessidades / Limitações BIOLÓGICAS (Visão / Audição / Sono / Atributos Antropométricos / Enfermidades/ Vícios) (Personalidade / Motivação / Hábitos / Memória / Atenção / Percepção / Tomada de Decisão / Estresse / Confiança) PSICOLÓGICAS SOCIAIS (Relações Familiares / Relações Ambiente Trabalho / Problemas Financeiros)

15. Liveware = SER HUMANO Interface L – L ASPECTOS PSICO-SOCIAIS INTERAÇÕES INDIVÍDUO X INDIVÍDUO INDIVÍDUO X GRUPO GRUPO X GRUPO 3

16. ENVIRONMENT = AMBIENTE Interface L – E AMBIENTE FÍSICO ORGANIZACIONAL - Políticas - Cultura de Segurança - Clima de Trabalho INTERNO - Temperatura - Umidade - Vibrações - Ruído EXTERNO - Condições Meteorológicas - Visibilidade - Características do Aeródromo - Apoio Solo (Abastecimento, Manutenção)

17. HARDWARE = EQUIPAMENTO EQUIPAMENTOS • - Desenho • Controles • Comandos • Apresentação Visual INTERFACE L - H ESPAÇO TRABALHO • - Disposição • Assento • Comodidade

18. SOFTWARE = SUPORTE LÓGICO INTERFACE L - S INFORMAÇÕESESCRITAS • - Manuais • Publicações • Regulamento • Mapas • Procedimentos Operacionais REQUISITOSNORMATIVOS • - Qualificação • Habilitação • Certificação AUTOMAÇÃO • - Carga de Trabalho • Manutenção de Competência • Consciência Situacional • Satisfação com o Trabalho • Confiança no Sistema 5

19. Modelo Reason • O modelo Reason foi concebido pelo professor James Reason em 1990. Este modelo toma por base um sistema sócio-técnico complexo em que a operação se desenvolve em condições de risco.

20. Modelo Reason • Para Reason, o acidente é resultante da combinação de falhas latentes (aspectos organizacionais) e falhas ativas (desempenho humano). • Mais especificamente, sobre a forma de diagrama Reason concebe que cada setor e cada medida para prevenção de acidentes é uma barreira no sistema organizacional da empresa, tais barreiras são sobrepostas, sendo assim a barreira seguinte tem possibilidade de corrigir falhas latentes da(s) barreira(s) aterior(es).

21. Falhas latentes com potencial de acidentes

22. Modelo Reason • Quando esse esquema é “furado”, ou seja, as falhas latentes não são detectadas e vão passando de barreira em barreira, combinando-se com falhas ativas (aspectos humanos tais como: distrações, inexperiência, falta de proficiência técnica, falta de motivação, entre outras) há acidentes.

23. Diagrama Reason

24. Modelo Reason • Neste modelo a implicação da organização (sistema aéreo comercial, empresa, todos os funcionários e até passageiros) estão implicados para a segurança das operações. No entanto, coloca a responsabilidade de gerar mudanças e administrar falhas latentes em cada uma das pessoas implicadas.

25. Estudo de Caso Vamos estudar um caso real e analisá-lo. Faremos o levantamento de: Barreiras contra o acidente presentes ao contexto Furos nas barreiras presentes ao contexto. Além disso, vamos levantar quais os erros foram identificados e gerenciados, ou não ...

26. Estudo de Caso • Em 6 de fevereiro de 1996, aprox. 23:47 (LT), um Boeing 757-225 (B-757) chocou-se com o mar, ao norte da República Dominicana, cinco minutos após decolar do Aeroporto Internacional Gregorio Luperon em Puerto Plata. • O avião foi destruído e todos os 189 ocupantes morreram.

27. Briggenair 301 – Puerto Plata

28. Ficha técnica B 757 • A série Boeing 757-200 é própria para companhias com vôos de média distância. • O MTOW da aeronave é 104,325 kilos ; • Vel Máxima Mach 0.86 • Cockpits são computadorizados, e completamente integrados ao FMS • O controle de navegação (FMS) controla a aeronave de maneira que a rota e potência do motor sejam sempre as mais eficientes. Jane’s All the World’s Aircraft

29. Análise de Caso - Briggenair Informações adicionais não constantes no relatório: • O Vôo original não era com a Briggenair, a substituição da companhia foi feita por problemas mecânicos na aeronave original; • A Briggenair é uma charter turca. A aeronave estava a quase 3 semanas parada em Perto Plata com a equipe em hotel. • Aproximadamente às 21:10, a tripulação do B-757 foi notificada que conduziria o vôo. • Originalmente, a aeronave programada era um Boeing 767, mas o mesmo teve um problema de manutenção. • O embarque começou com 4 horas de atraso do horário original;

30. Análise de Caso - Briggenair • A Briggenair passava por problemas financeiros, e a equipe estava em uma situação desconfortável de incerteza em relação à seu retorno à base; • As informações eram desencontradas e o escritório central tentava fechar um contrato para que pudesse aproveitar a aeronave para retorno.

31. Investigação • O entupimento de uma das linhas do PITOT ocasionou uma imprecisão no mostrador de velocidade do comandante; • Aparentemente uma falha simples,mas por não ter sido bem coordenada levou à perda de controle da aeronave.

32. Análise de Caso

33. Briggenair Barreira: Furo: Barreira: Controle Furo: Barreira: Furo: Barreira: Furo: