LES ANALOGUES DE L’INSULINE: INITIATION DU TRAITEMENT

1. LES ANALOGUES DE L’INSULINE: INITIATION DU TRAITEMENT Hédia SLIMANE, Faouzi KANOUN Service Endocrinologie – Diabétologie Hôpital La Rabta, Tunis

2. Évolution de l’insulinothérapie

3. Les différents types d’insuline • Selon le mode de fabrication: • Insulines animales: bovine et porcine [extractive] • Insuline humaine [synthétique et semi synthétique] • Analogues de l’insuline • Selon le profil d’action: • Rapide • Intermédiaire • lente

4. Les analogues de l’insuline en Tunisie

5. Structures chimiques des analogues rapides Insulin lispro Insulin glulisine A chain A chain B chain B chain Insulin aspart A chain B chain Adapted from Becker RH. Diabetes Technol Ther 2007;9:109–21. Reproduced with permission.

6. Absorption sous cutanée de l’insuline rapide:Avantages des analogues rapide (aspart et lispro) Molar conc (M) 10-3 10-4 10-6 10-5 T T T T T T Human insulin (soluble / regular) T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T Phenol Zn2+ T T ‘Rapid-acting’ insulin analogues aspart/lispro T T Zn2+ T T T T T T Phenol Structures R-format Hexamers T-format Dimer Monomer Capillary Adapted from Brange J, et al. Diabetes Care 1990:13;923–54.

7. Absorption sous-cutanée des analogues rapides T T T T T T T T T T T T T T T T T T ‘Rapid-acting’ insulin analogue: Insulin glulisine Zn2+ ‘Rapid-acting’ insulin analogues: Insulin lispro Insulin aspart T T T T T T Phenol Structures R-format Hexamers T-format Dimer Monomer No added zinc Polysorbate 20 (Tween 20) Capillary Adapted from Brange J, et al. Diabetes Care 1990:13;923–54. Becker RH. Diabetes Technol Ther 2007;9:109–21.

8. Structure des Analogues Lents • Insuline Glargine (Lantus®) : • Obtenue par substitution en A21 d’un AA l’Asparagine par la glycine et l’adjonction de deux AA d’arginine et position N-terminale de la chaine B • Insuline détémir (Levemir®) : • Obtenue par fixation d’un AG (acide gras) en position B29 et la suppression d’un AA la Thréonine en B30

9. Pharmacocinétique des insulines rapides

10. Profil pharmacocinétique des différents types d’insuline (humaines et analogues N Engl J Med 2005;352:174-83.

11. Insulinosécrétion physiologique et homéostasie glucidique GPP GàJ Pic prandiaux Insulinosecrétion basale Archives of Physiology and Biochemistry, February 2008; 114(1): 3 – 10

12. contribution relative de la glycémie à jeun et de la glycémie post-prandiale au taux d’HbA1c 60 Postprandial Fasting Relative contribution of FBG vs PPBG (%) 40 20 0 <7.3 7.3–8.4 8.5–9.2 9.3–10.2 >10.2 HbA1c (%) Adapted from Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881–5.

13. Les schémas de l’insulinothérapie • Basale : 1 ou 2 injections insuline lente ou intermédiaire • Basale Bolus: 3 ou 4 injections (lente ou intermédiaire) + rapide • Injection continue: pompes rapide • Insulinothérapie fonctionnelle(lente ou intermédiaire) + rapide

14. SCHÉMA BASAL BOLUS plus proche de la sécrétion physiologique du pancréas Intermédiaire (NPH) Analogue lent Ultralente (Zinc) • Limites des insulines intermédiaires et ultralentes • intermédiaires : un pic mal maîtrisé et inutile • Ultra lentes extrêmement variables et peu prédictibles Avantage analogue lent : absence de pic

15. Objectifs glycémiques

16. Avantages des analogues de l’insuline Analogues rapides Analogues lents Meilleure stabilité de l’insulinémie basale Moins de pic d’insuline Moins d’hypoglycémie • Absorption et début d’action plus rapide • Durée d’action plus courte • Meilleur contrôle de la GPP Meilleure qualité de l’équilibre glycémique Meilleur confort de vie

17. Absorption plus rapidequel’insulinehumaine 160 Insulin glulisine 140 120 INS-AUC 2h; p<0.05 vs RHI 100 80 Insulin (µU/ml) 0.3 U/kg 0.15 U/kg 0.075 U/kg 60 40 N=18 T1DM subjects 20 0 0 2 4 6 8 10 Time (hours) Humaine rapide INS-AUC= insulin infusion rate - area under the curve Becker RH, et al. Diabetes Care, published online August 3, 2007. Reproduced with permission.

18. Courbe de glycémie sur 24 heures chez les diabétiques et les sujets normaux 400 300 Diabetic Glucose (mg/dl) 200 100 Normal 0 06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00 Time (hours) Polonsky KS, et al. N Engl J Med 1988;318:1231−9. Reproduced with permission.

19. Mise en route d’une insulinothérapie basale par analogue d’insuline dans le DT2 • • Maintenir ADO ++++ • ANALOGUES LENTS LANTUS ou LEVEMIR • • Début par 0.2 à 0.3 U/Kg/jour ou 10 U/jour • • Augmenter progressivement par pallier de 2 ou 3 U pour obtenir une glycémie à jeun inférieure à la valeur cible (exemple: 1,30 g/l)

20. Adaptation des doses de l’insulinothérapie basale Dose initiale: 0.2 à 0.3 U/Kg/jour ou10 U/jour Dose d’insuline Objectif: Gàj entre 0,8 et 1,20 g/l Temps

21. Introduction des analogues rapides • Glycémie à jeun dans les objectifs • HbA1c > objectif • GPP > objectif introduire un analogue rapide au repas associé à une hyperGPP Adaptation des doses en fonction de l’auto-surveillance des GPP

22. Suivi après mise sous insuline pour adaptation des doses d’insuline • contact téléphonique à 48 – 72 h, • rendez-vous à : • 7 jours • 1 mois • HbA1c trois mois plus tard +++

23. Principes de l’adaptation des doses d’insuline rapide • Glycémie de départ au moment de la journée • Effet de la dose injectée les jours précédents sur la même période de la journée • algorithme de choix des doses établi avec le diabétologue

24. Exemple de carnet d’auto surveillance glycémique Patient sous 3 doses d’analogue rapide et une dose fixe d’analogue lent (préalablement déterminée)

25. CONCLUSION