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Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation?

Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation?. K. Bentabak, A. Graba Service de Chirurgie Oncologique CPMC, Alger. Introduction. Le CHC est une complication de la cirrhose 5 à 10% de CHC sur foin non cirrhotique

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Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation?

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Presentation Transcript


  1. Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Résection ou Transplantation? K. Bentabak, A. Graba Service de Chirurgie Oncologique CPMC, Alger

  2. Introduction • Le CHC est une complication de la cirrhose • 5 à 10% de CHC sur foin non cirrhotique • La chirurgie: Seul traitement à visée curative reconnue • Résection • Transplantation

  3. Ni résection ni transplantation • Malades non opérables • Diffusion métastatique hépatique • Diffusion métastatique extrahépatique • Ganglionnaires • Pulmonaires • Osseuses • Cérébrales et médullaires

  4. Premier niveau de sélection: Etat du foie • Foie normal: • Capacités de régénération sont importantes • Possibilités d’exérèses sont étendues • Foie fibreux ou cirrhotique (90%): • Terrain fragile • Exérèse est limité par le risque d’IH • 2 paramètres pour discuter: • Biologie hépatique (TP, albumine, bilirubine) • PBH en foie non tumoral > tumoral

  5. Foie sain: plutôt résection • La résection est le traitement de choix • Seul traitement à visée curative validé • Limites fixées par: • Volume du foie restant • Poids FR / poids du malade = 0.8 à 1% • Siège de la tumeur • Envahissement des éléments glissoniens • Envahissement sus hépatiques

  6. 100 100 85 79 80 80 53 60 60 Cumul. survival 36 32 40 40 18 20 20 0 0 5 10 15 5 10 15 0 0 Année Année Survie après résection des CHC sur foie normal Globale Sans récidive Enquête AFC 2006. N = 586

  7. Place de la transplantation dans le traitement du CHC sur foie sain • CHC sur foie sain traité par transplantation • Suivi des malades: méta-analyse portant sur 16 centres • N=126 patients 1 an 3 ans 5 ans CHC fibrolaméllaire 81,5% 45,4% 39,4% CHC non fibrolaméllaire 71,4% 29,8% 11,2% KW. Houben & al. Liver Transplantation and Surgery, Vol 5, No 2 (March), 1999: pp 91-95

  8. Observation 1 • Mr Y. A., 39 ans • Mai 2004, CHC sur foie sain • Nodule de 60mm des segments 5 et 6 • Juin 2004, Bisegmentectomie 5,6

  9. Observation 1

  10. Observation 1 • Août 2007 (38mois) • Récidive sur le segment 7 (4cm) • Envahissement de la VSHdte • Septembre 2007 • Hépatectomie droite • Janvier 2009 (16mois / 58mois) • Vivant sans récidive

  11. Foie fibreux ou cirrhotique:Résection • Limitée par le risque d’IH irréversible • Evaluation de la fonction du foie restant • Tests de clairance du vert d’indocyanine • Classification de Child • TP, bilirubine, albumine • Ascite, encéphalopathie • Risque de récidive élevé (> 70% à 5 ans)

  12. Survie après résection sur foie de cirrhose Survie à 5 ans = 51% Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

  13. Meilleurs candidats à la résection • Un seul nodule • Bilirubine normale • Absence d’HTP • Transaminases = N ou < 2N Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

  14. Résection d’un nodule en l’absence d’HTP et d’élévation de la bilirubine Survie à 5 ans 74% HTP – et Bili = Nle 50% HTP + et Bili = Nle 25% HTP + et Bili > Nle Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

  15. Observation 2 • Mr. S. A., 48 ans • Cirrhose postvirale C, Child-Pugh A5 • Mai 2006, Nodule de 45mm du segment 4

  16. Observation 2 • Juin 2006, Segmentectomie 4 • Janvier 2008 (29mois), vivant sans récidive

  17. Observation 3 • Mr. D. M., 74 ans, DID, HTA • Cirrhose post HCV, Child-Pugh A5 • Juin 2008, Nodule de 47mm du segment 8

  18. Observation 3 • Juillet 2008, Segmentectomie 8 et sous segmentectomie 5 • Janvier 2009, vivant sans récidive

  19. Foie cirrhotique: Transplantation hépatique • Indéniablement le meilleur traitement • Traite le cancer, l’état précancéreux et la maladie du foie • Survies les plus encourageantes • Indéniablement le plus compliqué • Investissement médico-chirurgical lourd • Pénurie de greffon • Donneur vivant • Coûts importants • Immunosuppression dans un contexte carcinologique

  20. Taille et nombre du CHC : facteurs de risque de récidive après TH Récidive 10/78 (13%) 8/28 (29%) 8/19 (42%) 4/52 (8%) 9/41 (22%) 13/32 (41%) 5/66 (8%) 8/27 (30%) 5/12 (42%) 10/107 (9%) 5/10 (50%) 7/8 (87%) Caractéristiques du CHC (n=125) Taille < 30 mm 30 à 50 mm > 50 mm Nombre de nodules 1 2-3 >3 Nombre et taille < 3 < 30 mm < 3 > 30 mm > 3 > 30 mm Thrombose vasculaire Absence Segment-secteur Tronc-Br. principale Bismuth et al. Ann Surg 1996; Adam et al. Ann Chir 1998

  21. Les plus mauvaises indications

  22. La meilleure indication

  23. Transplantation hépatique:Critères de Milan • Mazzaferro, New Engl J Med, 1996 • Étude prospective, n=48 • Transplantation hépatique si • CHC unique < 5 cm • CHC multiples < 3 nodules < 3 cm • Absence d’envahissement veineux macroscopique • Survie globale (4 ans) = 75% 75% 83%

  24. Milan: une définition basée sur des critères d’évaluation imprécis 85% 50% Mazzaferro V. & al. NEJM, 1996; 11: 693-699.

  25. Critères de Milan: trop sélectifs et restrictifs ( 30 % des cas) Milan + HR=2; p=0,12 Milan - Yao FY. & al. Hepatology. 33 (6); 2001: 1394-1403.

  26. Critères de San Francisco • Étude rétrospective • N=70 • Critères de l’UCSF • 1 nodule < 6,5 cm • 2-3 nodules < 4,5 cm • Diamètre total < 8 cm • Survie à 5 ans = 75% Yao FY. & al. Hepatology. 33 (6); 2001: 1394-1403.

  27. HTP- Bili N + drop out Délai moyen d’attente 105j (1 à 485) HTP+ Bili N Transplantation HTP+ Bili + Résection Comparaison de la résection à la transplantation en « intention de traiter » Pas de différence de survie à 2 ans Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

  28. Conclusion Résection ou transplantation? • Foie normal  Résection • Foie cirrhotique  TH et résection se complètent • La TH est le traitement de choix, mais contre-indications fréquentes • La TH donne les meilleurs résultats lorsqu’elle est bornée par les critères de Milan • La résection est discutée si la TH n’est pas applicable

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