Compressio medullaris

1. Compressio medullaris Marjolein Geertsema Joyce Vandeputte 18 November 2005

2. Klinisch scenario • 48 Jarige dame • RvK: sinds 2 dgn. progressief kracht↓ benen bdz, gevoelsstoornissen benen bdz, moeite met lopen, pijn in onderrug en benen • VG: gemetastaseerd mammaca → hormonale therapie, chemotherapie en radiotherapie (metastase ruggenmerg) • Medicatie: Naproxen Xeloda (cytostaticum) • Beleid/interventie: MRI  compressie ruggenmerg o.b.v. RIP  overleg radiotherapeut en neurochirurg

3. PICO • Patiënt: ● 48-jarige dame ● mammaca. met metastasen ●krachtsverlies, gevoelsstoornissen, verlies loopfunctie en pijn • Intervention: chirurgisch ingrijpen (evt. gevolgd door Rx) • Comparison: alleen radiotherapie • Outcome: herstel neurologische uitval

4. Vraagstelling (1) “Hoe groot is het effect van chirurgische interventie met recente operatietechnieken op de overleving, neurologische symptomen, pijn, complicaties en recidiefkans bij patiënten met spinale metastasen?”

5. Artikel Sundaresan, N., Rothman, A., Manhart, K & Kelliher, K. (2002). Surgery for solitary metastase of the spine. Spine 2002; 27(16). • Patiënten: solitaire spinale metastasen (met ruggenmerg compressie), waarvoor chirurgische interventie • Retrospectief • Database januari 1986 t/m juni 1997

6. Methoden • n=80 (n=40a-priori Rx en n=40 de novo) • Gem. leeftijd: 56 jaar • Follow-up: min. 2 jaar • Primaire tumoren, o.a. mamma (n=18), nier (n=13), sarcoom (n=9), GI (n=9), e.a. • Diagnose met MRI, stagering met CT en botscans

7. Methoden (2) 1. Overleving: Kaplan-Meier curves 2. Neurologisch: • ASIA • of Frankel 3. Pijn: visueel analoge schaal (0-10) • Doel operatie: totale resectie tumor en stabilisatie wervelkolom m.b.v. instrumentatie en fusie

8. Frankel • Totale motorische en sensorische uitval B. Totale motorische uitval, maar nog wat sensatie over C. Nog wat motore functie over, maar niet functioneel D. Bruikbare motor functie, incl. lopen met of zonder hulpmiddelen E. Geen neurologische symptomen

9. Resultaten 1. Overleving: - mediaan 30 mnd. - 18% 5-jaars overleving 2. Neurologische symptomen (zie tabel) 3. Pijn: - 95% verbetering (52/55) 4. Complicaties: - 15% bij de novo - 40% bij a-priori Rx 5. Recidief: - 32% locoregionaal - (17% vd en-bloc resecties) - hoger bij a-priori Rx

10. Resultaten (2)

11. Commentaar (1) Positieve aspecten: • Eerdere studies hadden zelfs hogere percentages overleving na chirurgische behandeling, functioneel beter dan pre-operatief en verminderde mortaliteit. (Rosenberg 2001, Bauer 1997 and others) → Echter te kleine studies. • Niet de novo chirurgie als voorkeur voor de behandeling bij andere studies. (Fourney 2001, Tomita 2001)

12. Commentaar (2) Negatieve aspecten: • Rx en chirurgie zouden dezelfde uitkomst hebben, maar chirurgie zou een hogere morbiditeit geven. (Lablaw 1998, Maranzano 1995) → Geen resultaten morbiditeit de novo vs. a-priori Rx. • Nog steeds geen prospectief gerandomiseerd onderzoek. • 45% (36/80) heeft geen neurologische symptomen pre-operatief.

13. Deelaspect Bottom line • Chirurgische interventie lijkt voor de patiënten met pijn een goede optie; • Voor de verbetering van de verdere neurologische status lijkt chirurgische interventie geen slechte keus; • Pre-operatieve bestraling lijkt een ongunstig effect te hebben.

14. Klinisch relevante vraag (2) “Hoe groot is het effect van een chirurgische interventie in vergelijking met radiotherapie op herstel van de loopfunctie (belemmerde loopfunctie o.b.v. metastase in ruggenmerg) bij een patiënte die bekend is met gemetastaseerd mammacarcinoom?”

15. Artikel Patchell R.A., Tibbs P.A., Regine W.F. (2005). Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005;366:643-48. • Gezocht m.b.v. Medline • Zoektermen: Randomised trial AND Spinal cord compression AND Therapy • Limits: • Language: English, Dutch • Publication Year: from 2000 to 2005 • Aantal resultaten: 2

16. Patiënten • Inclusiecriteria helder gedefinieerd: • Diagnose kanker gesteld o.b.v. weefselonderzoek • Data MRI aangaande MESCC beschikbaar • Ten minste één neurologisch symptoom • MESCC beperkt tot één gebied • Exclusiecriteria helder gedefinieerd: • Primaire maligniteit uitgaande van CNS of wervelkolom • Meerdere, verspreide laesies zorgend voor compressie • Voorgaande episode MESCC • Reeds zodanig ontvangen radiotherapie, dat toediening studiedosering onmogelijk is

17. Interventie/controle (1) • Gerandomiseerde, niet-geblindeerde trial, uitgevoerd in zeven centra • Randomisatie d.m.v. computerprogramma • Elke kliniek randomiseert op identieke wijze zelfstandig • Enigszins verschil m.b.t. baselinekarakteristieken (compressieniveau, positie tumor) • Radiotherapie binnen 24 uur na randomisatie gestart  totale dosis 30 Gy (10 sessies à 3 Gy)

18. Interventie/controle (2) • Chirurgische interventie binnen 24 uur na randomisatie • Geen specifieke operatietechnieken in protocol vastgelegd • Interventie moet zorgen voor directe decompressie van het ruggenmerg • 14 dagen na chirurgische interventie start radiotherapie (10 sessies à 3 Gy) • Toediening steroïden voor beide groepen identiek

19. Uitkomsten • Primaire uitkomstmaat: de mogelijkheid tot lopen na behandeling (definitie lopen uitgewerkt) • Secundaire uitkomstmaten: urinecontinentie, gebruik corticosteroïden/opiaten, verandering score Frankel functional scale (algeheel functioneren)/American Spinal Injury Association (ASIA) motor score (spierkracht)

20. Grootte van het effect (1) • Mogelijkheid tot lopen na behandeling: • Chirurgiegroep 84% (42/50) • Radiotherapiegroep 57% (29/51) • P-waarde = 0,001 • Behouden van loopfunctie post-ok: • Chirurgiegroep 122 dgn. • Radiotherapiegroep 13 dgn. • P-waarde = 0,003

21. Grootte van het effect (2) • Subgroep niet-lopende ptn. voor behandeling: • Chirurgiegroep 62% (10/16) krijgt loopfunctie terug (mediane duur 59 dgn.) • Radiotherapiegroep 19% (3/16) krijgt loopfunctie terug (mediane duur 0 dgn.) • P-waarde 0,012 • Significante verschillen aangaande secundaire uitkomstmaten (o.a. gebruik corticosteroïden/opiaten) • Mortaliteit na 30 dgn.  6% chirurgiegroep, 14% radiotherapiegroep (p = 0,32)

22. Commentaar (1) Positieve aspecten: • Gerandomiseerde studie, uitgevoerd in meerdere centra • Geen loss to follow-up • Gebruikte definities duidelijk uitgewerkt • Resultaten helder beschreven • Relevant voor de kliniek

23. Commentaar (2) Negatieve aspecten: • Resultaten 10 ptn. m.b.t. gewijzigde behandelingsstrategie initieel niet in resultaten verwerkt • Selectie bias • Resultaten enkel van toepassing op patiënten vergelijkbaar qua baselinekarakteristieken

24. Deelaspect Bottom line • Het effect van een chirurgische interventie in vergelijking met radiotherapie op herstel van de loopfunctie bij de beschreven patiënte lijkt zeer gunstig. De beschreven patiënte voldoet echter aan een exclusiecriterium (voorgaande episode MESCC) waardoor het gunstig effect niet per definitie mag worden verwacht.

25. Bottom line • Chirurgische interventie lijkt een gunstig effect te hebben op de neurologische status, i.h.b. de loopfunctie, bij patiënten met compressie van het ruggenmerg door een solitaire metastase. • Radiotherapie post-operatief heeft hierbij een toegevoegde waarde in tegenstelling tot pre-operatief.