1 / 55

Mezenchymální nádory těla děložního

Mezenchymální nádory těla děložního. P. Dundr, Ústav patologie 1. LF a VFN, Praha. WHO klasifikace nádorů 2003. Hladkosvalové nádory leiomyom (histologické a růstové varianty) hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu leiomyosarkom (epiteloidní a myxoidní varianta)

adair
Download Presentation

Mezenchymální nádory těla děložního

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Mezenchymální nádory těla děložního P. Dundr, Ústav patologie 1. LF a VFN, Praha

  2. WHO klasifikace nádorů 2003 • Hladkosvalové nádory • leiomyom (histologické a růstové varianty) • hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu • leiomyosarkom (epiteloidní a myxoidní varianta) • Endometriální stromální nádory • endometriální stromální uzel • low grade endometriální stromální sarkom • nediferencovaný sarkom dělohy • Ostatní mezenchymální nádory • smíšené leiomyocelulární a endometriální stromální nádory • PECOmy (nádory z perivaskulárních epiteloidních buněk) • mezenchymální nádory s jinou než hladkosvalovou, endometriální stromální či mezoteliální diferenciací • adenomatoidní nádor?

  3. Nádory z hladké svaloviny • Benigní • leiomyom (histologické a růstové varianty) • Nejisté biologické povahy • hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu (smooth muscle tumor of uncertain malignant potential - STUMP) • Maligní • leiomyosarkom (myxoidní a epiteloidní varianta)

  4. Leiomyom • benigní nádor tvořený buňkami hladké svaloviny a variabilním množstvím vazivového stromatu • vznik z hladké svaloviny myometria či krevních cév • hormonálně dependentní nádor – exprimuje ER i PR • Klinický obraz souvisí s velikostí a lokalizací nádoru (submukózní; intramurální; subserózní; parazitický = adherující k některému z okolních orgánů) • často bezpříznakové (klinické projevy u 20-30% žen nad 30let, výskyt až u 75% žen)

  5. Leiomyom - makroskopie • oválné, tuhé nádory ostře ohraničené proti okolnímu myometriu • ve 2/3 mnohočetné • na řezu bělavé či šedobělavé barvy, fascikulární struktury • častý výskyt regresivních změn (edém, kalcifikace, hyalinizace, hemoragie, nekrózy)

  6. Leiomyom – histologický obraz • nádor tvořený buňkami hladké svaloviny a variabilním množstvím vazivového stromatu (které může převažovat)‏ • nádorové buňky vřetenitého tvaru s eozinofilní cytoplazmou a zřetelnými buněčnými hranicemi • jádra protáhlá, okraje neostré či kuželovitého tvaru, chromatin jemně granulovaný s drobnými jadérky

  7. Leiomyom • regresivní změny • změny v souvislosti s terapií • histologické varianty • růstové varianty

  8. Leiomyom – regresivní změny • apoptóza • nekróza • edém • hemoragie • hyalinizace • kalcifikace • intracytoplazmatická tělíska?

  9. Regresivní změny - apoptóza • výskyt spolu s dalšími regresivními změnami, může být i samostatně • cytoplazma oxyfilní, vzácně vakuolizovaná • jádra nepravidelná, svráštělá, hyperchromní • odlišení od mitóz • může napodobovat infiltraci difůzním adenokarcinomem

  10. Regresivní změny - nekróza • hyalinní(infarct type necrosis) • koagulační(tumor cell necrosis) • supurativní(ulcerative necrosis) • důležitý faktor při stanovení biologického chování nádoru koagulační nekróza často přítomna v maligních nádorech

  11. Hyalinní nekróza(infarct type necrosis) • souvisí s ischemií zonální uspořádání připomínající infarkt v různé fázi organizace • centrální nekróza  periferní zóna granulační či hyalinizované tkáně • stínovitě zachované buňky či jádra bez výraznějších atypií • může být přítomna v benigních i maligních nádorech • v časných fázích připomíná koagulační nekrózu!

  12. Koagulační nekróza(tumor cell necrosis) • ostrý přechod mezi nekrotickou a vitální tkání • není granulační tkáň ani hyalinizace • obvykle není zánětlivý infiltrát • mohou být vitální struktury v okolí cév • častý výskyt v maligních nádorech (může se však zřídka vyskytovat i v benigních leiomyomech – terapeutická embolizace, užíváni HAK, gestagenů, antifibrinolytik)

  13. Supurativní nekróza(ulcerative necrosis) • výskyt obvykle u submukózních leiomyomů s ulcerací • variabilní množství polymorfonukleárů • v okolí nekrózy reparativní procesy (uspořádáním podobná jako hyalinní nekróza)

  14. Regresivní změny - edém • Makro: gelatinózní konzistence, může být tvorba pseudocystických dutin • poměrně častá změna • důležité odlišení od myxoidní přeměny stromatu • Mikro: jednotlivé buňky či snopce buněk odděleny řídkým vazivovým stromatem • odlišení od myxoidního stromatu obtížné  alciánová modř

  15. Leiomyomy s intracytoplazmatickými tělísky • intracytoplazmatická tělíska se vzácně vyskytují v typických děložních leiomyomech (10/428 - 2,3%), často v atypických (bizarních) leiomyomech • neobvyklý vzhled (mohou být buňky rabdoidního vzhledu či napodobující rabdomyoblasty)

  16. Leiomyom – změny v souvislosti s terapií • embolizace uterinní artérie • ligace děložních tepen • terapie agonisty gnRH

  17. Embolizace děložních artérií • 1995 Ravina et al.- snížení krevní ztráty během následné operace • v současné době akceptovaná alternativa léčby symptomatických děložních leiomyomů • nejčastěji používané částice: • polyvinyl-alkoholové (PVA)- aglutinují, méně přesná embolizace, častější komplikace (sterilita) • tris-akryl gelatinové- lepší průnik do leiomyomů, cílenější embolizace, méně komplikací

  18. Histopatologický nález • Diagnóza • Embolizační částice • množství, typ • lokalizace • cévní změny (normální nález, poškození intimy, částečná destrukce stěny cév, kompletní destrukce stěny cév s extravaskulární lokalizací částic) • reakce v okolí částic (žádná reakce, trombóza, zánětlivá celulizace, vícejaderné buňky typu z cizích těles) • Regresivní změny • nekróza (rozsah, typ-koagulační, hyalinní, supurativní) • hyalinizace • kalcifikace • edém

  19. Ligace děložních artérií • obdobné spektrum ischemických změn jako leiomyomy po embolizaci • větší podíl apoptózy než nekrózy (u embolizo-vaných leiomyomů je tomu naopak)  tento fakt zřejmě souvisí s prolongovanou hypoxií během operačního zákroku při ligaci artérií, která indukuje apoptózu

  20. Terapie agonisty gnRH(gonadotropin-releasing hormonu) • obdobné spektrum ischemických změn jako u embolizace či ligace děložních artérií (?) • zvýšený apoptotický index • ztluštění cévních stěn, dilatace lumen • nejednoznačné údaje o buněčnosti – někdy zvýšená, jindy snížená • vzácně masivní lymfocytární infiltrace (může napodobovat lymfom)

  21. Leiomyom – histologické varianty • mitoticky aktivní leiomyom • buněčný (celulární) leiomyom • apoplektický leiomyom (hemoragický buněčný leiomyom) • epiteloidní leiomyom • myxoidní leiomyom • atypický leiomyom (pleomorfní; bizarní; symplatický) • lipoleiomyom

  22. Mitoticky aktivní leiomyom • benigní • obvykle u premenopauzálních žen •  počet mitóz během sekreční fáze cyklu, při užívání gestagenů, u submukózních leiomyomů • makro i mikroskopický obraz typického leiomyomu • ≥ 5 mitóz/ 10HPF • > 15 mitóz/ 10HPF (>20?) mitoticky aktivní leiomyom (limitované zkušenosti s biologickým chováním) (někdo řadí do kategorie STUMP) • nejsou nekrózy, atypické mitózy ani jaderné atypie!!!

  23. Buněčný (celulární) leiomyom • leiomyom s podstatně vyšší buněčností než je okolní myometrium • <5% leiomyomů • nejsou atypie, nekrózy, mitotický index je nízký • ohraničení proti okolnému myometriu ostré • ! odlišení od stromálních nádorů

  24. Apoplektický leiomyom • syn.: hemoragický buněčný leiomyom • výskyt u žen s HAK, během těhotenství či po porodu • makroskopicky patrné hemoragie • mikro: (buněčný) leiomyom s oblastmi edému a hemoragií, nekrózy se nevyskytují či vzácné • zvýšená mitotická aktivita • nejsou jaderné atypie, atypické mitózy

  25. Myxoidní leiomyom • Makro: měkké nádory gelatinózní konzistence • Mikro: málo buněčné nádory, extracelulárně hojné mukosubstance, které oddělují jednotlivé nádorové buňky či snopce buněk • měly by být přítomny oblasti typického leiomyomu • nejsou jaderné atypie (či pouze mírné) • ohraničení proti myometriu je ostré • mitózy < 5/ 10HPF • ≥ 5 mitóz/ 10HPF  leiomyosarkom • střední či výrazné jaderné atypie (i bez mitóz a nekróz)  leiomyosarkom

  26. Epiteloidní leiomyom • Makro:často žlutavé barvy, měkčí konzistence • časté regresivní změny s hemoragiemi • většinou solitární

  27. Epiteloidní leiomyom • Mikro: oválné či polygonální buňky s většími, oválnými, centrálně uloženými jádry • tři základní typy: • leiomyoblastom • světlobuněčný leiomyom • plexiformní leiomyom • jednotlivé typy často vzájemně promíšené • časté oblasti charakteru typického leiomyomu

  28. Leiomyoblastom • oválné či polygonální buňky s objemnou eozinofilní cytoplazmou • stanovení biologického chování obtížné • ≥ 5 mitóz/ 10 HPF leiomyosarkom (i bez jaderných atypií a nekróz) • koagulační nekróza leiomyosarkom • suspektní rysy: • nádor > 6cm • střední mitotická aktivita (2-4mitózy/ 10HPF) • střední až těžké jaderné atypie •  v případě 2 a více z těchto rysů by měl být nádor hodnocen jako STUMP (hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu)

  29. Plexiformní leiomyom • oválné buňky s malým či středním množstvím cytoplazmy • buňky vytvářejí provazce či hnízda • malé plexiformní leiomyomy = „plexiformní tumorlety“(<1cm, často detekovány pouze mikroskopicky) • obvykle solitární, mohou být i mnohotné • mohou se vyskytovat i v endometriu

  30. Atypický leiomyom • syn.: pleomorfní, bizarní, symplastický leiomyom • výrazné jaderné atypie, hyperchromní jádra s častými jadernými pseudoinkluzemi, často vícejaderné • obvykle 1-2 mitózy/HPF • izolovaný či multifokální nález (< 10mitóz/ 10HPF  atypický leiomyom s limitovanými zkušenostmi při stanovení biologického chování) • vzácně difůzní atypie (< 10 mitóz/ 10HPF  atypický leiomyom s nízkým rizikem rekurence) • ≥10 mitóz/10 HPF leiomyosarkom

  31. Lipoleiomyom • leiomyom obsahující výraznější složku tukové tkáně (nikoliv jednotlivé adipocyty) • angiolipoleiomyom – obsahuje kromě tukové tkáně i výraznější vaskulární komponentu • čistý lipom vzázný • vzácně se vyskytují leiomyomy se složkou jiné než tukové tkáně (chrupavka, příčně pruhovaná svalovina) • hodnocení biologického chování – stejná kritéria jako běžné leiomyomy

  32. Leiomyom – růstové varianty • Difúzní leiomyomatóza - množství leiomyomů velikosti zhruba do 3cm (většina <1cm), které symetricky zvětšují tělo děložní • Disekující leiomyom (kotylenoidní disekující leiomyom) - hladkosvalový nádor s pronikáním výběžků hladké svaloviny do okolního myometria, event. i do parametrií, širokého vazu a pánve • Intravenózní leiomyomatóza - čepy benigního leiomyomu zastiženy v žilách mimo vlastní leiomyom, např. v myometriu či parametriích • Benigní metastazující leiomyom - patogeneticky nejasný stav, při kterém nacházíme histologicky benigní ložiska leiomyomu v plicích, lymfatických uzlinách a dutině břišní • Diseminovaná peritoneální leiomyomatóza-výskyt mnohotných uzlů na peritoneu u žen v reproduktivním věku, často asociováno s graviditou, často náhodný nález při císařském řezu, hormonálně dependentní proces – po porodu obvykle regreduje, či je stacionární (možná hormonální léčba např. gnRH agonisty)

  33. Benigní metastázující leiomyom • ložiska histologicky benigního hladkosvalového nádoru v lymfatických uzlinách (intranodální leiomyomatóza), plicích, v dutině břišní • často výskyt u žen po předchozí hysterektomii či myomektomii • etiopatogeneticky nejasný stav • hematogenní šíření benigního leiomyomu indukované chirurgickým zákrokem • metastázy low grade leiomyosarkomu • primární plicní leiomyomatóza (leiomyom/y dělohy pouze koincidence); lymfangioleiomyomatóza (možný výskyt u tuberózní sklerózy!)

  34. STUMP (hladkosvalový nádor nejistého maligního potenciálu)(smooth muscle tumor of uncertain malignant potential)‏ • nádory s nejistým biologickým chováním • epiteloidní či myxoidní nádory bez nekróz s hraničním MI a atypiemi • nejistota ve stanovení diferenciace buněčného typu (běžný leiomyom x epiteloidní leiomyom) • nejednoznačný počet mitóz či hraniční MI • nejednoznačný typ nekrózy • nádory s koagulační nekrózou bez atypií, s nízkou mitotickou aktivitou ??? (leiomyosarkomy ???)

  35. Leiomyosarkom • nejčastější sarkom těla děložního (asi 1-1,5% všech maligních nádorů této oblasti) • klinicky v časných stádiích obdobné (nepříznačné) symptomy jako leiomyomy, pokročilé nádory známky lokální extenze (GIT, močový trakt), vaginální krvácení, bolesti, hemoperitoneum, či manifestace metastáz (hematogenní, nejčastěji do plic) • výskyt u dospělých, průměrný věk 52 let (15% pacientek <40 let) • prognóza nepříznivá (i pro nádory I. stádia) – 5ti leté přežití 25-75%; rekurence 45-75%

  36. Leiomyosarkom • Makro: obvykle solitární, intramurální nádor neostře ohraničený od okolního myometria • měkká konzistence • průměrná velikost 8cm • šedo-žlutavá barva, časté hemoragie a nekrózy

  37. Leiomyosarkom • Mikro: obvykle výrazně buněčný nádor s jadernými atypiemi, mitózami a nekrózami • jádra hyperchromní s hrubým chromatinem často s makronukleoly, často výrazně nepravidelná, častý výskyt vícejaderných buněk (až v 50% případů) • většinou více než 15 mitóz/ 10HPF, časté atypické mitózy • častý výskyt koagulační nekrózy • asi v 10-20% případů angioinvaze • neostré ohraničení proti okolnímu myometriu

  38. Leiomyosarkom • stanovení biologického chování leiomyocelulárních nádorů  • 1) jaderné atypie (hodnotí se při malém zvětšení! - objektiv 10x – nepravidelnost jader, nepravidelnost jaderné membrány, hrubý chromatin, prominentní jadérka = střední + výrazné jaderné atypie) • porovnání s cytologií buněk okolního myometria • 2) mitotická aktivita (počet mitóz/ 10HPF), atypické mitózy • !! riziko záměny s apoptotickými buňkami, pyknotickými jádry, lymfocyty, žírnými buňkami, precipitáty hematoxilinu  počítat pouze jednoznačné mitózy (chybí jaderná membrána, cytoplazma je zřetelná, přítomny vláskovité výběžky chromatinu vybíhající centrální denzní zóny) • 3) koagulační nekróza (tumor cell necrosis) • grading: nemá prognostický význam • v nálezu nutno zmínit velikost nádoru, rozsah a charakter nekróz, počet mitóz, přítomnost angioinvaze

  39. Imunohistochemie • pomocná metoda při stanovení biologického chování • kombinace protilátek p16, p53, MIB-1, ER a PR

  40. Stanovení biologického chování leiomyocelulárních nádorů • <5 mitóz/ 10HPF leiomyom • ≥ 5 mitóz/ 10HPF  mitoticky aktivní leiomyom • > 15 mitóz/ 10HPF mitoticky aktivní leiomyom (limitované zkušenosti s biologickým chováním) Nejsou jaderné atypie ani koagulační nekróza

  41. Stanovení biologického chování leiomyocelulárních nádorů • < 10 mitóz/ 10HPF  atypický leiomyom s nízkým rizikem rekurence • ≥ 10 mitóz/ 10HPF  leiomyosarkom Difůzní jaderné atypie, není koagulační nekróza

  42. Stanovení biologického chování leiomyocelulárních nádorů • ≤ 10mitóz/ 10HPF  atypický leiomyom s limitovanými zkušenostmi při stanovení biologického chování Fokální jaderné atypie, není koagulační nekróza

  43. Stanovení biologického chování leiomyocelulárních nádorů • leiomyosarkom i bez jaderných atypií a mitóz??? Koagulační nekróza

  44. Leiomyosarkom histologické varianty • epiteloidní leiomyosarkom • myxoidní leiomyosarkom

  45. Myxoidní leiomyosarkom • obvykle velké nádory gelatinózní konzistence • v intersticiu velké množství myxoidního materiálu • často málo buněčné • hodnocení biologického chování obtížné • ≥ 5 mitóz/ 10 HPF (>2?) leiomyosarkom (i bez jaderných atypií a nekróz) • jaderné atypie – leiomyosarkom (jakýkoliv MI, nemusí být nekrózy)

  46. Epiteloidní leiomyosarkom • většinou epiteloidní buňky s eozinofilní cytoplazmou, světlobuněčný leiomyosarkom vzácný • hodnocení biologického chování obtížné • ≥ 5 mitóz/ 10 HPF leiomyosarkom (i bez jaderných atypií a nekróz)‏ • koagulační nekróza – leiomyosarkom (i bez mitóz a jaderných atypií)‏

  47. PEComy • 1997 (Bonnetti) – koncepce perivaskulárních epiteloidních buněk (PEC) společných pro angioleiomyolipom, clear cell ("sugar") nádor a lymfangiomyomatózu • není známá nenádorová buňka tohoto charakteru • PEComy = skupina nádorů charakterizovaných epiteloidními buňkami se světlou či granulovanou eozinofilní cytoplazmou (vzácně vřetenité buňky) a typickým imunofenotypem (aktin+, HMB45+, často dezmin+, melan A+) častá fokální souvislost se stěnou cév • výskyt viscerálně (GIT, děloha, ledviny, játra, plíce), retroperitoneálně, měkké tkáně, kůže • čatější výskyt u žen • častá souvislost s tuberózní sklerózou

  48. PEComy dělohy • podle WHO 2 skupiny • typ A tvořený pouze epiteloidními buňkami s vodojasnou a vzácně eozinofilní cytoplazmou • růst jako low grade ESS • difůzní pozitivita HMB45, fokální pozitivita aktinu • typ B – výrazná hladkosvalová diferenciace (difúzně aktin, fokálně HMB45) • epiteloidní buňky často s eozinofilní cytoplazmou • není růst typický pro low grade ESS • bilogické chování? Vang, R., Kempson, R.L. Perivascular epitheloid cell tumor ("PEComa") of the uterus. Am. J. Surg. Pathol. 26(1) 2002: 1-13.

  49. PEComy dělohy • epiteloidní leiomyocelulární nádory dělohy kromě markerů hladkosvalové diferenciace často exprimují HMB45 (HMB45+ epiteloidní hyalinizující nádor dělohy) • pozitivita HMB45 popsána i v buňkách myometria a leiomyocelulárních nádorech bez epiteloidních buněk • obecně se spíše doporučuje označovat epiteloidní nádory s HMB45+ buňkami jako leiomyocelulární nádory a ne PEComy

  50. Endometriální stromální nádory • v lépe diferencovaných formách napodobují endometriální stroma v proliferační fázi • vzácně smíšené hladkosvalové a endometriální stromální nádory • endometriální stromální uzel • low grade endometriální stromální sarkom • nediferencovaný endometriální sarkom (nediferencovaný děložní sarkom, dříve high grade endometriální stromální sarkom )‏

More Related