La T2A

1. La T2A

2. Historique • Lois du 31 juillet 1981 • Les établissements doivent mettre en œuvre un système d’information décrivant notamment les pathologies et les modes de prise en charge des patients. • Les informations sont utilisées à deux fins • Le financement des établissements • L’organisation de l’offre de soins

3. Historique • Réforme Juppe de 1996 • Création des ARH par l’ordonnance du 24 avril 1996. • Leurs missions: • Définir et mettre en œuvre une politique régionale de l’offre de soins hospitaliers (SROS et CPOM) • Analyser et coordonner l’activité des établissements de santé • Définir leurs ressources à travers les campagnes budgétaires

4. Historique • Point ISA (Indice Synthétique d’Activité) • Valeur du point ISA de l'année ‘A’ =dépenses MCO année ‘A’ / activité MCO en point ISA année ‘A’

5. Historique Synthèse et analyse des Résumés de Sortie Anonyme • Benchmark vers les établissements : • Valeur du Point ISA • Valeur du point au sein d’une région utilisée pour moduler le financement des établissements • Valeur du point régional pour moduler les enveloppes dévolues aux ARH

6. Historique • Loi du 27 juillet 1999 • Lancement de l’expérimentation de tarification à l ’activité (T2A) • L’expérimentation doit durer 5 ans de 2000 à 2005 • Cette expérimentation doit permettre d’accompagner la mise en œuvre de la T2A • 2004: mise en œuvre effective de la T2A pour les établissements financés par la Dotation Globale

7. Historique • 2004: 10% du budget est financé par la T2A • 2005: 25% du budget est financé par la T2A • 2006: 35% du budget est financé par la T2A • 2007: 50% du budget est financé par la T2A • 2008: 100% du budget est financé par la T2A

8. T2A principes généraux • C’est l’activité qui génère les recettes permettant l’engagement de dépenses. • C’est un paiement ex-post et non plus ex-ante. • Le tiers payeur (assurance maladie) paye un forfait correspondant à un tarif qu’il a lui-même fixé. Ce forfait s’appuie sur un Groupe Homogène de Malade • Création de modes de paiements complémentaires aux forfaits à l’activité

9. Description d’un séjour hospitalier • Données administratives du patient • Sexe, âge, résidence… • Données administratives du séjour • Dates, unités médicales, provenance, destination … • Données médicales • Deux sources: • Des diagnostics (CIM 10) • Des actes (CCAM)

10. Description d’un séjour hospitalier • Ces informations sont colligées dans des Résumés d’Unités Médicales (RUM) • L’ensemble des RUM d’un séjour forment le Résumé de Sortie du Séjour (RSS) • Ce RSS est anonymisé avant l’envoi à la tutelle, c’est le Résumé de sortie Anonyme (RSA)

11. Description d’un séjour hospitalier • Le RSS contient la totalité des informations décrivant le séjour d’un patient. • C’est le RSS qui donne lieu par l’intermédiaire d’un algorithme de groupage à un Groupe Homogène de Malade (GHM). • Chaque GHM correspond à 1 ou plusieurs tarifs appelés Groupe Homogène de Séjour (GHS)

12. Du RSS au GHM • Depuis le 01 mars 2009 utilisation de la Version 11 de groupage (V11) • 2400 GHM contre 800 en 2008 • Création de 4 niveaux de sévérité • Création de bornes basses et hautes pour de nombreux niveaux • Révision de la liste des comorbidités

13. Du GHM au GHS • Les GHS sont définis une fois par an dans un arrêté tarifaire (parution théorique en février de chaque année). • Au sein d’un même groupe homogène, le tarif en fonction de la classe de sévérité peut varier très fortement.

14. Pontage coronarien avec KT

15. Optimisation du codage • Organisation du codage centralisé, semi centralisé ou décentralisé ? • Qualité du dossier médical • Compétence des « TIM » • Contrôle qualité • Délais de codification • Risque du contrôle externe

16. Financement hors forfait GHS • Financements liés à l’activité • Suppléments journaliers • Urgences • Prélèvements d’organes et greffes • Molécules onéreuses et dispositifs médicaux • Financements non liés à un séjour • MERRI • MIG • AC

17. Suppléments journaliers • Ils sont payés à la journées de présence et dépendent : • Du type d’autorisation • Réanimation, USIC, Surveillance Continue • D’indicateurs médicaux • Actes et IGS pour la réanimation • Actes, IGS, liste de diagnostics pour la surveillance continue • Aucun indicateur nécessaire pour l’USIC

18. Urgences • Deux formes de paiement • Un tarif au passage si le patient n’est pas hospitalisé ( les examens complémentaires sont payés en sus) • Un forfait annuel d’accueil des urgences (FAU) qui dépend d’un volume global

19. Prélèvement d’organe et greffe • Coordination de Prélèvement d’Organe (CPO) • 5 forfaits selon le nombre et la nature des prélèvements • Forfait pour l’Activité de Greffe (FAG) • 6 forfaits en fonction du type d’organe et du volume d’acte.

20. Molécules Onéreuses et Dispositifs Médicaux Implantables • Faciliter la diffusion de l’innovation • Éviter des effets pervers de non équité d’accès • Difficulté à gérer au sein de certains GHM une homogénéité de pratique • Eviter les mauvaises pratiques en liant le remboursement au Contrat de Bon Usage (CBU)

21. Mission d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation (MERRI) • Remplace l’ancien « système » d’abattement des 13 % du budget pour les CHU ou les CLCC. • Utilisation de variables objectives • Publication (SIGAPS) • Nombre d’externes • Protocole de recherche …

22. Missions d’Intérêt Général (MIG) • Ces missions sont identifiées par un arrêté ministériel. • Quelques exemples: • Centres de références • SAMU • Prise en charge de population spécifique • Education thérapeutique • Centre d’Investigation Clinique

23. Conclusion • La T2A, en s’appuyant directement sur la production médicale pour assurer un « revenu » ex-post à l’établissement de santé, impacte nécessairement les processus décisionnaires et plus fondamentalement nous interroge sur l’organisation de la gouvernance hospitalière.