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肾癌的规范化治疗 与新技术的开展

肾癌的规范化治疗 与新技术的开展. 规范化治疗. 为患者提供目前最佳的治疗方案. 利于开展对有争议问题的临床研究. 在此基础上，创新技术并予评价、推广. 肾癌规范化治疗的历史. 1969 Robson 提出肾癌分期、肾癌根治术标准， 1970 年代进入肾癌规范化治疗 1980 年代，随肾癌临床特点的改变， UICC 提出 TNM 分期，逐渐推广应用 1990 年代末期， AJCC 修订 TNM 和肿瘤分期标准 1980-90S ，肾癌的其它手术治疗方式，在临床得到推广应用和评价 现在，以腹腔镜肾癌切除术为代表的新技术，不断成熟。.

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肾癌的规范化治疗 与新技术的开展

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Presentation Transcript

  1. 肾癌的规范化治疗 与新技术的开展

  2. 规范化治疗 为患者提供目前最佳的治疗方案 利于开展对有争议问题的临床研究 在此基础上，创新技术并予评价、推广

  3. 肾癌规范化治疗的历史 • 1969 Robson提出肾癌分期、肾癌根治术标准，1970年代进入肾癌规范化治疗 • 1980年代，随肾癌临床特点的改变，UICC提出TNM分期，逐渐推广应用 • 1990年代末期，AJCC修订TNM和肿瘤分期标准 • 1980-90S，肾癌的其它手术治疗方式，在临床得到推广应用和评价 • 现在，以腹腔镜肾癌切除术为代表的新技术，不断成熟。

  4. 肾细胞癌（Renal Cell Carcinoma, RCC) • 约占全身肿瘤的3%，发病率约为8.7/10万，美国03年新发3万多例。死亡1万余例，与两个10年前比变化不大。 • 从1970’起平均每十年发病率增加3-4%，与80年代影像学的进展密切相关 • 1971回顾文章，血尿、腰痛、肿块为常见临床表现 (too late triad)，而现典型三联征已不多见（9%) • 偶然发现：1970s为10%，1998则超过了60% • “Internist tumor”—“radiologist tumor” • 90%肾脏实体包块为恶性肿瘤-！？

  5. 泌尿系致死性最强的肿瘤，单位时间内死亡率40%，而同期Pca或膀胱TCC仅约20%泌尿系致死性最强的肿瘤，单位时间内死亡率40%，而同期Pca或膀胱TCC仅约20% • 自然转归：443例未治疗：3年生存4.4%,5年生存1.7%；141例多发远处转移者，无论是否手术，均无生存过两年者。 • 对放疗/化疗/激素/免疫治疗均不敏感，手术治疗为主要手段。 • 治愈率逐渐有提高，现总的约60% • 近10年提高约10% -- 早期诊断、规范治疗 • 新疗法、新技术的开展

  6. 泌尿医生在诊治中最关注 治疗效果（肾癌的预后） 病理分级 早治疗 恶性程度 肿瘤分期 早诊断 根治手术 早发现 规范治疗 肾癌患者最关心什么？

  7. Robson分期（1969）— until 1990’s广泛使用 • I 期： 局限于肾包膜内(organ confined) • II 期： 超出肾脏包膜(Local advanced) 局限于肾周筋膜内（Georta’s Fascia） • III期： 肾静脉（RN）、下腔静脉（IVC）癌栓, 局部淋巴结转移（LN） (上腔静脉癌栓、血管壁受累) • IV期: 侵犯周围器官（Extended） 远处转移（Metastasis） • Robson分期的局限性 • C 期中 LN, 与RN和ICV的预后明显不同。 5-yrs survival rate: 5-30% vs 45-69% • 总体回顾，B期和C期的预后没有显著差异。

  8. 1987UICC的TNM分期的特点： 1.肿瘤局部生长、侵润的情况更为详细 2.更利于Organ confined（T1，2）与Advanced disease（T3，4）的对比

  9. TNM分期的发展(1997，2002修订） • T1与T2的肿瘤大小界断值：2.5cm改为7cm • Guinan 1996 Analysis of the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program • SEER database:2473 RCC，分别取2.5, 5, 7.5, 10cm做界断值, 得出7cm为平均值 • T1分为T1a: 小于4cm，T1b: 4~7cm • Bulter 1994, lerner 1996: 小、单侧、器官局限性的，无论部分肾切除或根治，效果好 • SEER database：<4cm, 5yr-SR>90%

  10. TNM分期的发展(1997，2002修订） • 肾上腺受累： • 局部侵犯：T3a，与肾周脂肪受累相同 • 但极少数为血行转移，预后很差 • 肾静脉、腔静脉受累（约占RCC的10%） • 瘤栓为：T3b, 5年生存率：切除，45~69% • Organ confined(T1,T2)的5yrs SR为70~90%，而Extended(T4)为15~20% • 侵犯血管壁：T3c，5yr SR降到25%

  11. TNM分期的发展(1997，2002修订） • 淋巴结转移：N • 1987定为N1~N3（单个、多个，2cm、5cm） • N(+)者，5yr SR: 5~30%，10yr SR 0~5%。与阳性淋巴结的大小、多少关系不明显。 • 1997改为N1单个，N2多个。N2的预后与血行转移相似。 • 远处转移：M 1yr SR<50% • 5yr SR: 5~30%，10yr SR 0~5% • 肺、肝、骨、脑、肾上腺等 • 单发或多发转移：单发转移灶的手术治疗

  12. 腹腔镜 肾癌治疗方式的选择 I期,T1a<4cm 保留肾单位手术 I期,T1b<7cm 肾癌根治术 II期，>7cm III期 姑息性肾癌手术 IV期 其它治疗如免疫疗法等

  13. 肾癌根治术(Radical nephrectomy,RN) • 由Robson等于1969年报告, 至今仍然是治疗局限性肾癌的“金标准” • 肾癌根治术的基本要点： • 尽早结扎肾血管(先动脉，后静脉) • 从Gerota’s筋膜外整体游离肾脏 • 切除同侧肾上腺 • 施行局部淋巴清扫术 标准范围：从膈下至腹主动脉分叉平面

  14. 肾癌根治术(Radical nephrectomy,RN) • 尽早处理肾蒂血管的意义 • 15%可能术中血行转移 • 阻断动脉血供，利于手术。但较大肿瘤常伴较多的侧枝循环，有时难于完全阻断肾动脉血流 • 先动脉后静脉，先静脉后动脉？ • Gerota’s 筋膜外整体游离的意义： • 约25%局限性RCC可有肾周脂肪肿瘤浸润。 • 对于防止术后肿瘤局部复发(LTR)有重要意义

  15. 肾癌根治术(Radical nephrectomy,RN) • 同侧肾上腺全切术 • 常规切除的条件：肾上腺长大、肾癌位于肾上极、肾癌累及整个肾脏 • 否则不需要行常规切除。（多组资料显示：累及肾上腺的病例 <5%) • 区域淋巴结清扫 • 有助于更准确的肿瘤分期和预后判断 • 对能否改善预后、清扫范围等存在争议。

  16. 肾癌根治术(Radical nephrectomy,RN) • 淋巴清扫的争议： • 血行和淋巴途径转移在RCC中相仿 • 肾脏的淋巴引流有明显变异，即使行广泛的淋巴清扫，仍不能保证完全清除所有可能的转移 • 淋巴清扫结果阴性的病人术后仍发生肿瘤播散 • 目前多数学者认为： • 存在肿瘤微转移的病人可从淋巴清扫术中获益 • 在术前或术中发现淋巴结长大，行标准范围的淋巴清扫术。否则仅常规施行肾门区淋巴清扫

  17. 保留肾单位的肾癌切除术(Nephron Sparing Surgery, NSS) 历史： • 1887年— Czerny首次用肾部分切除治疗肾肿瘤 • 过高的局部并发症和复发率使该手术未能推广 • 1950年— Vermooten 提出： • 切除 肿瘤区域肾周脂肪 切除 薄层肿瘤周围正常肾实质 • 明显减少了局部复发，使该手术应用增多 • 1969年Robson报告肾癌根治术，对其应用产生较大影响。

  18. 保留肾单位的肾癌切除术(Nephron Sparing Surgery, NSS) 从1980’起，NSS在肾癌治疗中重新受到重视: • 肾脏影像学诊断技术的进步(CT,DSA,CTA等) • 手术技术不断改进：肾血管手术技巧 • 预防肾脏缺血再灌注损伤基础/临床研究的深入 • 术后监护、管理条件的改进(肾替代治疗，ICU等) • 术后长期前瞻性无瘤生存资料的总结 • 病人更高的预期和要求

  19. 保留肾单位的肾癌切除术(NSS) • 绝对适应症： 局限性肾肿瘤，行RN后会因肾功能丧失而需要立即行肾替代治疗的各种情况： • 解剖性孤立肾的肾肿瘤 • 功能性孤立肾肾肿瘤 • 对侧肾萎缩 • 既往切除对侧肾脏 • 对侧肾脏功能不可逆损害 • 双侧肾肿瘤：一侧RN另一侧NSS，或双侧NSS

  20. 保留肾单位的肾癌切除术(NSS) • 相对适应症 对侧肾脏由于局部、全身或遗传因素将来发生肾功能不全或肿瘤危险的患者： • 复杂性肾结石 • 慢性肾盂肾炎 • 选择性适应症 • 局限性、偶发性、单个小肿瘤，对侧肾脏正常 • 可扩大到：患有恶性可能、但尚未确诊的肾囊性病变。

  21. 保留肾单位的肾癌切除术(NSS) 有关选择性适应症的争论（Option of RCC) • 质疑\反对: • 多发性肿瘤及局部复发的危险 • 对侧肾以后丢失，及肿瘤累及对侧的可能性低，故无此必要。 • 赞成： • 对侧失肾的累积危险因人而异, 难于确定。因此，保留肾脏对将来有益。 • 当然，其前提是在选择性病人中NSS的效果与RN相近。

  22. 保留肾单位的肾癌切除术(NSS) 原发肿瘤大小对NSS效果的影响: • 不同的争论： • 限于肾脏的≤7cm的肿瘤是低分期(T1)肿瘤， • 有学者认为2-2.5cm者适宜于NSS • 美国Clevelland基金会医院及多中心联合研究： • 将局限性偶发性肾肿瘤分为＜2.5cm,2.5-4cm,4-7cm，＞7cm四组进行研究 • ≤4cm者术后复发及存活率明显优于＞4cm者 • 因此， NSS 是T1a(≤4cm)肾肿瘤的合适选项。

  23. 保留肾单位的肾癌切除术(NSS) • 手术难度大的NSS： • 与肾门血管关系密切的肿瘤 • 肿瘤体积较大、肾窦内肿瘤 • 孤立肾的NSS • 术前详细了解肾脏解剖结构，尤其是肾血管解剖 • CT、DSA； • MRI，CTA（3D CT angiography) • 术中的肾血管处理技巧和保护肾功能的措施

  24. 保留肾单位的肾癌切除术(NSS) NSS术后肿瘤局部复发 • 原因包括: • 原发肿瘤切除不完全; • 隐蔽的多发肿瘤未被发现和切除; • 残肾上复发或转移性肿瘤 • 预防： • Georta’s筋膜外分离，切除肿瘤周围脂肪 • 确定切缘肿瘤阴性

  25. 腹腔镜肾癌根治术LRN • 1991 Clayman 首先行腹腔镜下肾根治性切除 • 微创技术的应用，减少手术创伤、缩短手术时间、减轻病人疼苦和缩短住院时间。 • Minimal-invasive vs Minimal-access • 近15年来的推广应用： • 其治疗效果在T1，T2期肿瘤和开放手术相似 • 一般认为<10cm以下的局限性肿瘤较为适合 • 现有技术条件下，不适合合并静脉瘤栓者 • 适应症在逐渐扩大，长期随访资料不断积累

  26. 腹腔镜肾癌根治术LRN • 手术原则 • 除mini-access外，和开放手术并无原则上的差异。术中强调保持良好、清晰的术野 • 遵循开放术已建立的原则 • 肾上腺、淋巴结的处理 • 手术入路的选择 • 后腹腔入路：不干扰腹腔脏器、操作空间相对较小 • 经腹腔入路：传统腹腔镜医师较为熟悉

  27. Trocar placement Colon mobilization position Specimen removal Ureter Identification Renal hilar dissection 腹腔镜肾癌根治术LRN 经腹腔入路 经腹腔入路 LRN的步骤

  28. 腹腔镜保留肾单位的肾癌手术LNSS • 经腹腔镜NSS仍处于起步阶段 • 常规腹腔镜器械，尚难达到开放NSS的效果： • 早期和完全控制肾血管； • 表面降温； • 完全切除肿瘤； • 精确地修复收集系统； • 严密止血和处理肾创面； • 腹腔镜技术的迅速发展，将推动LNSS的成熟 • 对肿瘤的治疗效果，需要长期的随访、评价

  29. 其它的腹腔镜肾癌治疗技术 经腹腔镜肿瘤破坏术 • 冷冻切除术: • 采用液氮冷却，中心温度为-40oC的冷冻头对肿瘤进行超低温冷冻。 • 可直视或经B超进行术中监测。 • 高强度聚焦超声(High intensity focused ultrasound, HIFUS) • 间质射频切除(Interstitial radiofreqency ablation, IRFA) • 其它的能量形式：激光、微波进行肿瘤凝固或切除

  30. 姑息性肾癌手术—减瘤性肾切除术(Cytoreductive nephrectomy,CRN) • 转移肾癌(MRCC)的原发病灶切除，CRN的实际价值一直存有争议。 • 支持： • 手术可缓解症状，减少肿瘤负荷，利于后续治疗 • 同时切除转移灶/术后新转移灶，可增加治愈机会 • 肾癌术后有部分患者转移灶可自然消退 • 反对： • 手术增加并发症及死亡率，造成免疫功能降低 • 肾动脉拴塞或放疗同样可达到缓解症状的作用 • 术后转移灶自然消退比例太低

  31. 姑息性肾癌手术—减瘤性肾切除术(Cytoreductive nephrectomy,CRN) • Bromwich (2002)回顾性分析： • 1998~2001年268例，伴远处转移94例(35％) • 其中仅20例行为状态评分为0-1分，19例行CRN，13例术后用干扰素治疗，7例因毒副作用、4例因治疗中疾病进展而中止治疗，仅有2例完成3个月的免疫治疗 • 15例手术后死亡，中位生存期9.5个月 • CRN对改善肾癌患者的总生存率无明显作用

  32. Flanigan等(2001) 多中心协作、随机对照的研究 • 241例MRCC患者，120例行根治性肾切除术加IFN-α2b，121例单独应用IFN-α2b。 • 联合治疗组中位生存时间11.1个月，单独应用IFN-α2b组中位生存时间8.1个月(P=0.05) • Mickisch等(2001) 随机对照研究：85例MRCC • 疾病进展时间分别为5个月和3个月，中位生存时间分别为17个月和7个月 • 5例完全缓解(联合组4例，单用干扰素组1例) • 选择行为状态评分好的患者 • CRN加免疫治疗，可作为MRCC治疗的标准 • 并可进行单发转移灶的切除

  33. Fuhrman分级（1982） • 以细胞核的大小、形态，以最高级为最后分级 • G1~G4，对预后的影响不如其它大多数肿瘤 • 对预后的影响, 5年生存率 • Fuhrman： 64%，34%，31%，10% • Campbell：76%，72%，51%，35% • Debating • 低级别（G1~G2）的多为局限性肿瘤，预后好 5年生存率80%，10年生存率60% • 高级别（G3~G4）常伴侵润、转移，预后较差，5年生存率<30%，10年生存率<15%

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