人工呼吸器が突然停止！？

1. 人工呼吸器が突然停止！？ 東北厚生年金病院　　臨床工学室 　　伊藤　孝彦　菊地　徹　鈴木　雅和　

2. 事例 • 日時：　2001年8月29日午前4時20分頃 • 状況：　使用中の人工呼吸器が突然アラーム 　　　　　　音と共に換気ができなくなった。 • 対応：　Ｎｓがアンビューバックにて換気し　Ｄｒ、　　　　　ＭＥコール、到着に時間があった為、　　　　　別の人工呼吸器に変更した。

3. 使用人工呼吸器 • 形式：Ｅｖｉｔａ4ＥＶＴ-4000 • 製造番号：ＡＲＮＬ-0045 • 製造年月：1999年10月 • 納入年月：2000年6月 　　使用期間：1年4ヶ月（2000/6～） 　　使用時間約900時間 2001年6月メーカー点検済

4. 起動画面 事故発生後の再現テスト

5. ＭＥ到着後の対応 • 電源を入れたがエラー音のみ、操作・動作点検できない • メーカーの営業時間を待ち連絡、原因究明・修理を依頼 • 病院責任者へ報告

6. メーカーの回答 • 故障個所 • 電源+24Ｖの不良を示すエラーメッセージ ＣＯ2キャリアボードの電源ノイズ吸収のコンデンサ • 換気動作停止について • 動作制御回路に使用する電源がショートした為　　内部安全機構が働いたため • 同機種の同様の故障について • 402台が国内に輸入、今回が初 • 電気回路は問題なし、ボード再設計で部品を交換

7. メーカーの対応 • 厚生労働省への「医療用具不具合・感染症症例報告書」を提出 • エビタ4使用のお客様宛てに「ご使用の　注意」を配布、万一の故障に際し患者の　安全確保をお願いした • 製造元で故障の原因調査と再発防止策の検討を要請

8. 当院の対応 • 安全性を考えると当院では使用出来ず、業者に返却要請 • 1台は返却、残り1台は内部基盤を全て　交換して当院へ • 使用の際にはスタッフに注意を促している

9. 情報を集めてみると • インターネット上でもエビタの故障の報告事例 • 2000年4月初めより！ • 電源ユニット、低電圧発生部の故障 • 2002年5月21日に機械の回収案内 • 2000年12月～2001年9月の出荷物 • マザーボードの不良、換気停止の恐れ

10. 大事故にならなかったのは • 人工呼吸器に慣れた病棟 • 看護師の対処が的確 • 救急用具の所在が明らかだった • 緊急時の連絡体制がきっちりしていた • 機械の情報が多少あった

11. 院内での働きかけ • 他職種への勉強会 • ＭＥ機器の対処は看護師が多い • 予備の確保 • 緊急時にスムーズに対応 • 機器の情報 • 事前に危険を察知 • 事故後の対処 • 今後の事故対策に役立てる

12. メーカーへの働きかけ • 機器の点検・修理法 • 点検・修理技術を身に付ける • 機械の自己診断だけに頼らない • メーカーの対応 • 情報の提供