Caso clínico

1. José Nuñez del Prado Alcoreza Hospital Ángeles del Pedregal Departamento de Pediatría México-D.F. Agosto 2010 Caso clínico

2. NOMBRE: D K M SEXO: MASCULINO EDAD: 17 años NACIMIENTO: 29/09/1992 ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE 31 AÑOS, PADRE 30 AÑOS AMBOS APARENTEMENTE SANOS. HERMANA DE 15 AÑOS DE EDAD APARENTEMENTE SANA. ABUELO PATERNO FALLECIDO CON EPOC, ABUELO MATERNO FALLECIDO POR CIRROSIS. RESTO DE ANTECEDENTES PREGUNTADOS Y NEGADOS. Caso clínico

3. PRODUCTO DE LA GESTA I, CON ADECUADO CONTROL PRENATAL, EMBARAZO APARENTEMENTE NORMOEVOLUTIVO, PARTO PRETERMINO, NACE POR VÍA ABDOMINAL POR RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, PESO 2850 GRS TALLA 50 CM, APGAR NO RECUERDA. SIN COMPLICACIONES. ANTECEDENTES PERINATALES

4. ORIGINARIO Y RESIDENTE DEL D.F. CASA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, CONVIVENCIA CON ANIMALES (2 PERROS) NO EXPOSICIÓN A SUSTANCIAS TÓXICAS. CUADRO BÁSICO DE VACUNACIÓN COMPLETO PARA LA EDAD, EXCEPTO BCG; NO MUESTRA CARTILLA DE VACUNACIÓN. TD APLICADA HACE 2 SEMANAS. VIAJE A CUEVAS EN CHIAPAS, EN ABRIL DEL 2010 ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

5. NIEGA ALÉRGICOS Y TRANSFUSIONALES. TRAUMATOLÓGICOS: FRACTURA DE 5ª FALANGE DE MANO DERECHA FRACTURA SUPRACONDILEA DE CODO IZQUIERDO AMIGDALECTOMÍA A LOS 2 AÑOS DE EDAD. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

6. ABRIL DEL 2010: INICIA FIEBRE DE 38 GRADOS, MALESTAR GENERAL Y EVACUACIONES DISMINUIDAS EN CONSISTENCIA Y CON INCREMENTO DE LA FRECUENCIA RESPECTO AL HÁBITO INTESTINAL REGULAR. CUADRO QUE CEDE ESPONTÁNEAMENTE (DURANTE 2 MESES) UNA SEMANA PREVIA AL INGRESO (15/06/2010) PRESENTA TOSCON EXPECTORACIÓN MUCOSA HIALINA, FIEBRE 38.5 GRADOS, MALESTAR GENERAL, ASTENIA, ADINAMIA Y PÉRDIDA DE 2KG DE PESO. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

7. MASA OCUPATIVA EN REGION BASAL DE PULMON IZQUIERDO DE BORDES IRREGULARES Y FIBROSIS PERILESIONAL. REPORTE RX TÓRAX Y DE TAC TÓRAX

8. MASCULINO DE EDAD APARENTE SIMILAR A LA CRONOLÓGICA, BUENA COLORACIÓN DE PIEL Y TEGUMENTOS, CABEZA: CRANEO, OJOS, NARIZ, CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE SIN ALTERACIONES. CUELLO SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS Ó MASAS PERCEPTIBLES. TÓRAX MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS SIMETRICOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, CON PRESENCIA DE SIBILANCIAS EN REGIÓN INFRAESCAPULAR BASAL IZQUIERDA, EXPLORACIÓN FÍSICA PESO 74 kg (p 75) TALLA 1,82 (p 90) SC: 1,82 m2 IMC 24 KG/m2

9. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE BUENA INTENSIDAD SIN PRESENCIA DE SOPLOS Ó AGREGADOS. ABDOMEN CON PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO DEPRESIBLE, NO DATOS SUGESTIVOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS. EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, BUEN TONO MUSCULAR, REFLEJOS CONSERVADOS, PULSOS BUENA INTENSIDAD CON BUEN LLENADO 2 SEGUNDOS. EXPLORACIÓN FÍSICA

10. BRONCOSCOPIA IgG, IgM(HISTOPLASMOSIS). CULTIVO PARA HONGOS. BH. PCR. VSG. HISTOPLASMA EN ORINA, HISTOPLASMINA, TUBERCULINA ELISA VIH Exámenes complementarios

11. Fiebre sin predominio horario Antecedente de viaje a cuevas en Chiapas 2 semanas antes de inicio Vida sexual activa negada No cuenta con BCG DISCUSIÓN SOBRE EL CASO

12. Análisis del caso

13. Características de la tos

14. Características de la tos

15. Los niveles de mortalidad en Chiapas son de los más altos en el país. Las enfermedades infecciosas ocupan 8 de las 10 causas principales de enfermedad. Las respiratorias representan unos 59%, seguidas de las intestinales (causadas por la falta de agua potable y drenaje) que representan un 31%. En los municipios indígenas, la tuberculosis es la 11ª causa de la muerte (la 16ª en todo el país). Chiapas ocupa el cuarto lugar a nivel nacional de mujeres infectadas con VIH. Con el incremento constante de emigración del estado, el riesgo de contagio de VIH se ha incrementado también. chiapas Fuentes: CIEPAC 2001, INEGI, Secretaría de Desarrollo Social del Estado de Chiapas 2007.

16. Por presentación de la tos: • Exposición • Hiperreactividad bronquial • Hemosiderosis pulmonar idiopática • Infección fúngica • Tuberculosis • Por característica de la tos: • Infecciosa • Asociada a inmunodepresión • Exposición a animales • Asociada a zona geográfica Enfoque diagnóstico

17. Hiperreactividad bronquial Exposición Primeras descartadas:

18. Enfermedad de origen desconocido Triada clásica de hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares Fiebre, polipnea, dolor abdominal, tos, hepatoesplenomegalia, rx con imágenes pulmonares de condensación en hilios y bases. leucocitosis Hemosiderosis pulmonar idiopática

19. Se debe encontrar hemosiderofagos en más de 20% en lavado bronco alveolar Mayor frecuencia en los primeros 10 años de vida Sin predominio según sexo Hemosiderosis pulmonar idiopática Lilian Rubilar, Julio Maggiolo, Guido Girardi, Ramiro González; Hemosiderosis pulmonar idiopática; Rev Chil Pediatr 2003;73(2):186-92

20. Tercera descartada…..

21. tuberculosis Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet. 2006;367: 938–940

22. Infección inicial: bronconeumonía Formación de células gigantes y granulomas con necrosis central Lesión pulmonar en huéspedes no inmunocomprometidos: resuelve en 2 a 4 semanas histoplasmosis

23. Tres formas clínicas. Infección pulmonar aguda Histoplasmosis pulmonar crónica Histoplasmosis progresiva diseminada. histoplasmosis

24. Incubación media de 14 días. Lesiones pulmonares «histoplasmomas» Viaje a cuevas y contacto con gallineros

25. BRONCOSCOPIA: sin resultados patológicos IgG, IgM(HISTOPLASMOSIS): Ig M positiva en títulos altos IgG negativa. CULTIVO PARA HONGOS no se reportó. BH: leucocitos de 13000, diferencial normal, eritrocitos, hb, hto y plaquetas normales. PCR negativa. VSG. 7 mm HISTOPLASMA EN ORINA negativa, HISTOPLASMINA 15mm, TUBERCULINA 5mm ELISA VIH …………. Exámenes complementarios

26. GRACIAS