470 likes | 1.25k Views
Benign Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisi. Dr. Tolga Akman Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilm Dalı. Cerrahi tedavi öncesi değerlendirme. BPH klasik değerlendirme yeterli Ürodinami İşeme hacmi < 150 cc Qmax > 15 mL / sn , Yaş < 50 veya >80
E N D
Benign Prostat Hiperplazisinin Cerrahi Tedavisi Dr. Tolga Akman Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilm Dalı
Cerrahi tedavi öncesi değerlendirme • BPH klasik değerlendirme yeterli • Ürodinami • İşeme hacmi < 150 cc • Qmax> 15 mL/sn, • Yaş < 50 veya >80 • PMR > 300 cc • Nörojenikmesane şüphesi • Bilateralhidronefroz • Geçirilmiş radikal pelvik cerrahi • Başarısız invaziv tedavi hikâyesi
Cerrahi tedavi endikasyonları • Tekrarlayan veya sürekli ürinerretansiyon • Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu • Tekrarlayan ve tedaviye dirençli makroskopikhematüri • Mesane taşı • Büyük mesane divertikülü • Böbrek yetmezliği • Medikal tedaviye yanıtsız orta- ileri derecede semptomatik hastalar
Cerrahi tedavi seçenekleri • TURP • TUİP • Açık prostatektomi • TUNA • TUMT • Laserprostatektomi • Prostatikstentler
Cerrahi tedavi seçenekleri EAU Guideline 2014
Transuretral prostat rezeksiyonu • 30- 80 mL arasında prostatlarda ilk tercih • Monopolar teknik • %1.5 glisin veya mannitol • Bipolar teknik • Serum fizyolojik (%0.9 NaCl)
TURP öncesi hazırlık • Üriner sistem infeksiyonu BPH cerrahisi öncesi hastaların %8- 24’ünde görülmektedir • İnfeksiyon cerrahi öncesi tedavi edilmelidir • Tek doz antibiyotik profilaksisi yeterli • Bakteriürisiveya uzun süreli ürinerkateterivarlığında, uretralkateter çıkartılana kadar devam • 1. kuşak sefalosporin +gentamisin kombinasyonu (1) • TMP ± SMX, 2. veya 3. kuşak sepalosporin, Aminopenisilin/BL (2) 1: CampbellUrology, 2012 2: EAU Guidelines on UrologicalInfections, 2014
Re- operasyon (TURP) gereksinimi • %1-2/yıl • 1. yıl → %2.9 • 5. yıl → %5.8 • 8. yıl → %7.4
Peroperatif ve erken dönem komplikasyonlar • Kanama • Perforasyon • TUR sendromu • Kardiak aritmi • Pıhtı retansiyonu
Kanama • Prostat büyüklüğü • Operasyon süresi • Cerrahi tecrübe • Arterial kanama • Venoz kanama
Perforasyon • %2 • Ekstraperitoneal • Huzursuzluk, bulantı-kusma, karın ağrısı • Kanama kontrolü sağlanır sağlanmaz operasyon sonlandırılmalı • Diüretiklerdiürez • Suprapubikdrenaj kateteri
TUR sendromu • Monopolar enerji kaynağı • %1-2 • Dilüsyonelhiponatremi • Risk faktörleri • Venözsinüs açılmasına bağlı kanama • Uzamış operasyon süresi (>90 dk) • Büyük prostat (>45 mL) • Sigara kullanım öyküsü
TUR sendromu • Na< 125 mEq/dL • Belirtileri • Mentalkonfüzyon • Bradikardi • Hipertansiyon • Mide bulantısı • 200 mL %3’lük salin solüsyonu yavaş bir şekilde verilerek tedavi edilir
TUR sendromu • TUR sendromundan korunmak için • Bipolar enerji kaynağı kullanımı • Operasyon uzadığında sodyum tayini yapılmalı ve düşükse furasemid verilmesi
Priapizm • Efedrin veya fenilefrin ile tedavi • 0.3 ml %1 fenilefrin 3 ml NaCl
Geç dönem komplikasyonlar • Ürinerinkontinans%2.2 • Mesane boynu stenozu%4.7 • Uretraldarlık %3.8 • Retrogradejakulasyon%65 • ED %6.5
Transuretral prostat insizyonu • Prostat volümü < 30 mL • Saat 6’dan tek insizyon • Saat 5 ve 7’den iki insizyon
Geç dönem komplikasyonlar • Ürinerinkontinas %1.8 • Uretral darlık % 4.1 • Retrogradejakulasyon %18.2
Açık Prostatektomi • > 80- 100 mL prostat • Tedavi gerektiren mesane divertikülü • Suprapubik (Frayer) • Retropubik(Millin)
Açık prostatektomi komplikasyonları • Kan transfüzyon gereksinimi %7- 14 • stres inkontinas oranı %10 • mesane boynu kontraksiyonu %6
Transuretral iğne ablasyonu • Genel veya lokal anestezi • Monopolar düşük radyofrekans enerji • Transuretralzondakoagülasyonnekrozu • Her uygulama 3 dk
TUNA endikasyonları • Prostat < 60- 75 mL, lateral lob hipertrofisi • Mesane boynu obstrüksiyonu olmamalı
TUNA sonuçları • Semptomlarda %40- 70 • Qmax’ta %26- 121 • Yeniden tedavi oranları yüksek • Semptomlarda ve hayat kalitesinde ki iyileşme daha düşüktür. TUNA, TURP komplikasyonlarından kaçınılması gereken hastalar için bir tercih olabilir.
Transuretral mikrodalga tedavisi • Elektromagnetik radyasyon enerjisi • koagülasyon nekrozu • Uretranın soğutulması • Yüksek ısı ve nekroz • Düşük ısı ve apoptozis • Prostatik düz kas hücrelerinde alfa reseptör sinirlerinde bozulmaya
TUMT sonuçları • TURP ile karşılaştırıldığında • Semptom skorunda ve Qmax’taiyileşme daha düşük • Re- operasyon oranı daha yüksektir.
Lazerler • Holmium: yttriumaluminum-garnet (Ho-YAG) lazer • Greenlight lazer (KTP lazer) • NdYAG lazer • Diod lazer
Holmium lazer • 2140 dalga boyunda • Su tarafından güçlü bir şekilde absorbeedilir • Doku penetrasyonu azdır • Doku nekrozu 3- 4 mm ile sınırlıdır • Prostat < 60 mL ise rezeksiyon (HoLRP), büyükse enükleasyon (HoLEP) önerilmektedir
Holmium lazer • Dizüri en sık görülen perioperatif komplikasyondur (%10) • TURP ile karşılaştırıldığında • Hastanede kalış süresi • Kateterizasyon süresi • Kan kaybı • Operasyon süresi • Potens, kontinans, semptom skoru ve majör morbidite oranları benzerdir.
Greenlight lazer (KTP lazer) • KTP kristali vasıtasıyla Nd:YAG lazerin frekansının 1064 nm dalga boyundan 532 nm dalga boyuna değiştirilmesi • Lazer enerjisi sıvı tarafından değil doku içerisinde hemoglobin tarafından absorbeedilir • Buharlaşma • Doku çıkartılmamaktadır • 80, 120 ve 180 W’lıksistemler
Greenlight lazer (KTP lazer) • Semptom skorunda ve Qmax’ta iyileşme TURP ile benzerdir. • Nüks adenom nedeniyle cerrahi gereksinimi %8.8- 7.7 • Mesane boynu darlığı %1.2- 3.6 • Uretral darlık %4.4
NdYAG lazer • Yaklaşık 2000 nm dalga boyu • Sürekli dalga modunda • Hedef kromopfor sudur. • Önden ateşlemeli lazerler dokularda düzgün bir insizyon yapılmasına izin verir
NdYAG lazer • Toplam 4 tip teknik • Tm:YAGvoparizasyonvaporization (ThuVaP) • Tm:YAGvaporezeksiyon (ThuVaRP) • Tm:YAGvapoenükleasyon (ThuVEP) • Tm:YAGenükleasyon (ThuLEP)
Diod lazer • Lazer ışığını üretmek için yarı iletken material kullanılır. • 940 nm, 980 nm, 1318 nm ve 1470 nm dalda boyu lazerler • Su ve hemoglobin tarafında absorbeedilirler • Dalga boyuna, güç çıkışına ve fiber dizaynına bağlı olarak, voparizasyonve enükleasyon için kullanılabilir
Prostatikstentler • Kalıcı stentler • Epitelizasyonaizin vererek uretra içine gömülürler • Geçici stentler • Epitelizasyonaizin vermezler • Bioçözünürdürler
Prostatikstentler • Prostatikstentler cerrah için uygun olmayan hastalarda kateterizasyona bir alternatif • Minimal invaziv tedaviler sonrası benign prostat obstrüksiyonun geçici olarak rahatlatılması
İntraprostatikbotilinum ve etanol enjeksiyonu • Deneysel • Klinik çalışmalar
Cerrahi sonrası değerlendirme • 4- 6 hafta sonra • IPSS • Üroflow • PMR