Terapia Eléctrica

1. Terapia Eléctrica DAE, Desfibrilación, Cardioversión y Marcapasos

2. Introducción… • Lineamientos para DAE y desfibriladores manuales. • Cardioversión sincronizada. • Marcapasos.

3. Desfibrilación y RCP • Una combinación importante. • El ritmo más frecuente en paro cardiaco es la FV. • El tratamiento de la FV es la desfibrilación. • La probabilidad de éxito de la desfibrilación se reduce rápidamente con el tiempo. • La FV tiende a deteriorarse hasta la asistólia en pocos minutos.

4. Desfibrilación y RCP • Cada minuto que pasa entre el inicio del paro cardiaco y la administración de la desfibrilación, sin RCP, reduce la probabilidad de éxito disminuye de 7% a 10%. • Cuando se administra RCP por un RNP, la disminución en la sobrevida es menos drástica: 3% a 4%. • La RCP puede duplicar o triplicar el índice de sobrevida.

5. Desfibrilación y RCP • El RNP administra RCP inmediatamente. • La desfibrilación se aplica antes de 5 min. • Aumenta la probabilidad de sobrevida, sin daño neurológico en adultos en paro cardiaco por FV. • RCP proporciona una pequeña cantidad de O2 y sustrato al tejido cerebral y miocárdico. • RCP sola no eliminar la FV.

6. RCP y DAE, lo nuevo…. • Tres acciones importantes: - Activar el SME. - Proporcionar RCP. - Utilizar un DAE. • En los primeros momentos del paro cardiaco. • Si hay mas de un RNP, dos o mas de estas y otras acciones se pueden realizar simultáneamente.

7. RCP y DAE, lo nuevo…. • No retrasar la RCP. • No retrasar la desfibrilación. • No dejar de combinar RCP con la desfibrilación. • ¿Cuántas descargas deben administrarse antes de reasumir la RCP? • ¿Qué se hace primero, RCP o Desfibrilación?

8. RCP y DAE, lo nuevo…. • Cuando un rescatista está presente en el momento en que suceda un paro cardiaco en el prehospitalario, y hay un DAE inmediatamente disponible, deberá usarlo lo más pronto posible (¿Qué significa “lo mas pronto posible?) • Cuando el paro cardiaco sucede dentro del hospital con DAE, deberá iniciar RCP y utilizar el DAE tan pronto como esté disponible. • RCP pronta, y DAE pronta (especialmente si esta disponible momentos después del paro.

9. RCP y DAE, lo nuevo…. • Cuando el paro cardiaco prehospitalario no es presenciado por RP, deben dar 5 ciclos de RCP (2 min.) antes de revisar el ritmo e intentar la desfibrilación (clase llb). • 5 ciclos de RCP deben durar entre 1.5 a 3 mins. (2 min. es el promedio

10. RCP y DAE, lo nuevo…. 1 descarga vs 3 descargas: • No existen estudios publicados que comparen los resultados de 1 descarga vs 3 descargas. • Hay estudios que demuestran que durante la RCP con desfibrilación, las compresiones torácicas se realizaban durante 51% a 76% del tiempo de RCP. • Interrupciones frecuentes de las compresiones torácicas.

11. RCP y DAE, lo nuevo…. • Al utilizar un DAE, el tiempo que transcurre entre la primera descarga y el reinicio de las compresiones, usando el protocolo de 3 descargas, eran de 37 segundos. • Este retraso no se justifica ante el hecho de que la primera descarga tiene un índice de éxito de >90% cuando se utiliza un DAE moderno, de energía bifásica.

12. RCP y DAE, lo nuevo…. • Si la primera descarga falla, el beneficio de otra descarga es baja. • La RCP es benéfica porque proporciona O2 y sustrato, aunque sea en pequeña cantidad, y tiene más valor. • Es mejor utilizar el protocolo de 1 descarga y RCP.

13. RCP y DAE, lo nuevo…. • Cuando se presenta FV/TVSP, el RP deberá administrar una descarga e inmediatamente después iniciar la RCP (Clase lla). • No deberá retrasar las compresiones para revisar ritmo o pulso. • Después de 5 ciclos de RCP (2 min.) el RNP deberá utilizar el DAE para entonces analizar el ritmo y descargar si esta indicado (Clase llb). • El RP puede interpretar el ritmo en el osciloscopio del desfibrilador manual.

14. RCP y DAE, lo nuevo…. • Si el DAE detecta un ritmo no descargable, del RNP reiniciará la RCP con compresiones torácicas (Clase llb). • No se justifica el temor de que las compresiones pudieran provocar una FV recurrente ante un ritmo post desfibrilación organizado.

15. RCP y DAE, lo nuevo…. • Las indicaciones auditivas del DAE no deberán indicar al RNP que revalore al paciente en ningún momento. • El DAE no debe provocar interrupciones de las compresiones torácicas más de lo necesario. • El entrenamiento del RNP deberá enseñarle la importancia de RCP continua hasta que llegue personal RP, o el paciente empieza a toser o moverse.

16. RCP y DAE, lo nuevo…. • La eficacia de la primera descarga con desfibrilador monofásifico es menor que la de desfibrilador bifásico. • El nivel optimo de energía de la primera descarga, tanto con equipo monofásico como bifásico, aun no se ha determinado. • Si se utiliza una DAE monofásico, se recomienda que la primera descarga, asi como las subsecuentes sean de 360 j. Pero si se utiliza un equipo monofásico que proporciona niveles de energía progresivas, NO HAY PROBLEMO!!

17. RCP y DAE, lo nuevo…. • 61% de pacientes que recibieron descargas monofásicas de 175 j a 320 j fueron desfibrilados, cuando el tiempo de la descarga sucedía dentro de los primeros 10.6 minutos de la llamada al SME. • No había una diferencia significativa de bloqueo AV después de la primera descarga. • El bloqueo AV se desarrollaba más frecuentemente después de la 2ª o 3ª descarga de 320j que las de 175j. • Pero dichos bloqueos eran transitorios y no afectó el índice de sobrevida en ninguno de los casos.

18. RCP y DAE, lo nuevo…. • Los RP deben practicar la coordinación eficiente de RCP con Desfibrilación. • Cuando la FV dura mas de unos minutos, se presenta depleción de O2 y sustratos. • La FV no paga, pero si traga……. • Un periodo corto de RCP proporciona el sustrato tan valioso y aumenta la posibilidad de que la desfibrilación terminará la FV y retornará un ritmo perfusor. • Uno que si paga……

19. RCP y DAE, lo nuevo…. • Las características de las ondas de la FV predicen que entre más corto sea el tiempo entre las compresiones torácicas y la descarga, mayor será la posibilidad de eliminar la FV. • Aún en términos de segundos……..

20. RCP y DAE, lo nuevo…. • El rescatista debe minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas para la valoración del ritmo y la administración de descargas, y deberá estar preparado para reiniciar la RCP inmediatamente después de las descargas.

21. RCP y DAE, lo nuevo…. • Cuando estén 2 rescatistas, el que opera el DAE deberá estar preparado para enviar la descarga tan pronto como el que comprime el tórax retire las manos. • Debe asegurarse que nadie toca al paciente ni a la cama o camilla. • Los rescatistas deberán practicar RCP y DAE estando solos.

22. Tipo de ondas y niveles de energía • La desfibrilación hace pasar una corriente eléctrica a través del tórax y corazón del paciente con FV/TVSP para despolarizar masivamente las células del miocardio y eliminar la FV/TV. • Es un evento electrofisiológico. • Ocurre entre 300 y 500 milisegundos después de la descarga. • Desfibrilación = Terminación de FV por al menos 5 segundos después de la descarga.

23. Tipo de ondas y niveles de energía • La FV frecuentemente recurre después de descargas exitosas. • No significa que la descarga no fue exitosa. • No confundir Desfibrilación con Resucitación (Recuperación de un ritmo perfusor, sobrevivir y ser dado de alta del hospital).

24. Tipo de ondas y niveles de energía • Los desfibriladores modernos se clasifican en 2 tipos de acuerdo al tipo de onda de energía de la descarga que emiten: - Monofásicos. - Bifásicos. • Los primeros equipos eran monofásicos, actualmente, tanto los manuales como los DAE son bifásicos.

25. Tipo de ondas y niveles de energía • Ninguno de los dos tipos de onda de energía (monofásica o bifásica) ha demostrado ser consistentemente superior en cuanto a resultados exitosos obtenidos. • Hay indicios de que dosis de energía bifásica iguales o menores que la monofásica es segura y efectiva para terminar la FV.

26. Tipo de ondas y niveles de energía • Monofásico: Corriente unipolar (dirección del flujo de energía). • Hay de 2 tipos dependiendo de la rapidez en que el pulso de la corriente retorna a cero: - Onda Monofásica Damped (Retardada) Sinusoidal (MDS). - Onda Monofásica Truncada Exponencial (MTE).

27. Tipo de ondas y niveles de energía • Se fabrican pocos monofásico, pero se utilizan muchas (todavía). • La mayoría son del tipo MDS.

28. Tipo de ondas y niveles de energía • No se ha determinado el nivel de energía bifásica óptimo para la terminación de FV. • Algunos estudios han demostrado que niveles bajos de energía (200j) han resultado seguros y exitosos, incluso más de la utilización de niveles más altos de energía monofásica (200-300-360j).

29. Tipo de ondas y niveles de energía • Se podría compensar la impedancia de cada paciente cambiando la duración y el voltaje de las descargas. • Se desconoce el rango óptimo de Primera-Fase / Segunda-Fase. • Se desconoce la amplitud de onda óptima. • Los resultados finales darán las respuestas en un futuro.

30. Tipo de ondas y niveles de energía • Hay DAE disponibles con niveles de energía fijos o escalonadas. • Muchos estudios realizados no han podido demostrar el nivel óptimo de energía bifásica para las descargas iniciales o subsecuentes. • No se puede recomendar un nivel de energía bifásica determinado.

31. Tipo de ondas y niveles de energía • Estudios recomiendan utilizar niveles de energía bifásica del tipo MTE de 150 a 200j para la primera descarga. • O 120j con onda bifásica rectilínea. • Para las descargas subsecuentes, utilizar el mismo nivel de energía, o niveles más altos (Clase lla)

32. Tipo de ondas y niveles de energía • Con equipos que proporcionan descargas de ondas bifásicas rectilíneas, puede variar el nivel de energía seleccionado y el que descarga. • Esto sucede más frecuentemente cuando la impedancia (Resistencia) es más alta. • Si la impedancia es de 80 ohms, y el nivel de energía seleccionado es de 120j, se descargarán en realidad 150j.

33. Tipo de ondas y niveles de energía • Ninguna de las dos modalidades (Fijas o escalonadas) ha demostrado ser superior en la terminación de FV. • Cualquiera se puede utilizar con seguridad para terminar la FV de corta duración (Clase lla). • Se requieren más estudios.

34. DAE • Equipo computarizado sofisticado y confiable. • Guían al RNP o RP para realizar una desfibrilación segura. • Algunos prototipos registran frecuencia y profundidad de la compresiones torácicas. • Estos harán la RCP más efectiva!

35. DAE • Desde 1995 la AHA ha recomendado la implementación de programas de RCP que incluyan el uso de los DAE. • Acceso Público al DAE (APD). • Reducir el tiempo: Inicio de FV / desfibrilación. • RNP y DAE en sitios públicos. • Énfasis en: Organización, planeación, entrenamiento, y enlace con el SME. • Programa de control de calidad.

36. DAE • Estudios diversos han demostrado un índice de supervivencia de 41% a 71% cuando existe un programa de RNP y DAE disponibles. • Se administra RCP inmediatamente. • Se solicita personal del SME. • Se utiliza un DAE antes de 3 a 5 minutos de iniciar el paro cardiaco.

37. DAE • Los programas que solo incluyen RNP (Primeros respondientes) pero no DAE, no han demostrado incrementar el índice de sobrevida. • Se tiene que reducir el tiempo a la desfibrilación. • RCP prolonga la FV y da oportunidad al paciente. • SE NECESITA DESFIBRILAR!!!!!

38. DAE • Los programas de RCP + DAE por RNP han logrado duplicar el índice de sobrevida a paro cardiaco prehospitalario. • RNP + RCP es mejor que nada…… • Lo que hagas o dejes de hacer!!! • ¿Qué pasa con nuestro SPHEM?

39. DAE • Los programas comunitarios de DAE por RNP incluyen: - Una respuesta planeada y ensayada, supervisada por médicos (OSM). - Entrenar a los RNP en RCP y el uso del DAE. - Enlace con el SME. - Proceso de control de calidad continua.

40. Programas RNP + DAE • Tendrán el más grande potencial para aumentar el índice de sobrevida al paro cardiaco prehospitalario. • Implementarlas en sitios con mayor riesgo. - Donde hayan sucedido paro cardiaco con anterioridad. - Donde haya personas mayores de 50 años de edad durante más de 16 hrs (No tienen que ser las mismas personas)

41. Programas RNP + DAE • Para ser efectivo, debe estar incluido en los protocolos integrales del SPHEM de la comunidad, para el manejo de paro cardiaco prehospitalario. • Se recomienda la implementación de programas RCP + DAE por primeros respondientes (Clase l) • Se recomienda la implementación de estos programas en lugares de alto riesgo como aeropuertos, terminales de autobuses, hoteles, casinos, cines, e instalaciones deportivas.

42. Programas RNP + DAE • Al implementarse estos programas en estos sitios, se deben establecer calendarios de ensayos (pequeña, mediana y gran escala), sistema de activación y tiempos de respuesta, programas de mantenimiento de equipo, y coordinación con el SME local.

43. Programas RNP + DAE • Aprox. el 80% de los paros cardiacos prehospitalarios ocurren dentro de instalaciones públicas o privadas. • 20% en la vía pública. • No se puede recomendar la implementación de un programa casero de RNP + DAE porque no hay estudios (Clase indeterminada). • Pero…………..

44. Programas RNP + DAE • Los DAE no son útiles en caso de que el ritmo de paro no sea FV o TV. • Después de la DAE, se presenta en muchos casos un ritmo no perfusor. • Se requiere de RCP mientras el ritmo comience a perfundir. • Esto debe ser enseñado al RNP. • RCP + DAE + RCP.

45. Programas RNP + DAE • La presencia de un DAE no significa que se vaya a utilizar en caso de paro cardiaco. • Un estudio demostró que en caso de paro cardiaco prehospitalario, el RNP realizará RCP en 50% de los casos, y utilizará el DAE en solo el 34%. • RNP necesitan practica para optimizar su respuesta.

46. Programas RNP + DAE • Los programas de RNP + DAE deben incluir un programa de control de calidad. • Inspecciones de rutina y datos post evento. • Deben evaluar lo siguiente: - Realización del plan de respuesta, incluyendo los tiempos. - Desempeño de los respondientes. - Funcionamiento del DAE, y efectividad para analizar ritmos. - Estado y funcionamiento de las baterías. - Funcionamiento y disponibilidad de los parches, incluyendo fechas de caducidad.

47. Análisis automatizado del ritmo • Los DAE cuentan con un microprocesador que analiza las múltiples características de la señal superficial de la actividad eléctrica del corazón. • Frecuencia, amplitud, morfología de las ondas. • Filtros detectan señales que imitan el complejo QRS, frecuencias de radio, interferencias de 50 0 60 ciclos, así como parches sueltos o con mal contacto. • Algunos equipos pueden detectar movimientos del paciente. • Otros no.

48. Análisis automatizado del ritmo • Han sido probados tanto in vitro (vs simuladores de ritmos) como en casos reales. • Han demostrado ser muy eficientes en el análisis de ritmos. • Aunque no están diseñados para la cardioversión sincronizada, algunos equipos sugerirán la cardioversión para TV monomórfica o polimórfica si la frecuencia o morfología de la onda “R” salen de parámetros preestablecidos.

49. Colocación de los parches • Electrodos…….. • Sitios convencionales (Esterno-apical). • Parche derecho se coloca debajo de la clavícula derecha sobre la línea media clavicular (Clase lla). • Parche izquierdo se coloca sobre el 5º espacio intercostal y la línea axilar anterior o media (Clase lla).

50. Colocación de los parches • Biaxilar (Clase lla). • Uno en la posición apical estándar, y el otro en espalda (Clase lla). • Si existe algún aparato médico implantado, el parche debe colocarse al menos a una distancia de 2.5 cms de éste (Clase indeterminada). • Si el paciente tiene un desfibrilador intracardiaco (DIC) que esta descargando (Contracciones musculares), dejar pasar 30 a 60 segundos para que el DIC termine su tratamiento antes de colocar el DAE. • Puede haber conflictos entre el DIC y el DAE.