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Monsieur R…45 ans consulte en urgence pour douleurs épigastriques à irradiation postérieure, transfixiante, depuis 4 jours, s’accompagnant de vomissements alimentaires. Bien qu’il ait faim, il n’a pas mangé depuis 2 jours car il a remarqué que l’alimentation exagère les douleurs. Il a maigri de 5 kg en 15 jours. • Antécédents: - artérite des membres inférieurs découverte un an plus tôt - père décédé de K de l’oesophage
Habitus: - alcool: 6o g / jour depuis l’adolescence - tabac: 40 cig / jour • Examen: - température = 38°C - trémulations, épigastre sensible, hépatomégalie à bord inf mousse, souffle fémoral gauche. Donner les arguments en faveur d’une origine pancréatique à ce tableau clinique et les précisions que vous allez chercher pour conforter votre impression
Douleur épigastrique à irradiation postérieure • aggravation par alimentation • éthylisme chronique • précisions sur la douleur: position antalgique en antéflexion, soulagement par les antalgiques. • Précisions sur les antécédents: notion d ’épisodes douloureux du même type
Les examens biologiques montrent les résultats suivants: - NFS: GB 15 000, PN 12 OOO - CRP: 80 - ASAT 3N, ALAT 2N, BT 50 BC 40, GammaGT 5N, PH Alc 2N - TQ 80% - Amylasémie 2,5 N • comment résumez vous le tableau clinico biologique? • Quelle(s)hypothèses diagnostique(s) faites vous? • Quel est le premier examen d’imagerie à faire?
Réponses: • tableau de pancréatite biologiquement modérée avec syndrome inflammatoire biologique cholestase biologique et cytolyse prédominant sur les ASAT • Ceci évoque une poussée de pancréatite alcoolique avec hépatite alcoolique associée. Une pancréatite lithiasique n’est pas formellement éliminée • Echographie abdominale
L’échographie abdominale montre un pancréas dont la tête est un hyperéchogène et de taille modérément augmentée. Les voies biliaires extra et intrahépathique ne sont pas dilatées, la vésicule a des parois N et est alithiasique et le foie est de taille augmentée avec zones hyperéchogènes évocatrices de stéatose. • A ce stade quel examen permet de mieux caractériser la pathologie pancréatique?
Le diagnostique de poussée de pancréatite sur pancréatite chronique avec hépatite alcoolique associée est retenu L’évolution est rapidement favorable et le malade peut reprendre l’alimentation. Il sort de l ’hôpital contre avis médical. Deux ans plus tard, il revient consulter en raison de douleurs pancréatiques chroniques depuis 3 mois qui ne cèdent pas malgré un sevrage alcoolique complet et une réduction importante des apports alimentaires.On note un amaigrissement de 10kg. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire, une hyperamylasémie modérée, une glycémie à jeun légèrement augmentée et une cholestase modérée sans cytolyse. Quel(s) examens d’imagerie demandez vous?
On conclut à une pancréatite calcifiée de tout le pancréas avec dilatation du Wirsung sans pseudokyste. Donner les principes de la stratégie thérapeutique antalgique chez ce malade.
Réponse • Suppression de toute intoxication alcoolique • Médicaments antalgiques • Si inefficaces désobstruction canalaire par voie endoscopique + lithotritie ou par voie chirurgicale (anastomose wirsungo- jéjunale)
Les douleurs sont soulagées par une désobstruction endoscopique et il peut reprendre l’alimentation. • Vous le suivez régulièrement. Son état général s’améliore mais malgré un sevrage alcoolique effectif, il reste maigre et se plaint d’une diarrhée avec selles pâles et graisseuses. Il existe une tendance à la polydypsie. • A quoi devez vous penser?quel(s) traitement(s) proposer?
Réponse: insuffisance pancréatique exocrine se manifestant par une stéatorrhée: tt par enzymes pancréatiques gastroprotégées à donner avec chacun des principaux repas insuffisance pancréatique endocrine se manifestant par un diabète:tt par insuline
