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出血、血栓与止血检测

出血、血栓与止血检测. 内蒙古医学院附属医院 张军力. 第一节 基础理论. 正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解（纤溶）系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。. 止血与凝血障碍的检验 （正常机体无出血及血栓形成）. 亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止. 凝血. 动态平衡. 纤溶. 纤溶抑制. 抗凝血. 止血机制. 血管损伤 血流缓慢 血管收缩 胶原暴露 RBC 释放 (TF 、 ADP) 黏附 (GPI 、 VWF 、胶原 )

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出血、血栓与止血检测

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  1. 出血、血栓与止血检测 内蒙古医学院附属医院 张军力

  2. 第一节 基础理论 正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解（纤溶）系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。

  3. 止血与凝血障碍的检验（正常机体无出血及血栓形成）止血与凝血障碍的检验（正常机体无出血及血栓形成） 亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止 凝血 动态平衡 纤溶 纤溶抑制 抗凝血

  4. 止血机制 血管损伤 血流缓慢 血管收缩胶原暴露 RBC释放(TF、ADP) 黏附(GPI、VWF、胶原) 血小板血栓 聚集释放反应Ⅰ ADP 释放致密颗粒 5-羟色胺 Ca 释放反映Ⅱ 凝血块 胶原α 颗粒 PF4 PF5 β _TG TF FBG (止血血栓)红色血栓PLT生长因子 血块退缩

  5. 出血性疾病检查要点 • 概念：因出血或凝血障碍而产生的疾病，成 为出血性疾病。 • 原因： 1.血管异常 血管壁异常 血管炎性病变 感染性毒素所致的血管损伤 2.血小板异常 pt生成 、破坏 、分布异常、 功能有缺陷 3.溶血及纤溶功能异常 先天性、后天性 4.抗凝因子增多 生理性、病理性 • 检查要点 病史＋检体＋实验室检查

  6. 项目检测 • 毛细血管与血小板相互作用的检验 项目名称 主要意义 1、毛细血管脆性试验 血管壁 综合止 或束臂试验（CRT) 血管内皮细胞 血作用 血小板 2、出血时间（BT） 反映PLT量和功能 血管完整性和功能 凝血因子严重缺乏 药物干扰

  7. 血小板功能检验 检验项目 主要意义 PLT形态 观察PLT大小、形态、分布、 PLT计数 反映PLT数量 MPV.PCT.PDW 反映PLT质量（大小、异质性） ⑴反映PLT数量及质量(血栓退缩白） 血块退缩试验 ⑵反映Fg量及活性 ⑶反映凝血因子 (4)反映纤溶功能 PLT黏附功能(PAdT) 反映PLT与血管壁黏附功能 PLT聚集功能(PAgT) 反映PLT 与PLT之间的聚集功能 Β-TG、PF4反映PLT释放功能 PLT抗体 临床多查PLT膜抗体PA. IgG

  8. 凝血机制 • 凝血因子 • 包括12个经典的凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK). • 除因子IV（Ca2+）外，其他均为蛋白质 • 除因子III(TF)外，其他均存在于血浆中

  9. 凝血因子的作用 • 整个凝血过程分为三期 • 凝血活酶形成期 • 凝血酶形成期 • 纤维蛋白形成期

  10. 凝血功能检测 • 血浆凝血酶原时间测定(PT) • 活化部分凝血活酶时间测定(APTT) • 血浆纤维蛋白原测定(Fg) • 凝血时间测定(CT) • 单因子抗原含量

  11. 血浆凝血酶原时间（PT） 为外凝血途径常用筛选试验。正常参考范围为11-13秒，超过对照值3秒以上为异常 PT延长 先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，DIC，Vitk缺乏症,肝脏疾病，抗凝剂使用后 PT缩短 高凝状态，血栓性疾病。

  12. INR值：国际标准化比率 • 计算公式： • INR=（测量PT/正常PT）ISI • 意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有统一标准的临床意义。

  13. 活化部分凝血活酶时间（APTT） 为内凝血途径常用的筛选试验。正常参考范围：28-40秒，超过对照值10秒以上为异常 APTT延长：血友病,部分血管性假性血友病，肝脏疾病,阻塞性黄疸,，新生儿出血症，吸收不良综合征,口服抗凝剂,SLE等。 APTT缩短：DIC高凝期，血栓性疾病等。

  14. 纤维蛋白原（Fg）测定 增高的意义： ①感染毒血症、肺结核及长期的局部炎症等； ②无菌性炎症、肾炎、风湿热、恶性肿瘤等； ③其它如放射治疗、月经期或妊娠期。 • 正常凝血反应的最终结果为纤维蛋白原反应生成纤维蛋白，所以，纤维蛋白原的检测也十分重要。参考值：2-4g/L

  15. 抗凝血机制 • 细胞抗凝血作用：体内单核-吞噬细胞系统对促凝物质、凝血因子吞噬、清除。 • 体液抗凝作用 1、抗凝血酶作用 2、蛋白C系统(蛋白C、蛋白S) 3、血浆凝血酶-抗凝血酶复合物 4、血浆肝素定量

  16. 抗凝血功能检测 1.凝血酶时 ⑴检查Fg有无异常 间测定(TT) ⑵检查循环血中有无抗凝物 ⑶AT-Ⅲ是否增高(肝素样物质) 2.抗凝血酶Ⅲ AT-Ⅲ活性增高→出血 AT-Ⅲ活性降低→血栓形成 3.血浆蛋白细胞抗原测定(PC) 必须转换成活化的蛋白细胞(APC)才发挥抗凝作用 减低: 见于先天或获得性PC缺乏症，后者鉴于 DIC、肝病

  17. 纤维蛋白溶解作用 • 体内、体外凝血块可被溶解，由纤溶系统完成，系统的组成 • 1、组织型纤溶酶原激活物（t-PA） • 2、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA） • 3、内源性凝血系统F XIIa、K和凝血酶 • 作用; • 纤溶酶原（PLG）转变为纤溶酶(PL)

  18. 内源 外源 尿激酶 溶栓 X-Ⅱa t-PA 链激酶 纤溶酶原 纤溶酶 Fg 非交联 交联 XYDE XYDE D二聚体 FDP

  19. 纤维蛋白溶解功能检测 1.纤溶酶原测定(PLG) 增高 表示纤溶活性 见于血栓前状态和血栓 降低 表示纤溶活性 见于原发继发纤溶和 PLG缺乏 2.纤溶酶—纤溶酶抑制物复合体(PIC) 能较快地反映纤溶活性(PIC半衰期6h)，体内纤溶情况的指标 3.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3p试验) 了解血中FDP.FM.尤其是X片段存在 4.D二聚体测定(D-dimer)鉴别原发性、继发性纤溶症重要指标 5.纤维蛋白(原)降解产物(FDP)纤溶亢进的标志物

  20. 临床诊断 • 过筛试验 • 血管-血小板相互作用的指标 出血时间（BT）、束臂试验（CRT） 血小板计数（PLT、BPC)、血块收缩试验 2、凝血功能指标 CT、APPT、PT、Fg(定量) 轻症时过筛试验可阴性

  21. 二、凝血和抗凝血功能筛选指标 1、凝血时间测定（CT） 2、活化部分凝血活酶时间测定（APTT） 3、血浆凝血酶原时间测定（PT） 4、血浆纤维蛋白原测定 (Fg) 5、复钙交叉试验（CRT) 轻症时过筛试验可阴性

  22. 三、纤溶活性检查的筛选试验 • 1、优球蛋白溶解试验（ELT) • 2、血浆凝血酶时间（TT) • 3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝集试验（3P) • 4、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 （FDP）

  23. 过筛试验与初步诊断 CRT BT pt计数 APTT PT Fg定量 初步诊断 阳性 正常或 多为 正常 正常 正常 血管异常 延长 正常 阳性 多为延长 减少 正常 正常 正常 血小板减少 阳性 延长 正常 延长 正常 正常 VWD 阴性 正常 正常 延长 正常 正常 内源性凝血 障碍 阴性 正常 正常 正常 延长 正常 外源性凝血 障碍 阳性 延长 减少 延长 延长 减少 DIC或肝功 能不良

  24. 过筛试验阳性时需进一步做的检查项目 过筛初诊进一步检查 Pt减少 BM(ITP及有关检查)肝肿大 pt功能障碍 pt功能(黏附、聚集、β-TG、 PF4) 内源性凝血障碍 Ⅷ Ⅸ Ⅺ Ⅻ 循环抗凝物质、抗凝药物 APTT.PT 查各因子（先天） 均有异常 查Ⅲ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅸ Ⅹ(后天) 仅PT延长 Ⅶ因子定量 全部过筛异常 DIC 肝功能

  25. DIC检查 • 概念 • 症状：出血（血尿、便血、颅内出血紫癜） 肝肾损伤 内脏栓塞 呼吸困难 中枢神经症状 消化系统症状 DIC分两种 急性DIC 慢性DIC

  26. DIC的诊断 1、存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。 2、有下列二项以上临床表现 a．严重或多发性出血。b．不能用原发病解释的微循环障碍或休克。 c．广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。d．抗凝治疗有效。 • ：

  27. 3、实验室检查同时有下列三项以上实验异常 A. 血小板计数进行性下降 < 100×109/L或呈进行性 下降 B.  血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（或>4.0g/L，或 呈进行性下降 C.  3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L或血浆D-二聚 体（D-Di）水平较正常增高4倍以上 D、PT延长或缩短3秒以上, APTT延长或缩短10秒以 上 E、AT-III、PC,PLG、FVIII、ET-1等物质相应变化

  28. 开展出凝血检测的内容与临床意义： 1．出血性疾病进行诊断与分型 (血友病，血小板病) 2．血栓性疾病的诊断与分型 (易栓症，高凝状态) 3．DIC诊断与分期，疗效观察 4．药物治疗监测 (抗凝、抗血小板、溶栓治疗) 5．术前常规检查

  29. 术前凝血试验的重要意义 目的：确定患者是否有止血功能缺陷(尤其是轻微止血异常) 必要性：检出有出血倾向的患者，尤其是轻型，亚临床型凝血因子缺乏(先天或后天)。给予替代或对症治疗，防止术中、术后出血，术后伤口愈合差 结论：术前凝血象检查具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤

  30. 术前常规检查（出血危险过筛试验） • 1 血小板计数（PLT） 2 凝血酶原时间（PT） 3 活化部分凝血活酶时间（APTT） 4 纤维蛋白原水平（Fg） 5 凝血酶时间（TT）

  31. 抗凝治疗监测 • 溶栓治疗指溶栓药物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，从而使血管再通，恢复血液循环的一种治疗方法。这些药物用过量，会造成出血。用量不足达不到预期的效果，因此在药物应用过程中，必须进行实验室监测。

  32. 口服抗凝剂治疗（OAT）的监测 • PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之类）引起的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性水平变化。 • 血浆凝血酶原时间比率（PTR）1.5-2.0 • 国际标准化比率（INR）2.0-3.0

  33. 通过INR值反映PT结果 • INR值是PT比率的国际敏感指数（ISI）次方。它代表的是，当存在有国际参考值时的PT比率。 • 每一个批号的PT 试剂都有其特定的ISI值，在不同仪器上操作其值也可能不同。因此，ISI值对试剂和仪器来说都是特异的。 • INR = (病人 PT/正常对照PT)ISI

  34. 口服抗凝剂治疗（OAT）的监测 由于应用剂量过大或个体差异性，对口服抗凝剂的耐受性不一，故常发生出血并发症，发生率为7.1~20.5%。 OAT时INR的允许范围 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 临 床 适 应 症 WHO 日本 中国 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 术前预防深静脉血栓（DVT）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 髋关节和股骨骨折术前预防 2.0-3.0 2.0-2.5 2.0-2.5 深静脉血栓和肺梗死（PE）治疗 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.8 短暂发作的局部缺血 2.0-3.0 ______ 2.0-2.8 反复发作的DVT和PE 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心肌梗死 3.0-4.5 ______ 2.5-3.0 动脉血栓 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心瓣膜置换或修复 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

  35. 肝素治疗的监测 临床应用普通肝素其出血发生率可达0~33%，平均 为7%~10%；血小板减少发生率为0~5%。 小剂量肝素(5000~10000U/24h)可不作实验室监测，中、大剂量时须作实验室监测 APTT较正常对照组延长1.5~2.5倍可取得最佳抗凝效果而出血风险最小

  36. 普通肝素监测试验 • 1 APTT： • 适用于肝素监测，但对不仅仅是肝素引起的凝血异常同样敏感，如：肝素、OAT重叠治疗或溶栓治疗。 • 2肝素水平： • 特异的抗Xa因子试验，是具备国际标准化的特异性试验。 • 3血小板计数： • 用来判断任何肝素诱导的血小板减少症（HIT） • 4 ATIII： • 为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。

  37. 溶栓治疗的监测 1、 纤维蛋白原(Fg) 2、凝血酶时间（TT） 3、纤维蛋白（原） 降解产物（FDPs） 溶栓药物无论是 SK、UK或t-PA等，输入体内均可使纤溶酶原转变为纤溶酶，后者裂解纤维蛋白和（或）纤维蛋白原，产生大量FDPs，故血浆Fg含量降低，TT延长和FDPs升高。

  38. Seifride（1993年）等认为，持续应用溶栓药，致机体处于高纤溶状态。Seifride（1993年）等认为，持续应用溶栓药，致机体处于高纤溶状态。 血浆Fg>1 .5g/L , TT<正常对照的1.5倍 , FDPs<300mg/L,提示纤溶活性不足. 当血浆Fg<1 .5g/L , TT>正常对照的2.5倍 , FDPs>400mg/L,其临床出血并发症增加3倍. 目前多数作者认为 , 维持血浆Fg在1 .2 ~ 1.5 g/L , TT在正常的1. 5 ~2.5倍 , FDPs在300 ~ 400 mg/L最为适宜。

  39. 溶栓治疗的监测 溶栓后再梗塞的观察 Kagan-Ponomare等1993年报道,146例溶栓治疗后发生再梗塞的急性心肌梗(AMI)患者，指出溶栓治疗后： 24 小 时 TT > 27 秒 (正常16 ~18 秒) 48小时APTT>78秒 (正常31~43秒) 1 周 后 Fg < 3.0 g/L (正常2~4g/L) 是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合. 在溶栓治疗过程中,上述监测指标以每天监测1次为宜

  40. 血栓/止血实验室检查 • 1.常规功能筛选：PT、APTT、Fg、TT • 2.DIC诊断：D-dimer、FDP、AT-III、PT、APTT、Fg • 3.肝素治疗监测：APTT、AT-III、TT、Anti-XaC（抗活化X因子）、肝素、低分子量肝素定量分析 • 4.口服抗凝药监测：PT、INR • 5.溶栓治疗监测： 一级 : TT、PT、Fg； 二级 : a-2AP（抗纤溶酶）、PAI-I（纤溶酶原激活抑制物）、PLG（纤溶酶原）、t-PA（组织纤溶酶原激活物）、D-dimer、FDP • 6.凝血因子：F--II，V，VII，VIII，IX，X，XI，XII、vWF • 7.易栓症：PS、PC、APCR（活化蛋白C反应性）、AT-III…..

  41. 血液流变学检测 • 血液流变学是运用物理化学的手段研究血液中细胞成分与血浆成分在宏观和微观下的变形和流动特性，也是研究与血液直接接触的血管结构的流变特性。

  42. 血液流变学检测项目 1、全血、血浆粘度测定 毛细管法：泊肃儿定律，全血、血浆通过一定长度的玻璃毛细管所需时间与等体积的生理盐水所需时间的比值，分别为血液、血浆黏度。

  43. 2、红细胞变形性测定 红细胞通过5微米直径孔膜所需的时 间，算出红细胞滤过指数，指数越 高，红细胞变形性越差。 3、红细胞电泳时间测定 红细胞表面带负电荷，在电场作用下，红细胞向正电荷移动，称为红细胞电泳。

  44. 病历分析 • 骨科-血友病(骨关节病变)，最易误诊 • 普外科-血友病，血管性血友病，FXIII缺乏(伤口不愈合),VK因子缺乏(肝胆疾病)。 • 口腔科-血友病，I缺乏，FV因子缺乏 • 泌尿外科-血友病，I缺乏, FVII缺乏。 • 妇产科-VWD，血小板无力症

  45. 病例1 HA(重型) 男 9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。X示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。其舅舅有类似病史。 BPC 184万 BT 4‘FVIII 1% PT 13” FIX 84% APTT 90“ FXI 100% TT 18“ FI 3g/l

  46. 病例2：遗传性FVII缺乏症 • 男，23岁，因血尿一个月于1991.11.20, 入我院泌尿外科。 • 查体：中度贫血貌，无黄染，皮肤粘膜无出血点及紫癜，，LN(-)，心肺(-)，肝脾未及。 • 实验室检查：Hg90g/L，BPC100X109，尿RT，WBC少许，RBC#，肾功能正常。

  47. 因血尿原因不明请血液科会诊 • 追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛，但无活动受限。 • 家族中无类似症状患者。其父母为姨表兄妹近亲结婚。 • 凝血象检查：FVII：C 0.1 • 对患者家系3代12人进行了调查，发现先证者母亲，二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但FVII分别为0.40；0.15；0.27；0.35，故诊断为先天性FVII缺乏。 • 经用PCC及输血浆治疗，患者血尿消失。

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