Assemblée des professionnels Mardi 08 juin 2010 Resclin-Champagne-Ardenne resclin@chu-reims.fr

1. Assemblée des professionnels Mardi 08 juin 2010 Resclin-Champagne-Ardenne resclin@chu-reims.fr HCSPRecommandations relatives aux conduites à tenir devant des Gastro-entérites aigües en EHPACommission spécialisée maladies transmissibles29 janvier 2010

2. Recommandations HCSP 29-01-2009

3. Epidémiologie GEA • Absence de surveillance spécifique • Sources nationales d’informations Signalement des IN Déclaration obligatoire des Tiac Données CNR des virus entériques Analyse et publication durant période épidémique virale hivernale par InVS • Études régionales • Données internationales

4. Particularités des Personnes âgées • Fragilité • Population âgée, morbidité élevée, taux d’attaque important • Facteurs de sensibilité • généraux • Locaux

5. Particularités des • Facteurs de sensibilité • Risques liés à l’institution • nombre de résidents, • hébergement en chambre double, • dépendance pr activités quotidiennes, toilette, habillage, • change ou accompagnement aux toilettes, • manque de personnels • résidents déments déambulant • activités en groupe (repas, animation, rééducation… • respect insuffisant des règles d’hygiène par les personnels lié au tps et à la formation insuffisante des agents

6. Particularités des • Facteurs de sensibilité • Risques liés à l’institution • Utilisation importante d’ATB Sélection et Résistance ATB • Hospitalisation fréquente • Manque de coordination médicale • Utilisation de dispositifs invasifs (Sonde vésicale) • Multiplicité des intervenants extérieurs • Lieu ouvert : visites • Population âgée, morbidité élevée, taux d’attaque important

7. Mode de transmission • Transmission oro-fécale • Contamination par • Contact direct ou indirect • Ingestion d’un aliment souillé par un germe ou sa toxine (personne à personne) • Virus = agent le plus fréquent des épisodes de cas groupés de pt à pt • Incubation • Qqs heures à plusieurs semaines • Symptômes différents selon l’agent en cause

8. Principaux agents infectieux

9. Principaux agents infectieux

10. Politique de Prévention et GDRI Mesures à appliquer • Règles d’hygiène • Hygiène corporelle et des mains • Hygiène alimentaire • Entretien de l’environnement, du linge, et circuit déchets • Précautions standard (SFHH, avril 2009) • Hygiène des mains • Autres mesures

11. Politique de Prévention et GDRI • Organisation au sein de l’Ehpad • Nomination d’un référent épidémie par Directeur • Constitution d’une cellule de crise « en veille » • Les procédures sont accessibles et regroupées • Un répertoire de coordonnées de personnes ressources (instances, labo..) • Fiches de surveillance des infections • Stock produits et matériels nécessaires pour cas groupés • Surveillance des GEA Surveillance en routine des cas dans l’institution au début période hivernale = Identification précoce, rapide de cas groupésréactivité

12. Diagnostic clinique de GEA • Clinique • Manifestation de diarrhée* d’apparition brutale càd émission quotidienne multiple de selles : - liquide, profuses, aqueuses : diarrhée sécrétoire • fécales avec sang et glaires : diarrhée invasive ou inflammatoire • Autres signes • Fièvres, • douleurs abdominales, faux besoins • nausées, vomissements, ballonnements, météorisme abdominal • Anorexie • Asthénie • Céphalées, arthralgie, myalgies *OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de plus de 2 selles très molles à liquides, par jour, depuis moins de 14 jours

13. La Clinique Devant toute diarrhée d’apparition brutale • Examen et interrogatoire physique soigneux Fréquence et consistance des selles • Volume, présence de pus et/ou de sang • Signes associés *OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de plus de 2 selles très molles à liquides, par jour, depuis moins de 14 jours

14. Examens complémentaires et GEA Souvent inutiles but :apprécier gravité de l’infection et germe responsable • Sanguinsréalisés: - NFS, - CRP, - ionogramme, - urée et créatinine….. Signes de gravité , atteinte ou déficience d’un organe, appréciation de l’état nutritionnel

15. Examens microbiologiques et GEA • Coproculture : Fièvre> 38,5°, rectorragies, déshydratation sévère, évolution > 5jours • Examen direct • Recherche de toxine A et B de Clostridiumdifficile: ATB<1 mois et ou hospitalisation, cas groupés Copro et selles = prlvt frais ou <12heures à 4°C • Recherche systématique : Salmonella, Shigella et Campylobacter • Recherche virale possible

16. Diagnostic de GEA • Parasitologie : - Non indiquée sauf cas particulier • Examens radiologiques - ASP si métérorisme abdominal++ et/ou douloureux • Exploration endoscopique - recto sigmoïdoscopie et/ou coloscopie courte si syndrome dysentérique

17. Hospitalisation??? • S’impose si : - Présence de signes de gravité clinique - Complication - Soins requis et surveillance pluri quotidienne ne peuvent être assurée dans l’Ehpad - Evolution défavorable

18. Traitement Symptomatique Objectif : Maintenir un bon état d’hydratation et nutritionnel • Prévention et correction des pertes hydro-électrolytiques - Par voie orale, sous cutanée, intraveineuse • Prise en charge des vomissements • Prise en charge diététique • Autres traitements - Anti-diarrhéiques : déconseillés de principe si germe invasif suspecté - Antispasmodiques Soulagement des symptômes, mais tolérance PA? Antibiotiques et anti infectieux

19. TTTAntibiotiques et anti infectieux • Antibiotiques Selon situations cliniques • Indications rares • Infection bactérienne suspectée, • syndrome dysentérique, • signes de gravité, • fièvre élevée • ou évolution >3jrs • Efficacité si ATB précoce dans ces situations • Durée 3 à 5jrs • Choix ATB fluoroquinolone, lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine per os (Cf. tableau (diapo 7 et 8 et page 23 du guide) • 3 situations particulières - Diarrhée à Clostridium difficile (HCSP 20juin 2008) 10 à 14 jrs ttt - Tiac: adaptée au résultat du pathogène - Diarrhée aiguë du voyageur (BEH, avis du HCSP 24 avril 2009.Beh 2009 ;23-24 :237-54)

20. TTTanti infectieux et GEA • Antiseptiques intestinaux - Intérêt non démontré • Parasitaires Giardia intestinalis le plus fréquemment retrouvé  5-nitri-imidazolés

21. 1 cas de GEA = CONDUITE A TENIR • RAPPELER LES Précautions standard • Signaler au « référent épidémie » tout symptôme évoquant une GEA • Appliquer des précautions complémentaires

22. Précautions complémentaires Type contact : • Informer le résident symptomatique • Faire garder la chbre autant que possible (repas et arrêt des activités) • Informer les professionnels et toutes personnes/ signalétique claire et validée au sein de l’établissement • Assurer une hygiène des mains après tout contact environnement • Porter des gants non stériles à UU si contact direct prévu • « Avec le résident malade » • Avec des matériels ou environnement potentiellement contaminé par selles ou vomissements • Lors soins de nursing

23. Type contact (2) • Porter un tablier plastique à usage unique (enveloppant) • Si contact avec résident symptomatique ou son environnement • Lors des soins de nursing • Déchets  filière DASRI de préférence ou sous double emballage avant de quitter la chambre : éliminer protections individuelles (tablier, gants, masque et protection oculaire si utilisées) • Programmer soins si possible en fin de « tournée de soins »

24. Précautions complémentaires Précautions environnementales : • Bionettoyage au minimum quotidien des sols et surfaces • Nettoyer immédiatement toutes les surfaces souillées par des selles ou vomissementspapier à UU puis dD des surfaces • Utiliser un dD sur surfaces proches du résident malade sans oublier : • Poignées de porte, • rails de lits, • barrières, • toilettes, • lavabos, • Robinets

25. Précautions environnementales (2) • Utiliser de préférence petit matériel à UU ou le dédierlevée des PCC • Le nettoyer une fois /jour  procédure en vigueur • Limiter le matériel et produits stockés dans la chambre • Traiter le linge du résident : • /circuit du linge contaminé (existence) • ou transporter ds dble emballage pour éviter manipulation avt mise en machine

26. Précautions complémentaires Précautions de type gouttelettes : • Porter masque de soin type chirurgical à UU • protection oculaire si risque projection et dispersion de vomissements

27. Episode de cas groupés GEA en Ehpad objectif : Éviter ou limiter l’impact des épidémies Définition : Survenue de plusieurs cas ayant un lien épidémiologique entre eux : • Cas de résidant dans la même unité de soins • Partageant mêmes repas ou menus • Participant à des activités communes…….. Conduite à tenir : Idem un cas + Mesures de contrôle Recherche étiologique Signalement et investigation selon circonstances

28. Epidémie confirmée de cas groupés GEA Mesures de contrôle : Réunion de cellule de crise Précautions complémentaires + mesures de gestion

29. Epidémie confirmée de cas groupés GEA • Gestion environnementale (annexe 5) Nettoyage et désinfection des surfaces et des locaux - ttt des DM - ttt du linge - ttt vaisselle - tri des déchets

30. Epidémie confirmée de cas groupés GEA • Gestion des professionnels • A revoir avec le personnel - PS, - PC type C, - PC type G • Informer les professionnels/ signalisation claire sur la porte ou autre moyen validé par Direction • Exclure le personnel non indispensable des espaces affectés • Éviter la mobilité des personnels, dédier du personnel aux différentes zones • Avertir médecin du travail • Demander aux personnels atteints de se signaler au « référent épidémie » • Eviter de confier aux personnels atteints des manipulations ou tâches alimentation, breuvage, médicaments

31. Epidémie confirmée de cas groupés GEA • Gestion des résidents • Chambre gardée par les résidents 48 heures après arrêt des symptômes, • Sensibilisation à l’Hygiène des mains • Arrêt des activités sociales • Éviter la mobilité des résidents asymptomatiques, dans les unités, zones atteintes ou autres établissement sauf si médicalement justifié • Prévenir service receveur • Inscrire transmission ciblée dossier résident • Eviter de confier aux personnels atteints des manipulations ou tâches (alimentation, breuvage, médicaments..) • Suspendre l’admission de nvx résidents si persistance épidémie GEA sauf si contexte situation épidémiologique (information auprès de l’ARS, InVS)

32. Epidémie confirmée de cas groupés GEA • Gestion des visiteurs • Informer (cf.annexe 6) • /affichage aux endroits stratégiques de l’épidémie de GEA • Des précautions à prendre • Si situation exige, restreindre visites, visiteurs • Éviter l’exposition des jeunes enfants • Recherche étiologique • Prélèvements de selles à réaliser et acheminer rapidementau laboratoire

33. Epidémie confirmée de cas groupés GEA • Recherche bactérienne • Échantillonnage de selles patients (3 à 5) • Recherche virale • CNR virus entérique Dijon recommande • Prélvt 5 échantillons par épisode conservé à +4°Cou -20°C • Prélever dès début des symptômes15 jours après début des symptômes • Une fiche individuelle CNR complétée par patient • Recherche de parasites Circonstances particulières

34. Prise en charge épidémie ou cas groupés Sept étapes • Signaler dès l’apparition du premier cas • Constituer cellule d’appui • Effectuer bilan rapide • Instaurer des mesures d’hygiène générales • Réaliser une information ciblée • Mettre en œuvre une stratégie thérapeutique • Mettre en place des mesures environnementales

35. 1 – Signalement de cas groupés Ehpad dépendant d’un établissement de santé Articles R6111et R6112 code SP au préalable : information praticien EOHH qui recueille • 1ères infos avec aide du méd coordonnateur : • nbre de malades, • d’hospitalisations, • ou transferts et de décès, • date de début des symptômes des malades, • cas parmi les résidents et/ou le personnel; … • Propose ou mets en place les mesures de contrôle de l’épidémie et recherches étiologiques • Décide investigations complémentaires • Fait procéder au signalement (fiche annexe 7 et circuit fiche 8 ) A signaler toute survenue de au moins 5 cas de GEAI dans une période de 4 jours chez personnes résidentes, membres de l’étblt, ayant des liens épidémiologiques entre elles

36. 1 – Signalement de cas groupés Ehpad ne dépendant pas d’un établissement de santé Signalement fait par médecin coordonnateur transmise (annexe 9) • par fax à la CVSG de l’ARS • par téléphone A signaler toute survenue de au moins 5 cas de GEAI dans une période de 4 jours chez personnes résidentes, membres de l’étblt, ayant des liens épidémiologiques entre elles

37. Fin d’épisode de cas groupés GEA Considérer épisode comme clos : Lorsque 2 périodes d’incubation maximale de l’agent infectieux en cause, présumé ou confirmé, se sont écoulées depuis la fin des symptômes chez le dernier cas, sans la survenue d’un nouveau cas. Exemple : 96 heures pour un épisode de cas groupés de GEA à norovirus dont la période maximale est le + souvent de 48 heures

38. ALGORITHME GEA en Ehpad

39. Traitement Clostridium difficile Annexe 2 CHSP, 2006, Relative à la maitrise

40. Points clefs enquête épidémiologique • Recenser et documenter le, les cas : • Résidents • Personnels • Age, sexe, date et heure de début de la maladie • tableau clinique : symptôme et signes • Diagnostic probable • Localisation géographique (chambre, étage….) • Fonction du ou des personnels, jour, nuit • Partage de soignants • Surveiller l’apparition de nvx cas • Etablir la courbe épidémique • Échantillons de selles prélevés (5 au moins) • Utilisation du formulaire facilitateur pour analyser situation

41. Annexe 4 Recensement cas GEA

42. Ehpad et SIGNALEMENT Affilié à un établissement de santé

43. Ehpad et SIGNALEMENT NON affilié à un établissement de santé