核医学在消化内分泌与生殖医学的应用

1. 核医学在消化内分泌与生殖医学的应用 浙医二院 占宏伟

2. 核医学 核医学（nuclear medicine）是一门利用与研究放射性核素诊断和治疗疾病并探索其机理与理论的医学学科。

3. 核 医 学 临床核医学 基础核医学 核医学诊断 放射性核素治疗 体内诊断核医学 体外诊断（RIA） 非显像检查法 放射性核素显像 PET SPECT

4. 临床核医学分类 结合临床学科，核医学又可分为 神经核医学 心血管核医学 骨骼核医学 内分泌核医学 泌尿系统核医学 呼吸系统核医学 血液系统核医学 肿瘤核医学 等等。

5. 核医学显像 • 特点：侧重于显示功能、血流、代谢、受体、配体等的改变，能早期为临床、科研提供有用的信息。 • 不足：分辨率低、定位能力差

6. 放射性核素显像的基本原理 • 通过放射性核素显像仪（如SPECT）对选择性聚集在或流经特定脏器或病变的放射性核素或其标记物进行探测后以一定的方式成像，借以判断脏器或组织的形态、位置、大小及其功能变化。 • 基本条件：用于示踪的放射性核素能够在靶组织或器官中与邻近组织之间形成放射性分布的差异。 • 用于显像的放射性核素或其标记物通称为显像剂（imaging agent），显像剂在机体内的生物学特性决定了显像的主要机制

7. 内分泌系统核医学 内容 甲状腺 甲状腺旁腺 肾上腺 重要性 临床广泛采用 功能检测 功能成像

8. 甲状腺摄131碘试验（thyroid 131I uptake rate） 甲状腺部位计数率—本底 Χ 100 甲状腺摄131碘率（%）= 标准源计数率—本底 原理：摄131碘 量 与 速度 和甲状腺功能有关 方法：空腹 口服131碘(2-10uCi) 2、4、24小时 甲状腺功能测定仪 闪烁探测器 颈前甲状腺部位放射性计数 标准源放射性计数

9. 甲状腺摄131碘率结果判断 甲亢表现为摄131I率增高，高峰前移

10. 应 用 甲状腺吸131I率的测定主要用于甲亢131I治疗前131I剂量的正确估计，亚急性甲状腺炎的诊断，以及甲亢和甲减的辅助诊断。

11. 甲状腺显像（Thyroid imaging） • 原 理 • 131I和普通碘的化学性质完全相同，所以将131I引入体内后，可被甲状腺摄取和浓集，在体外使用相应的显像设备可以进行甲状腺显像（thyroid imaging），它不仅显示甲状腺的位置、大小、形态和摄取和浓集131I的功能，而且可用于探测异位甲状腺或寻找功能性甲状腺癌转移灶。 • 99mTc化学性质类似ⅦA族的碘，所以将99mTc引入体内后，同样能被甲状腺组织摄取和浓集，大多数情况下99Tcm和131I一样显示有功能的甲状腺组织。

12. 131碘化钠 甲状腺细胞特异性摄取 只能是有功能的甲状腺组织显像 半衰期长 多用于甲状腺癌转移灶和异位甲状腺 99mTcO4- 摄取无特异性 有功能的甲状腺组织显像，唾液腺、口腔、鼻咽腔、胃粘膜等也可显像 半衰期短 多用于颈部甲状腺常规显像 常用显像剂

13. 方法 • 甲状腺静态显像 99mTcO4-静脉注射20分钟后前位采集 • 甲状腺癌转移灶显像 131碘化钠3mCi空腹口服后24-72小时全身扫描 • 异位甲状腺显像 131碘化钠100uCi空腹口服24小时拟部位扫描

14. 影像分析与结果判断

15. 正常甲状腺影像 蝴蝶状,两叶放射性分布均匀,面积约20cm2，平均重量为21.69±6.08 g。

16. 异常甲状腺影像

17. 临床应用 ㈠ 甲状腺结节功能的诊断与鉴别诊断 ㈡ 异位甲状腺的诊断 ㈢ 判断颈部肿块与甲状腺的关系 ㈣ 估算甲状腺重量 ㈤了解甲状腺术后残留腺体和再生情况 ㈥亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断 ㈦寻找甲状腺癌转移灶

18. 异位甲状腺的诊断 • 多见于： 舌根部 舌骨下 胸骨后 • 偶见于： 心包 心内 卵巢

19. 甲状腺大小、功能判断 甲减：甲状腺炎 甲亢 双侧 单侧

20. 热结节 放射性增高 温结节 放射性相似 凉结节 放射性减低 冷结节 放射性缺损 甲状腺结节功能的判断和良恶性关系 “温”结节和“热”结节的恶性机率低 “冷”结节和“凉”结节的恶性机率较高。

21. 寻找甲状腺癌转移灶

22. 甲状旁腺显像 • 99mTc-MIBI 可以被功能亢进的甲状旁腺组织摄取，同时也被甲状腺组织摄取 • 99mTc-MIBI 从甲状腺清除要快于甲状旁腺 进行早期显像和延迟显像 比较两次影像的变化可以分析得到甲状旁腺的影像

23. 影像分析与结果判断 • 正常影像：一般不显影 • 甲状旁腺功能亢进：放射性浓聚（浓聚程度与病灶大小，活跃程度有关） • 异位甲状旁腺：功能亢进时可以显影

24. 临床应用 • 确定甲状旁腺功能亢进病灶的位置和数量。 • 异位（胸骨后、食管后、纵膈内）甲状旁腺病灶定位。 • 99mTc-MIBI双时相法显像检测甲状旁腺腺瘤的敏感性为90%左右。 • 检测阳性率高低与腺体大小相关，大于1.5克腺瘤的定位准确率近乎100%，0.5～1.5克腺瘤的定位准确率约70%～80%，小于0.5克腺瘤的定位准确率较低。

25. 患者，男性，30岁 • 先后因双侧肱骨骨折及左股骨上端骨折，外院考虑为“骨囊肿”多次行手术治疗，致使下肢不能行走，但治疗后骨囊肿仍不断出现。即往有肾结石史 • 血钙3.37mmol/L ；血磷0.61mmol/L；PTH634pg/ml 。

26. 肾上腺髓质显像（adrenal medulla imaging）

27. 原理 • 肾上腺髓质富含肾上腺素能受体 • 131I-MIBG类似于去甲肾上腺素，能与肾上腺素能受体结合 ①评价肾上腺髓质 ②嗜铬细胞瘤及转移灶的定位诊断

28. 正常影像 • 肾上腺髓质一般不显影，仅有10%～20%的患者在注射后48～72h双侧肾上腺髓质隐约可见 。 异常影像 • 双侧肾上腺显影：提示肾上腺髓质功能增强，常见于双侧肾上腺髓质增生。 • 单侧肾上腺显影：提示嗜铬细胞瘤，也可见单侧肾上腺髓质增生。 • 肾上腺外异常显影：异位嗜铬细胞瘤或恶性嗜铬细胞瘤转移灶。

29. 临床应用 • 嗜铬细胞瘤 ：嗜铬细胞瘤的活性愈高，浓集的131I-MIBG愈多， 131I-MIBG对嗜铬细胞瘤诊断的敏感性为85%以上，特异性大于95％。 • 恶性嗜铬细胞瘤转移灶探查：常见的转移部位为骨、头颅、肝、肺、膀胱等，转移灶浓集131I-MIBG的量较高。 • 定位神经母细胞瘤的原发部位和转移灶：敏感性为90%以上，特异性大于95％。 • 探查副神经节瘤、类癌和甲状腺髓样癌的敏感性分别为50%、70%和35%左右 。

30. 131I治疗甲状腺功能亢进症

31. 原 理 • 甲状腺组织高度选择性摄取无机碘的能力。 • 放射性核素131碘（131I） 射线种类：β、γ射线； β射线能量：605keV(90.4%)和333keV； T1/2：8.04d； 131I在甲状腺内有效半减期：一般为3～5天， 总有效期：6～18周； β射线在甲状腺内射程：平均1mm，最长 为2.2 mm。 • 对甲状腺组织损伤大，对周围的正常组织损伤较小。

32. 131I治疗甲亢优缺点 甲亢治疗方法：内科药物、 131I治疗、手术 • 优点：简单方便 疗效确切 适用范围广 无创伤、副作用少 费用低 一次治疗的治愈率为50%-80%，总有效率在90%以上，复发率为1％-4％。 • 不足：甲减发生率较高 电离辐射影响

33. 131I治疗GD的适应证 • 无禁忌症者均可应用 禁忌证 • 妊娠或哺乳期甲亢患者 • 甲亢伴近期心肌梗死患者 • 甲亢合并严重肾功能不全者 相对禁忌证 • 甲状腺极度肿大，有压迫症状者 • 甲亢合并重度突眼

34. 剂量确定 • 甲状腺的吸收剂量要达到60-150Gy(平均为70Gy)； • 按标准剂量公式计算，通常计划每克甲状腺实际摄取的131I活度为2.6  4.44 MBq (70120μCi)； • 剂量调整因素：年龄、病程、甲状腺大小、质地、Teff等。

35. 131I治疗甲状腺癌转移灶 原 理 • 分化较好的甲状腺癌转移灶诸如甲状腺滤泡性癌和乳头状癌组织具有摄取碘和合成甲状腺激素的功能，当给予大剂量放射性131I后，转移癌细胞受到射线电离辐射作用而被有效抑制或破坏，达到治疗目的。

36. 适应证与禁忌证 1．适应证 不能手术切除、手术残留病灶或手术复发具有摄131I功能的分化型甲状腺癌转移灶。 2．禁忌证 （1）未分化型甲状腺癌或甲状腺全切后转移灶仍无摄碘功能。 （2）WBC  3.0  109/L或肝肾功能严重受损。 （3）妊娠期和哺乳期妇女不愿终止妊娠和哺乳者

37. 131I治疗是目前临床首选的最常用于治疗甲癌转移灶的方法，疗效确切，副作用小131I治疗是目前临床首选的最常用于治疗甲癌转移灶的方法，疗效确切，副作用小

38. 消化系统核医学

41. 胃肠道出血显像gastrointestinal bleeding imaging

42. 原 理 • 正常情况下，静脉注射99Tcm-红细胞（99Tcm-RBC）后，腹部可见大血管及血管床丰富的器官，如肝、脾、肾等，而胃肠壁含血量较低，一般不显影。 • 当肠壁出现破损出血时，则显像剂可随血液循环在出血部位不断渗出进入肠腔，导致异常的放射性浓聚影。 • 胃肠道出血显像可对出血病灶做出定位诊断，主要用于下消化道，特别是小肠出血的定位。

43. 显像剂和显像方法 • 显像剂：（1）99mTc-RBC，（2）99mTc-植酸盐(99mTc-phytate) • 方法：静脉注射显像剂后即刻连续采集至60min，若为阴性，则适当延迟显像。若怀疑有慢性和间歇性出血，则应在36h内多次显像，以捉捕出血时机，提高阳性检出率，并有利于动态分析出血灶的部位。

44. 临床应用 • 临床常用于诊断连续性或间歇性出血、出血量多少不一、而难于进行内窥镜检查的疾病，如肠黏膜溃疡、空回肠克隆病（Crohri’s disease）、胃肠道肿瘤、消化道血管破裂等。 • 诊断胃肠道出血灵敏度可达85%—90%以上。 • 与内窥镜、DSA等相比具有无创、简便、准确等优点，但特异性较差，定位困难，不能作出病因诊断。

45. 异位胃粘膜显像 • 机理：先天性异位胃粘膜（多位于回肠 美克尔室憩、食道下段、复制小 肠畸形）与正常胃粘膜一样可摄 取99TcmO4-。在静脉注射99TcmO4- 后一小时进行显像，若在食道或 肠区探查到异常放射性聚集，即 为阳性。 • 临床应用：消化道出血原因待查。

46. 唾液腺显像 salivary gland imaging • 原理：唾液腺的间叶导管上皮细胞能摄取和分泌99TcmO4-，随后逐渐排泌至口腔。通过连续显像可以得到唾液腺的影像和摄取、分泌、排出显像剂的时间—放射性曲线，观察到唾液腺的大小、位置、形态与功能。 • 显像剂：99TcmO4- • 方法：静脉注射后快速动态显像，20-30min后给受检者含枸橼酸钠盐或维生素C等酸性物质，以观察和分析放射性下降情况。

47. 临床应用

48. 唾液腺肿块的定性诊断 • 肿块区域放射性增高（热区）以淋巴乳头状囊腺瘤warthin’s tumor）多见。 • 肿块区域放射性减低（冷区），若边缘光滑清晰多为良性病变如混合瘤、唾液腺囊肿、脓肿等；若边缘模糊不整多为恶性肿瘤。 • 肿块区域放射性等同与周围正常组织（温区）则多为混合瘤。

49. 辅助诊断干燥综合征（Sjogren syndrome）：多表现为唾液腺和口腔黏膜显影不良（放射性减少或不显影），且酸刺激后唾液腺分泌不增加，表现为唾液腺和口腔放射性计数无变化。 • 监测头颈部放疗后唾液腺损伤

50. 上消化道功能测定和显像