João Luiz de Carvalho Peclat Cap BM Méd QOS/94

1. SECRETARIA DE ESTADO DA DEFESA CIVIL CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DIRETORIA GERAL DE ENSINO E INSTRUÇÃO ESCOLA SUPERIOR DE COMANDO DE BOMBEIRO MILITAR CURSO SUPERIOR DE APERFEIÇOAMENTO João Luiz de Carvalho Peclat Cap BM Méd QOS/94 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE TRAUMA ENVOLVENDO GESTANTES ATENDIDAS NO CBMERJ RIO DE JANEIRO - 2005.

2. SUMÁRIO • Introdução. • Alterações anatomofisiológicas da gestação. • Mecanismo do trauma. • Aspectos específicos dos traumas em gestantes. • Manejo e conduta. • Protocolo de atendimento. • Conclusão.

3. INTRODUÇÃO • Causa não-obstétrica mais freqüente de morte materna. • Incidência de trauma durante a gestação é de 6%. • Alterações anatomofisiológicas alteram o padrão de resposta ao trauma. • Prioridades iguais no atendimento. • O feto é totalmente dependente da integridade anatomofisiológica materna.

4. ALTERAÇÕES ANATOMOFISIOLÓGICAS: • Cardiovasculares. • Hematológicas. • Pulmonares. • Gastrointestinais. • Urinárias • Neuro-endócrinas.

5. ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES: •  Volume sanguíneo(40-50%). •  Débito cardíaco(40-50%). •  Freqüência cardíaca(80-95 bpm). •  Água corpórea total. •  Absorção tubular de sódio. •  PVC(Compressão aortocava).

6. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS: •  hemácias(20%). •  volume plasmático em 50%. •  Anemia dilucional. •  leucócitos(25.000-30.000). •  VHS. • Hipercoagulabilidade(aumento do fibrinogênio, fatores I, VII, VIII, IX e X).

7. ALTERAÇÕES PULMONARES: •  volume corrente. •  freqüência respiratória(40-50%) p/min. •  Ventilação(40-50%) p/min. • Hiperventilação fisiológica. • Diminui a capacidade residual funcional(20%). •  sensibilidade ao CO2(alcalose respiratória parcialmente compensada). •  consumo de O2(10-20%).

8. ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS: • Por ação miorrelaxante da progesterona, ocorre: 1-Esvaziamento gástrico prolongado. 2-Diminuição da pressão do esfincter esofageano. 3-Refluxo gastro-esofageano. 4-Risco de broncoaspiração. 5-Diminuição da motilidade intestinal.

9. ALTERAÇÕES URINÁRIAS: • Hipomotilidade dos sistemas coletores. • Dilatação ureteral(sobretudo a direita). • Compressão vesical. • Hidronefrose fisiológica. • Maior risco de infecção urinária.

10. ALTERAÇÕES NEURO-ENDOCRINAS: • Aumento dos níveis de estrogênio. • Aumento dos níveis de progesterona. • Aumento de 30-40% da glândula hipófise. • Possibilidade aumentada de necrose da hipófise anterior(Sindrome de Sheehan`s).

11. MECANISMO DO TRAUMA • O trauma constitui a principal causa não-obstétrica de mortalidade materna. • O trauma abdominal fechado(contuso) é o mais comum. • O mecanismo de trauma nas mulheres grávidas é o mesmo nas não gestantes. • Os cintos de segurança abdominais ensejam maior risco de compressão uterina com possível ruptura.

12. MECANISMO DO TRAUMA: • O mecanismo de trauma na gestante pode ser dividido didaticamente em dois grandes grupos, pois nas duas modalidades o feto é atingido diretamente. 1-Trauma abdominal contuso. 2-Trauma abdominal penetrante.

13. TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO: • O trauma abdominal contuso é provocado na maioria das vezes por: 1-Acidente envolvendo veículo motorizado. 2-Quedas. 3-Agressão direta sobre o abdome materno, sendo a violência doméstica uma causa freqüente e em ascensão.

14. TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO: • Hemorragias retroperitoneais graves. • Trauma do intestino delgado. • Ruptura uterina traumática. • Descolamento placentário pós trauma(>25%). • Embolia do líquido amniótico. • CIVD. • Trauma fetal direto.

15. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE: • As incidências de lesões materno fetais são diametralmente opostas. • Em 19% ocorre lesão visceral materna. • O feto é atingido em 2/3 dos casos. • 41-71% de mortalidade fetal. • Menos de 5% de mortalidade materna. • 80% das gestantes admitidas em choque hemorrágico e que sobreviveram, o feto foi a óbito.

16. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE: • O trauma penetrante na gestação é causado principalmente por: 1-Armas de fogo 2-Arma branca. *Todo ferimento penetrante deverá ser considerado potencialmente grave, mesmo que exista estabilidade hemodinâmica.

17. CAUSAS DE TRAUMA NA GESTAÇÃO:

18. ASPECTOS ESPECÍFICOS DOS TRAUMAS EM GESTANTES • Trabalho de parto prematuro(TPP). • Descolamento de placenta normalmente inserida(DPPNI). • Rotura uterina. • Hemorragia feto-materna(HFM). • Abortamento.

19. MANEJO E CONDUTA • Observar a cena atentamente: 1-Tipo de evento tramático. 2-Altura da queda. 3-Objeto penetrante. 4-Calibre do projétil. Em caso de acidente automobilístico: 1-Usava cinto de segurança? 2-Velocidade estimada do impacto. 3-Tipo de impacto(F, L, T).

20. MANEJO E CONDUTA • Instituição imediata de medidas de suporte a vida. • Acesso rápido às lesões. • O melhor tratamento para o feto está no melhor tratamento para a mãe. • Minimizar ao máximo o tempo entre o trauma e o 1º atendimento. • A conduta utiliza os padrões do ATLS.

21. MANEJO E CONDUTA • Protocolo ATLS para gestantes: 1-A(Airways). 2-B(Breathing). 3-C(Circulation). 4-D(Desability). 5-E(Exposure). 6-F(Fetal).

22. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO TRAUMA MATERNO ATLS BCF MF - IG<26 sem + IDT IG FC MATERNA MANTIDA IG>26 sem OBSERVAÇÃO SOFRIMENTO MATERNO NÃO MONITORIZAÇÃO FETAL SIM SOFRIMENTO FETAL CESÁREA CESÁREA PERIMORTEM PCR

23. CONCLUSÕES • Os traumas em gestantes representam um desafio, sobretudo nos atendimentos de emergência. • As alterações anatomofisiológicas das gestantes tem implicações específicas. • A mortalidade fetal é > que a materna. • A > causa de morte fetal foi DPPNI. • A > Causa de morte materna foi choque hemorrágico.

24. CONCLUSÕES • Pacientes que apresentaram sangramento vaginal intenso evoluíram para óbito fetal. • Os índices de trauma não tem valor prognóstico em relação a mortalidade fetal. • A violência doméstica é causa grave de trauma maternofetal.

25. CONCLUSÕES • RISCO DE ÓBITO FETAL:

26. No passado, só havia uma opção: Salvar a mãe. Hoje, temos nas mãos tecnologia e todo o conhecimento necessário para que ambos sejam salvos.

27. MUITO OBRIGADO.