CONAREC

1. El funcionamiento de los cardiodesfibriladores implantables CONAREC

2. CONAREC

3. 1980 se usó por primera vez (Mirowsky) en un paciente. La demostración a través de estudios prospectivos y aleatorizados, de su capacidad para prevenir la muerte súbita arrítmica y mejorar en mayor medida en comparación con otros tratamientos antiarrítmicos el pronóstico, llevaron a indicarlos de manera creciente como una opción terapéutica primaria en quienes se consideran expuestos a un riesgo elevado de muerte súbita por fibrilación ventricular. CONAREC

4. COMPONENTES CONAREC

5. Componentes: Los CDI constan de un generador de pulsos y de uno o dos catéteres-electrodo intracavitarios. Generador: 1) batería 2) circuitos de control (microprocesador, memoria y parte lógica) 3) circuito de carga de alto voltaje 4) condensadores para el almacenamiento de energía. 5) circuito de conmutación de salida. 6) cubierta de titanio. CONAREC

6. Baterías: son de litio (ánodo) y plata-óxido de vanadio (cátodo), con un líquido orgánico como electrolito. Una batería de 10 cm3 almacena 18000 joules de energía eléctrica que equivalen a alrededor de 500 descargas de 34 joules. Catéteres-electrodo: la tecnología que los conforman es de importancia crucial para la detección adecuada de las señales eléctricas generadas en el corazón y la obtención de umbrales de estimulación antibradicardia y antitaquicardia que permitan una captura confiable de las cámaras cardíacas y un umbral de desfibrilación satisfactorio. CONAREC

7. Catéres-electrodos: los pulsos de desfibrilación se aplican desde el electrodo distal (bobinado) y van hasta la cubierta metálica del generador que actúa como ánodo o cátodo y se implanta en la zona pectoral media dentro de un bolsillo subpectoral o subcutáneo. CONAREC

8. FUNCIONAMIENTO CONAREC

9. Funcionamiento: detección de taquiarritmias El CDI reconoce a las taquiarritmias ventriculares por el análisis de los intervalos de tiempo de los electrogramas ventriculares detectados y que se ubican en diversas “bandas” programables de detección o “diagnóstico”. Cuando durante un número prefijado de latidos, los intervalos de los ciclos ventriculares son más breves que los que delimitan la “banda” de la normalidad, el dispositivo detecta una taquiarritmia y si ésta persiste durante un lapso determinado, aplica una terapia ya programada. Luego de ésta, vuelve a examinar al ritmo cardíaco; si la taquiarritmia persiste, suministra una segunda terapia programada y si el ritmo vuelve a la normalidad, continúa con su detección y eventual estimulación antibradicardia. CONAREC

10. Funcionamiento: detección de taquiarritmias ventriculares. El diagnóstico se basa en la lectura de los intervalos de los ciclos cardíacos evaluados latidos a latido. Es factible programar varias bandas de frecuencia para la detección de taquiarritmias ventriculares: fibrilación ventricular, taquicardia ventricular rápida y taquicardia ventricular lenta. CONAREC

11. Funcionamiento: detección de taquiarritmias ventriculares. Una taquiarritmia se considera como tal cuando la frecuencia cardíaca ingresa en una de las bandas de detección. Ella puede ser tratada con una terapia programada, una vez que se produce la reconfirmación, o no tratada, si en el evento de la reconfirmación, el dispisitivo detecta que la arritmia cesó. CONAREC

12. BANDA DE TV BANDA DE TV RAPIDA BANDA DE FV 145 l/m 165 l/m 185 l/min Zonas de detección de taquiarritmias ventriculares programadas según la frecuencia cardíaca. CONAREC

13. Un episodio de taquicardia ventricular finaliza luego de una terapia eficaz, de manera espontánea antes de administrar una terapia ó porque se acelera y entra a la banda de FV. CONAREC

14. Cuando el dispositivo detecta una taquicardia ventricular, suministra la primera terapia programada. Si ésta fracasa y se alcanza el NID (número de intervalos necesarios para que el dispositivo detecte una arritmia) para la redetección de la taquicardia ventricular vuelve a reconocer a la arritmia e implementa la terapia siguiente. Cuando la taquicardia ventricular se acelera, los intervalos del ciclo ingresan en la banda de FV, el CDI detecta una nueva taquiarritmia e implementa la terapia prevista para esa arritmia, dejando sin efecto las terapias programadas para la taquicardia ventricular porque prioriza a la arritmia más grave CONAREC

15. La programación de una zona de detección intermedia comprendida entre los intervalos del ciclo programados para la taquicardia ventricular y la FV, permite el diagnóstico de TV rápidas, que suelen acompañarse con inestabilidad hemodinámica y requieren terapias eléctricas más agresivas que la TV mejor toleradas. CONAREC

16. Algoritmos diagnósticos Los algoritmos que mejoran la especificidad diagnóstica permiten distinguir las taquicardias ventriculares de las supraventriculares. Los cardiodesfibriladores bicamerales tienen mayor especificidad para el diagnóstico diferencial de las taquiarritmias por la información que aporta la detección de señales auriculares por el canal auricular y su relación con la frecuencia. CONAREC

17. Algoritmos diagnósticos Cuando se dispone del criterio de la relación V/A, el dispositivo reconoce como de origen ventricular a una taquiarritmia cuya frecuencia ventricular es superior a la auricular. El umbral de frecuencia de fibrilación auricular (FA) tiene como propósito inhibir la liberación de terapias eléctricas cuando se diagnostica una FA. Esto sucede cuando la frecuencia auricular supera al umbral de la FA programado. CONAREC

18. Algoritmos diagnósticos Criterio de inicio: mide la rapidez con la que se pasa del ritmo sinusal a la taquicardia ventricular. Criterio de estabilidad: es un algoritmo para diferenciar los ritmos ventriculares irregulares (FA, TV multiforme, FV) de los ritmos ventriculares regulares (TV monomorfa) mediante el análisis de la variabilidad de los intervalos V-V. CONAREC

19. Algoritmos diagnósticos Criterio de morfología: no requiere la detección auricular y se fundamenta en la comparación de la configuración del complejo QRS durante la taquiarritmia con la del ritmo de base, la cual se encuentra almacenada y se actualiza periódicamente. CONAREC

20. Algoritmos diagnósticos • Algoritmo PR Logic: diseñado para realizar el diagnóstico diferencial entre taquicardia supraventricular y ventricular sobre la base de las siguientes características: • Patrones de intervalos A-V/V-A • Frecuencia auricular • Evidencia de FA • Disociación A-V • Regularidad de los intervalos V-V CONAREC

21. Algoritmos diagnósticos Algoritmo PARAD: toma como referencia la estabilidad del intervalo R-R, la relación A/V y el incremento de la frecuencia para el diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular y supraventricular. CONAREC

22. TERAPIAS CONAREC

23. Cuando el CDI detecta una taquiarritmia y confirma su origen ventricular aplica la primera terapia programada para la zona de detección correspondiente. • Choques • Salvas de estimulación antitaquicardia (no disponibles para zona de FV) CONAREC

24. Elección de la terapia: cada terapia debe ser igual o más agresiva que la anterior. Luego de un choque es imposible programar una terapia de estimulación antitaquicardia. Una arritmia reconocida como FV puede ser tratada con un número limitado de choques que en general, no excede de ocho, de los cuales los primeros dos o tres son programables y los restantes entregan la máxima energía. CONAREC

25. Redetección y confirmación del diagnóstico: luego de la sobreestimulación antitaquicardia el dispositivo monitoriza la FC en ventanas de detección cuya duración es menor que las de detección inicial. CONAREC

26. Sobreestimulación antitaquicardia Para interrumpir el mecanismo de reentrada causante de las taquicardias ventriculares uniformes sostenidas. Se emplean salvas de estímulos artificiales con intervalos de ciclo más breves que los de la taquicardia ventricular. CONAREC

27. Sobreestimulación antitaquicardia Los esquemas de sobreestimulación antitaquicardia, una vez detectada la TV, continúa hasta que se comprueba la reversión de la arritmia, se completa el esquema programado, la frecuencia de la arritmia cambia a otra zona de detección. CONAREC

28. Sobreestimulaciónantitaquicardia • Cuatro variedades de estimulación antitaquicardia: • Ráfagas: sucesión de estímulos aplicados a intervalos fijos • Rampa: los intervalos de estimulación se abrevian progresivamente. • Rastreo: el intervalo de estimulación se abrevia sistemáticamente en la ráfagas sucesivas • Rampa/Rastreo: sucesión de rampas en las que el intervalo del ciclo de las rampas sucesivas se abrevian progresivamente. CONAREC

29. Sobreestimulaciónantitaquicardia La duración de la estimulación antitaquicardia: programable (10 a 60 minutos); obliga, una vez alcanzado el lapso prefijado a omitir las terapias de sobreestimulaciónantitaquicardia para comenzar con las terapias de choque programadas para la zona. CONAREC

30. Sobreestimulación antitaquicardia Ventajas: La estimulación antitaquicardia es tan efectiva como los choque para revertir una TV. Es indolora Ahorra batería CONAREC

31. Cardioversión y desfibrilación Cardioversión: descargas de baja energía Desfibrilación: descargas de elevada energía El nivel de energía de las primeras dos descargas son programables, las siguientes se aplican con energía máxima disponible. El tiempo de carga depende de la energía programada para el choque (los primeros dos). CONAREC

32. Cardioversión y desfibrilación Durante e inmediatamente después de la carga de los condensadores (previo al choque), el CDI explora nuevamente el ritmo cardíaco para corroborar si la taquiarritmia persiste y confirma la terapia. Si la taquiarritmia se autolimitó los condensadores se descargan y se evita el choque. Evita choques inecesarios ante arritmias no sostenidas. CONAREC

33. Estimulación antibradicardia Admite las mismas programaciones que el marcapaso CONAREC

34. Casos clínicos fundamentales para entender lo que se explicó CONAREC

35. Casos clínicos fundamentales para entender lo que se explicó CONAREC

36. Normal- No hay terapia Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de FV 210 l/m. CONAREC

37. Zona de FV-choque espureo (choca taquiarritmia supraventricular) TPSV a 250 l/m Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de FV 210 l/m. CONAREC

38. Zona de FV-No choca. (detecta arritmia supraventricular por criterios adicionales.) TPSV a 250 l/m Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de FV 210 l/m. Criterio V-A: activado: Supraventricular Criterio de morfología: activado: Supraventricular CONAREC

39. El caso anterior se trata de una taquicardia supraventricular pero con frecuencia en zona de FV por lo tanto chocará con la programación correspondiente (desfibrila). Se denomina choque espureo. Al agregar más parámetros en la programación la cosa cambia. Al activar el parámetro de criterio A-V, si bien la FC se encuentra en zona de FV, el dispositivo va a sensar actividad en la aurícula, es decir, los ciclos auriculares en la unidad de tiempo concuerdan numéricamente con los ciclos ventriculares en la unidad de tiempo, por lo cual no chocará a la FV. Si además se agrega a la programación el criterio morfológico éste confirma el origen supraventricular de la arritmia y se inhibe la terapia. CONAREC

40. Zona de TV- Sobreestimulación antitaquicardia-Choque. FA a 150 l/m Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de FV 210 l/m. CONAREC

41. Zona de TV- sin terapia- (sensa FA). FA a 150 l/m Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de FV 210 l/m. Criterio V-A: activado: ventricular Criterio de morfología: activado: Supraventricular Umbral de frecuencia de FA: 140 ciclos/min (FA) Criterio de estabilidad: activado: Irregular (FA-TVPM) CONAREC

42. El caso anterior se trata de una fibrilación auricular a 150 latidos por minuto. Cuando el dispositivo sensa ubica a la arritmia en zona de TV rápida por lo cual aplica la terapia que le corresponde por la programación, primero sobreestimulación antitaquicardia y si no es efectiva choque (cardiovierte). Esto es un choque espureo. Sin embargo al agregarse otros parámetros de detección (programables) la especificidad del dispositivo aumenta, logrando de esta manera ahorrarse la terapia ante una taquicardia supraventricular, en este caso FA. CONAREC

43. Taquicardia ventricular sostenida-zona de TV rápida-sobreestimulación antitaquicardia-sensa TV-carga el condensador-sensa nuevamente-choca (si la arritmia sigue)-se descarga el condensador (si la arritmia se autolimitó) 180 l/min Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de FV 210 l/m. Criterio V-A: activado: ventricular Criterio de morfología: activado: ventricular Umbral de frecuencia de FA: 140 ciclos/min (ventricular) Criterio de estabilidad: activado: regular (ventricular) CONAREC

44. El caso anterior se trata de una taquiarritmia regular de QRS ancho a 180 l/min. Se encuentra en zona de TV rápida. El dispositivo se prepara para iniciar una terapia según la programación. Confirma el diagnóstico con los demás parámetros: criterio V-A programado: como los ciclos ventriculares (latidos ventriculares) en la unidad de tiempo son más numerosos en comparación de los ciclos auriculares (latidos auriculares) sensados por el dispositivo, el algoritmo se desvía hacia TV. Sin embargo cuando se agrega otro parámetro de programación, la especificidad diagnóstica aumenta. De esta manera cuando se considera el criterio morfológico (compara el QRS basal con el presente en la arritmia) el algoritmo se desvía hacia TV: pues no existe ninguna taquiarritmia supraventricular con QRS ancho si el paciente previamente no tenía un bloqueo de rama. Puede ser que lo que pase en realidad sea un bloqueo de rama en fase 3 y es allí cuando el dispositivo aplicará la terapia según la programación si se omite la activación en la programación de criterio A-V. Este será un choque espureo. CONAREC

45. Zona de FV- Choque Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de FV 210 l/m. Criterio V-A: activado: ventricular Criterio de morfología: activado: ventricular Umbral de frecuencia de FA: 140 ciclos/min (ventricular) Criterio de estabilidad: activado: irregular (TVPM-FA-FV) CONAREC

46. ¿ Que parámetros de detección activaría en un dispositivo para que esta taquiarritmia sea tratada correctamente? Con estos parámetros de programación la arritmia va a ser reconocida correctamente por el dispositivo como una taquiarritmia supraventricular y no va a aplicar ninguna terapia aunque se encuentre en zona de FV. TPSV: 250 l/m Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 175 l/m 3) zona de FV 210 l/m. Criterio V-A: activado: supraventricular Criterio de morfología: activado: supraventricular Criterio de estabilidad: activado: regular (supra o ventricular) CONAREC

47. ¿ Que parámetros de detección activaría o desactivaría en un dispositivo para que esta taquiarritmia sea tratada como una TV rápida? Con estos parámetros de detección de la arritmia, el dispositivo sensará TV y por lo tanto aplicará la terapia programada para esta zona: detección-sobreestimulación antitaquicardia-redetección- sobreestimulación o choque (en ese orden según la programación) TPSV 250 l/min Programación del CDI: 1) zona de TV 170 l/m 2) zona de TV rápida 220 l/m 3) zona de FV 260 l/m. Criterio V-A: desactivado Criterio de morfología: desactivado Criterio de estabilidad: activado: regular (supra o ventricular) CONAREC

48. ¿ Que parámetros de detección activaría o desactivaría en un dispositivo para que esta taquiarritmia sea tratada como una taquiarritmia supraventricular con aberrancia? En los casos de bloqueo de rama preexistente con el desarrollo de una taquiarritmia supraventricular distinta de la FA, la detección de la arritmia se basará fundamentalmente en la zona en que se encuentra la misma y el dispositivo aplicará la terapia prevista para esa zona. Los demás parámetros de programación de poco sirven en estos casos (bloqueo de rama preexistentes). En este caso la FC no llega nisiquiera a la zona de TV lenta por lo cual no va a haber terapia. Programación del CDI: 1) zona de TV 140 l/m 2) zona de TV rápida 170 l/m 3) zona de FV 200 l/m. Criterio V-A: activado: (supraventricular) Criterio de morfología: activado (supra o ventricular) Criterio de estabilidad: activado: regular (supra o ventricular) CONAREC

49. FIN CONAREC