Etické problémy v medicíne

1. Etické problémy v medicíne Vladimír Milovský Katedra klinických disciplín a urgentnej medicíny FSVaZ UKF Nitra Subkatedra detskej kardiológie, Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava, SR „ Etika v podnikaní“ Biograd 2008

2. Na rozdiel od zdravotníctva vo vyspelých krajínách bývalého západného sveta, zdravotníctvo u nás v súčasných podmienkach produkuje trvale finančnú stratu, čo sa prejavuje napr. v nemožnosti inovácie prístrojového vybavenia, obmedzenia finančne náročných výkonov v niektorých nemocniciach a pod. Donedávna sa medicína od podnikania líšila v tom, že zdravotnícky personál ponímal ekonomickú stránku zdravotníckej starostlivosti ak nie ako zbytočnú, obťažujúcu, tak prinajmenšom ako oblasť, o ktorú sa má starať nie zdravotník ale ekonóm. Zdravotník má liečiť a nikto mu do toho nemá čo hovoriť. V mnohých prípadoch je to tak dodnes. So zmenou ekonomických podmienok tento koncept nevyhnutne narazil na obmedzenie toku financií a v mnohých oblastiach aj o zhoršenie kvality liečby. Preto sa moderný zdravotnícky manažment zaoberá aj poisťovnícvom, finančnými tokmi, udržaním a zlepšovaním kvality a v rámci toho aj etickými problémami.

3. Vývoj medicíny a vznik problémov • Nové teoretické poznatky, praktické skúsenosti, nové liečivá, podnietili vývoj nových nástrojov a prístrojov, nové typy operácií a liečebných postupov. • Zjavili sa alternatívy manažmentu komplexných vrodených aj získaných ochorení rôznych orgánových systémov • Rozličné / iné riziká, benefit a výsledky nových liečebných postupov – neskoré možné, neodhadnuteľné komplikácie Technický rozvoj nie je sprevádzaný adekvátnym duševným rozvojom a etickým myslením zdravotníckeho personálu

4. Vývoj etických problémov Prienik etiky do medicíny začal v sedemdesiatych rokoch minulého storočia škandálom so súdnou dohrou a penálmi pre žalovanú nemocnicu. Prípad sa nazval „ Baby Doe case“. Išlo o dieťa s Downovým syndrómom ( ľudovo známe ako mongolizmus) – genetické poškodenie s poškodeniami rôznych orgánových systémov. Lekári rozhodli že ochorenie sa nedá liečiť, vysadili všetku liečbu aj infúzie a dieťa zomrelo vyhladovaním a nedostatkom tekutín. Nasledovali ďalšie podobné súdne prípady a to viedlo k sformulovaniu základných etických princípov ktoré mali zabezpečiť, aby nebol pacient medicínskou starostlivosťou poškodený.

5. Problematické oblasti medicínskej etiky Z praxe som vybral niekoľko oblastí v ktorých etika zasahuje do práce zdravotníckeho personálu. - Jin a Jang medicíny - Základné etické princípy - Vzťahy lekár-pacient -Nové / inovované liečebné procedúry, prenatálna diagnostika, genetické poradenstvo, výskum - Finančné ovplyvnenie - makro a mikroalokácia rostriedkov.

6. Yin a Jang medicínyAký je primár, taký je aj jeho kolektív Yin a Jang – dva protikladné, ale navzájom sa ovplyvňujúce princípy. Napr. vysoké školy produkujú absolventov so slušnými teoretickými, ale slabými praktickými vedomosťami. Prax sa odkláňa od podrobného klinického vyšetrenia a pacient sa hneď posiela na prístrojové vyšetrenie. K diagnóze sa nedôjde vyhodnotením toho čo pacient hovorí, aké sú jeho príznaky a výsledky cielených vyšetrení, ale často diagnózu urobia prístroje. Praktickí lekári myslia často viac na finančnú výnosnoť svojej praxe ako na adekvátnu starostlivosť o pacientov, ktorých často bezdôvodne odosielajú na hospitalizáciu do nemocnice len z alibizmu. V minulosti sa na vedúce posty primárov, riaditeľov pozývali odborníci na základe doterajšej praxe, čo im zabezpečilo aj prirodzenú autoritu a zodpovednosť. Dnes sú mnohé tieto posty obsadzované politicky, alebo pre nedostatok záujmu sa obsadia menej kvalifikovanými odborníkmi. I napriek tomu sa v medicíne prednostom oddelenia nestáva mladý, agresívny sebavedomý jedinec bez skúseností a patričného pocitu zodpovednosti a pokory, ako to dnes vidíme v rôznych iných odvetviach.

7. Štyri princípy biomedicínskej etiky • Spravodlivosť ( justice ) • Autonómia ( autonomy ) • Prospešnosť ( beneficience ) • Neubližovanie (nonmaleficience)

8. Štyri princípy biomedicínskej etiky Spravodlivosť • rovnosť a dostupnosť štandardnej liečby pre všetkých • alokácia sociálnych pôžitkov pre pacienta a zaťaženia spoločnosti týmito požiadavkami • Adekvátna liečba aj pre hendikepovaných a postihnutých Princíp spravodlivosti sa u nás podarilo dosiahnuť. Autonómia • nekompetentný pacient / dieťa - best interest- maximálne požiadavky • rozhodnutie rodičov – racionálna, adekvátna liečba vs. best interest • lekár - vysvetlenie a pomoc pri vybratí najlepšej alternatívy liečby • Sestra spolupracuje s pacientami / rodičmi

9. Beneficiencia a nonmaleficiencia Beneficiencia • zabezpečenie prospešnosti liečby a odstránenie, alebo prevencia poškodenia – konečný cieľ je dobro pacienta Nonmaleficiencia V konečnom dôsledku znamená neublíženie/ nezväčšenie utrpenia pacienta aj keď sa to z hľadiska dlhodobého prežívania a objavenia neskorých komplikácií často nedá odhadnúť • vybalansovanie prospešnosti a poškodenia alebo komplikácií pri zabezpečení najlepšieho záujmu /best interest/ pacienta

10. Vzťah lekár/ sestra - pacient • V minulosti a u mnohých kolegov aj v súčasnosti pretrváva tzv. PATERNALISTICKÝ vzťah – o jeho rozhodnutiach sa nediskutuje, pacienta poúča, sám rozhoduje, odmietnutie liečby je urážkou. • Iným, INTERPRETAČNÝM prístupom lekár len pacientovi vysvetľuje príznaky choroby a liečbu, ale v podstate pacient liečbu tiež neovplyvňuje. • V PARTNERSKOM vzťahu lekár nielen intrepretuje, ale aj komentuje, vysvetľuje príznaky choroby, zamýšľanú liečbu a podrobne pacienta oboznámi s predpokladanými cieľmi, ale aj komplikáciami. Preto sa pre mnohé vyšetrenia vyžaduje písomný súhlas pacienta, ktorý svedčí o tom, že bol plne informovaný o zámysle a cieľoch liečby. V takomto vzťahu aj sestra je nielen vykonávateľom príkazov lekára, ale je plnoprávnym a kompletne informovaným partnerom, pretože môže ovplyvniť výsledok liečby aj duševnej pohody pacienta.

11. Základné etické oblasti detskej kardiológie Vzhľadom na to že som detský kardiológ, niektoré všeobecné problémy by som interpretoval z pohľadu detskej kardiológie. Týkajú sa nasledovných oblastí: • prenatálna diagnostika • spojenie srdcovej chyby + inej fatálnej choroby • experimentálne chirurgické výkony / intervencie • medicínsky výskum • náklady na liečbu

12. Prenatálna diagnostika a poradenstvo I. Pasívny postoj - až po 24 týždňoch tehotenstva • plánovanie postnatálnej starostlivosti o dieťa s vrodenou chybou srdca, miesto pôrodu – lekár vysvetľuje a pomáha ! • poskytnutie intenzívnej liečby deťom s komplikovanými vrodenými srdcovými chybami ?? – je oprávnené odmietnutie - Kedy? • best interest fétu by nemal byť ohrozený

13. Prenatálna diagnostika a poradenstvo II. Aktívny postoj- pred 24 týždňom gestácie - vtedy sa ešte možno rozhodnúť pre ukončenie tehotenstva, lekár aktívne radí a viac menej aj odporúča potrat. • plánované rodičovstvo, optimálna postnatálna starostlivosť • zvažovanie a odporúčanie ukončenia tehotenstva - dnes výrazný posun k tomuto postoju aj vzhľadom na obmedzené finančné prostriedky a nákladnú pooperačnú starostlivosť – nie je to v súlade s etikou! • konflikt medzi lekárom / rodičom / plodom- konflikt medzi autonómiou matky a spravodlivosťou / autonómiou plodom- jeho právom žiť.

14. Experimentálne chirurgické/intervenčné výkony V minulosti/súčasnosti - benefit vs.poškodenie Niektoré operácie v minulosti nerobili kompletnú korekciu srdcovej chyby ale len umožnili pacientovi dožiť sa vyššieho veku, kedy bola možná kompletná korekcia. Po vyvinutí nových prístrojov, operačných techník a pooperačnej starostlivosti, ktoré kompletnú korekciu umožili, sa tieto operácie prestali používať. Boli zaťažené malou mierou prospešnosti. Dnes sa začali znovu používať ale v iných indikáciách, pri komplexných a zložitých srdcových chybách, ktoré boli donedávna neoperovateľné a deti všetky zomierali. Dnes sa tieto operácie robia ako prvý stupeň z viacpočetných operácií, ktoré umožnia deťom prežiť.

15. Experimentálne chirurgické/ intervenčné výkony V súčasnosti sa etické problémy sústreďujú do niekoľkých oblastí: • transplantácia srdca u novorodenca, tansplantácia srdca a pľúc • rekonštrukcia pľúcnej artérie pri jej chýbaní • uzatváranie niektorých dier v srdcových prepážkach pomocou telieska tvaru dáždnika, nie operáciou • rozvoj nechirurgických intervenčných techník • lekársky výskum

16. Kvalita liečby • Výrazne závisí od spolupráce sestry s lekárom • Sestra je v najbližšom kontakte s pacientom alebo s jeho  hospitalizovanou matkou. • pomáha pacientom / rodičom zvládnuť stres hospitalizácie, pred invazívnymi vyšetreniami, pred operačným výkonom. • informuje ich o aktuálnom stave • osvetľuje liečebný a ošetrovateľský plán  • pomáha lekárom, pacientom, resp. ich rodičom pri správnom rozhodovaní sa • vytvára a udržuje dôveryhodný kontakt medzi pacientom, jeho príbuznými / rodičmi a ostatnými zdravotníckymi pracovníkmi.

17. Nové prístupy zdravotníckeho personálu ku pacientovi Nové zložité diagnostické a liečebné procedúry si vyžadujú - zmenené medicínske a ošetrovateľské postupy - nové etické prístupy aj zo strany ošetrujúceho lekára a sestry Z toho vyplýva aj potreba kontinuálneho vzdelávania všetkých zdravotníckych pracovníkov nielen v odbornosti, ale aj v etike.

18. Ďakujem za pozornosť