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张仲景腹诊研究. 主讲：张玉英 教授. 张仲景腹诊研究. 腹诊自古以来是中医诊断疾病的重要手段之一，是中医诊断学的内容之一，腹诊主要是通过诊察病人胸腹部的症状表现，以判断体内脏腑经络、气血，阴阳的病理变化，从而指导临床治疗的一种诊断方法。. 腹诊的起源.
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张仲景腹诊研究 主讲：张玉英 教授
张仲景腹诊研究 • 腹诊自古以来是中医诊断疾病的重要手段之一，是中医诊断学的内容之一，腹诊主要是通过诊察病人胸腹部的症状表现，以判断体内脏腑经络、气血，阴阳的病理变化，从而指导临床治疗的一种诊断方法。
腹诊的起源 • 源于《内经》、《难经》，应用于《伤寒杂病论》发展于后世，腹诊的研究发展，不仅仅充实了中医诊断学内容而且对于丰富发展中医理论体系，提高辨证论治水平都有着重要的意义。自中医腹诊传入日本之后有所发展，有不少古代腹诊专著， 现在日本汉方医大多应用腹诊，有的还作为主要的诊断方法，也有不少近代研究论著，上所占比例较小，而在我国古代未见腹诊专著，近年才有少数重视研究，发表了不少论文及专著。近十多年来，腹诊在我国医学界日渐受到重视，腹诊的原理研究，客观化与规范化研究及腹诊的临床应用均得到了一定程度的发展。在腹诊临床应用方面发展较突出。我们首先看一下腹诊的临床实践。
1.腹诊的临床实践 • 日本大冢敬节氏，他不仅对中医腹诊有所发展，而且能够有效地应用于临床的辨证施治。例如他诊治一“特发性脱疽”的老年男性患者，左足拇趾黑紫、疼痛，左足背动脉摸不清，脉左沉涩，右沉小，腹诊右侧有胸胁苦满证，以大柴胡汤合桃仁承气汤治疗10天，疼痛减轻。2个月颜色好转，5个月能打高尔夫球，10个月后足背动脉重现。又治一“慢性鼻窦炎”妇女，鼻息肉摘除以后，副鼻窦蓄脓。一年来头重鼻塞，口渴便秘，脉沉有力，腹诊有胸胁苦满证，以大柴胡汤加川芎治疗，2周后鼻通畅，苦满除，4周愈。
▲山东中医药大学附院,张鸣鹤以个人的体会经验将腹诊用于临床实践中也得到了一定的收获在此举两个病例：▲山东中医药大学附院,张鸣鹤以个人的体会经验将腹诊用于临床实践中也得到了一定的收获在此举两个病例： • 病例一：毕××，男，50岁，工人，门诊号124053，住院号29421，1982年8月3日住院。 • 病史：四肢大小关节疼痛5个月，有晨僵，曾在某医院住院3个月，使用强地松、炎痛喜康、阿斯匹林及中药治疗，强地松用量达每天60毫克，病情一直不见好转。目前仍感关节疼痛，行动困难、食欲减退，自汗多，查体：体温正常，食俗减退，舌质淡红，苔白厚腻，脉象细滑，右肘关节稍屈，不能伸直，两手略肿，右膝及右足趾关节肿胀，右膝有少量积液。化验：血沉122毫米/小时，血清粘蛋白10.1毫克%，类风湿因子（一）。诊断为急性风湿性关节炎。
治疗经过： • 血入院后使用强的松每日40毫克，消炎痛每日75毫克，按中医辨证为风湿热痹，予四妙散加土茯苓、羌活、泽泻、防己、车前草等水煎服。但病情一直不见好转，湿热症候反而更盛，表现为口苦纳呆、下肢沉重，腹部胀满，大便干秘，以后又加减使用黄连、茵陈、藿香、佩兰、白蔻等，仍不见好转，乃于原方加入生大黄9克，令其大便保持偏稀，每日1~2次，此后病情日渐好转，1982年12月9日出院时关节肿胀积液全消，关节疼痛轻微，活动自如。改用地塞米松每日3片，血沉降至75毫米/小时，粘蛋白8.7毫克%。出院后仍按以上方药门诊治疗，病情续有好转，湿热症候逐渐消失。1983年6月4日门诊复诊，一切西药停用已2月，沉降至27毫米/小时，粘蛋白2.3毫克%，类风湿因子（一）。
▲病例二：陈××，女，33岁，已婚，农民，住院号29425，1982年8月6日入院。▲病例二：陈××，女，33岁，已婚，农民，住院号29425，1982年8月6日入院。 • 病史：患者于1980年3月中旬突然恶寒高烧，体温达40℃左右，同时伴有咽痛，右下肢及两侧腰部均出现结节红斑，局部有疼痛感。在当地县医院诊断为急性风湿热，经用强的松、消炎痛等治疗，5天后退烧，但结节红斑一直不见消退,且有新的不断出现，屡用中药活血化瘀不效。 • 目前自觉低烧、自汗盗汗、五心烦热，口干不欲饮，右胁胀满，食欲不振。查体：体温37.6℃，舌质暗红，苔薄白，脉象细滑，周围淋巴结无肿大，咽部轻度充血，心肺无异常，腹壁软无压痛，肝脾未触及，左上臂、两侧腰部、右股部均有多个结节性红斑，大者直径约8公分，小者如红枣，压痛明显，趺阳脉、人迎脉搏动均正常。化验：血色素12克%，白血球计数6400/mm2，血沉50毫米/小时，血清粘蛋白6.6毫克%，肝功、血清蛋白电泳均在正常范围，尿肌酸139毫克%，IgG1002毫克%，IgA162毫克%，IgM72毫克%，抗核抗体1：40阳性。结节性红斑活组织检查：病理报告为结节性血管炎。
▲治疗经过：入院后辨证为肝经郁热、气滞血瘀诱发流注，治以和解少阳，活血通络。选方小柴胡汤合柴葛解肌汤加减，送服大黄庶虫丸。方用柴胡30克，黄芩15克，葛根60克，生石膏30克，羌活12克，生白术12克，两头尖12克，丝瓜络12克，甘草3克。水煎服，日1剂。经治疗，病情逐日好转，结节性红斑缩小，疼痛消失，体温正常，食欲好转，至1982年10月19日出院时，自觉症状均消失，复查血沉正常，陈旧性结节红斑已消失殆尽，遗留色素沉着，偶尔仍起新的结节红斑，但直径均不超过0.5公分。例二为结节性血管炎的病人，过去在院外一直使用活血化瘀药不效。根据病人有“胸胁苦满”症状而使用小柴胡汤合柴葛解肌汤加减治疗，获得良效。这也初步证明中医腹诊对于指导辨证用药是有着重要意义的。▲治疗经过：入院后辨证为肝经郁热、气滞血瘀诱发流注，治以和解少阳，活血通络。选方小柴胡汤合柴葛解肌汤加减，送服大黄庶虫丸。方用柴胡30克，黄芩15克，葛根60克，生石膏30克，羌活12克，生白术12克，两头尖12克，丝瓜络12克，甘草3克。水煎服，日1剂。经治疗，病情逐日好转，结节性红斑缩小，疼痛消失，体温正常，食欲好转，至1982年10月19日出院时，自觉症状均消失，复查血沉正常，陈旧性结节红斑已消失殆尽，遗留色素沉着，偶尔仍起新的结节红斑，但直径均不超过0.5公分。例二为结节性血管炎的病人，过去在院外一直使用活血化瘀药不效。根据病人有“胸胁苦满”症状而使用小柴胡汤合柴葛解肌汤加减治疗，获得良效。这也初步证明中医腹诊对于指导辨证用药是有着重要意义的。
从上述病例，腹诊不仅仅可协助确诊病症、病位、病性同时又是辨证用药的重要参考,展张仲景的腹诊是在《内经》腹诊理论基础上进一步发运用的，而《内经》只有根据腹部症状体征诊察疾病的内容，而缺乏对于辨证用药方面的经验，譬如《灵枢·外揣》关于内脏病变与外在表现相关联，以及“司外揣内”的论述，阐明了中医外揣诊法的基本原理，也为腹诊提供了方法理论依据。《内经》还将腹诊分区等理论融合于脏腑、经脉病证的具体辨证中，如《灵枢·本脏》详细论述了五脏“小大高下坚脆端正偏倾”，六腑“小大长短厚薄结直缓急”的外在表现，因而可“视其外应，以知其内腑，则知所病矣。”《内经》的腹诊方法涉及到望闻问切四诊，如《灵枢·邪气脏腑病形》篇等即是。关于腹诊的辨证运用，诸如鉴别不同疾病，判断病位，辨别病因、病性，散见于《素问·气厥论》《举痛论》《咳论》《灵枢·刺节真邪》《胀论》等许多篇章。此外，《灵枢·杂病》《素问·腹中论》篇还论述了腹诊对针灸及药物治疗的指导意义。可见，《内经》论腹诊涉及到方法、原理，并将腹诊运用于辨证论治中。张仲景腹诊不仅用于辨证论治中，关键与具体处方用药结合起来。并将腹诊运用于鉴别不同病证，辨别病位、病因、病性、指导治疗，判断预后。从上述病例，腹诊不仅仅可协助确诊病症、病位、病性同时又是辨证用药的重要参考,展张仲景的腹诊是在《内经》腹诊理论基础上进一步发运用的，而《内经》只有根据腹部症状体征诊察疾病的内容，而缺乏对于辨证用药方面的经验，譬如《灵枢·外揣》关于内脏病变与外在表现相关联，以及“司外揣内”的论述，阐明了中医外揣诊法的基本原理，也为腹诊提供了方法理论依据。《内经》还将腹诊分区等理论融合于脏腑、经脉病证的具体辨证中，如《灵枢·本脏》详细论述了五脏“小大高下坚脆端正偏倾”，六腑“小大长短厚薄结直缓急”的外在表现，因而可“视其外应，以知其内腑，则知所病矣。”《内经》的腹诊方法涉及到望闻问切四诊，如《灵枢·邪气脏腑病形》篇等即是。关于腹诊的辨证运用，诸如鉴别不同疾病，判断病位，辨别病因、病性，散见于《素问·气厥论》《举痛论》《咳论》《灵枢·刺节真邪》《胀论》等许多篇章。此外，《灵枢·杂病》《素问·腹中论》篇还论述了腹诊对针灸及药物治疗的指导意义。可见，《内经》论腹诊涉及到方法、原理，并将腹诊运用于辨证论治中。张仲景腹诊不仅用于辨证论治中，关键与具体处方用药结合起来。并将腹诊运用于鉴别不同病证，辨别病位、病因、病性、指导治疗，判断预后。
具体来说，张仲景书中有关腹诊条文较多,是历代任何医著都不可比拟的，其中《伤寒论》397条原文中涉及腹诊者有144条，《金匮要略》全书21篇中有腹诊内容记载者10篇。其腹诊内容不仅是按胸腹，实际上包含着望、闻、问、切的全部内容，可见张仲景的腹诊要比《内经》腹诊内容、更具体、更全面。因此上可以说《伤寒论》《金匮》是研究中医腹诊的基础。从其内容所占的比重来看，重点是全腹证候，心下证候、胁下证候以及少腹证候。全腹证候当以腹满为主。具体来说，张仲景书中有关腹诊条文较多,是历代任何医著都不可比拟的，其中《伤寒论》397条原文中涉及腹诊者有144条，《金匮要略》全书21篇中有腹诊内容记载者10篇。其腹诊内容不仅是按胸腹，实际上包含着望、闻、问、切的全部内容，可见张仲景的腹诊要比《内经》腹诊内容、更具体、更全面。因此上可以说《伤寒论》《金匮》是研究中医腹诊的基础。从其内容所占的比重来看，重点是全腹证候，心下证候、胁下证候以及少腹证候。全腹证候当以腹满为主。
2.仲景腹诊分析 • 2.1.腹满：腹满在仲景著作颇为多见，《伤寒论》中有26处，《金匮要略》中有18处，分属黄疸，淤血等十种病证。腹满不仅是一个自觉症状，从《金匮要略》中的一些记载，还可以认为腹满又是一个客观体征。《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》曰：“病人胸满，唇痿、舌青、口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”从这一一条文来看，很明显，前者所指的腹满乃是客观的腹满体征，而后者的腹满是指病人的主观感觉。再如《金匮·妇人杂病篇》曰：“妇人少腹满如敦状，……大黄甘遂汤主之。”既然文中把腹满用有形之物来加以比喻，足以说明腹满也兼有客观的腹部饱满的体征。
腹满的病机十分复杂，寒热虚实均可出现腹满。与脏腑的关系，当然与脾的关系最大，但其他脏腑病变影响及脾者均可见腹满。临床颇为多见，综合仲景著作中关于腹满的记载，腹满的辨证论治有以下几点值得重视：（1）腹满按之不痛为虚，痛者为实，可下之。《金匮·腹满寒疝宿食病篇》论述：“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实。”“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”这说明腹满的证候可虚可实，可寒可热。必须参考其它证候来加以鉴别。（2）腹满不减，减不足言当下之，宜大承气汤。（3）腹满而伴间歇性隐隐腹痛时应多考虑虚证；279条“腹满时痛者，桂枝加芍药药汤主之”。（4）黄疸见腹满提示病情较重。236条，“身黄如橘子色，小便不利，腹胀满，茵陈蒿汤主之”。（5）虚劳病见腹满也提示病情较重；（6）阳明病便闭腹满，应多考虑用攻下去；（7）阳明病见便闭腹满而喘应考虑病情危重；242条“喘冒不能卧下，有燥屎也，宜大承气汤，212条“……不大便五六日，上至十余日……若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视……。”（8）客观检查腹部不胀大，而自觉腹胀严重，往往是严重的血淤气滞证。《金匮》瘀血篇载“腹不满，其人言我满为有瘀者。”腹满的病机十分复杂，寒热虚实均可出现腹满。与脏腑的关系，当然与脾的关系最大，但其他脏腑病变影响及脾者均可见腹满。临床颇为多见，综合仲景著作中关于腹满的记载，腹满的辨证论治有以下几点值得重视：（1）腹满按之不痛为虚，痛者为实，可下之。《金匮·腹满寒疝宿食病篇》论述：“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实。”“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”这说明腹满的证候可虚可实，可寒可热。必须参考其它证候来加以鉴别。（2）腹满不减，减不足言当下之，宜大承气汤。（3）腹满而伴间歇性隐隐腹痛时应多考虑虚证；279条“腹满时痛者，桂枝加芍药药汤主之”。（4）黄疸见腹满提示病情较重。236条，“身黄如橘子色，小便不利，腹胀满，茵陈蒿汤主之”。（5）虚劳病见腹满也提示病情较重；（6）阳明病便闭腹满，应多考虑用攻下去；（7）阳明病见便闭腹满而喘应考虑病情危重；242条“喘冒不能卧下，有燥屎也，宜大承气汤，212条“……不大便五六日，上至十余日……若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视……。”（8）客观检查腹部不胀大，而自觉腹胀严重，往往是严重的血淤气滞证。《金匮》瘀血篇载“腹不满，其人言我满为有瘀者。”
2.2.腹胀： • 腹胀在仲景著作中比较少见，在《伤寒论》中有5处。一为太阳病发汗后腹胀满，66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。一为阳明病用攻下法不当之后，209条“此但初头硬，后必溏不可攻之，攻之必胀满不能食也。”一为阳明病调胃承气汤证（249条），一为少阴病急下证，254条，“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”一为虚寒性下利，372条“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，……温里宜四逆汤。”在《金匮要略》中仅2处见，一为女痨疸腹胀如水状，《金匮》一为虚寒下利（与《伤寒论》重复）。此外，水气篇中有4处称腹大，与腹胀类似。 • 腹胀是一个客观体征，即腹部膨大，视之可见，不必手按。现在一般称的腹胀为自觉症状，在仲景时代应作腹满。腹胀病机有气滞，实热，虚寒与水气停留之别，其程度都比较严重。
▲2.3.心下证候： • 有关心下的证候无论是《金匮》或者《伤寒论》中都是重点，不仅所占的篇幅很多，而且症状也特多，归纳起来属于主观症状的有心下痛、心下悸、心下必结、心下支结，属于客观体征有心下硬、按之心下坚、心下坚大如盘、按之心下濡，二者兼有者如按之心下满痛、心下坚满、心下痞坚、心下满、心下满而硬、心下痞硬、心下痞。
2.3.1.心下痞： • 痞在《伤寒论》中有四个不同概念，一是指病证，如131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴而反下之，因作痞也。”二是指腹内的肿块，如167条“病胁下素有痞，连在脐旁”。三是指病机，如151条“按之自濡，但气痞耳。”四是指症状如154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄大黄连泻心汤主之。”腹诊主要指第四种概念。 • 心下痞，在《伤寒论》中有5处，主要是指心下胀闷、堵塞感，是自觉症状。但在152条中“其痞益甚”一句，从上下文联系起来，痞是“心下痞硬满”的简称。心下痞在《金匮要略》中仅两见，一为呕吐哕下利篇半夏泻心汤证。此证亦多有痞硬。二为妇人杂病篇，亦为泻心汤证。 • 虽然《伤寒论》中有“按之自濡，但气痞耳”之说。但从临床实际来看，心下痞的病机不仅有气滞，还有热郁、气虚，病变主要在胃。
日本汉方医认为大黄黄连泻心汤证在临床上心下有抵抗与压痛，所以他们重视心下痞硬而不重视心下痞。说明心下痞主观症状和体征是心下腹诊的重点）。对此我们也有同感。热邪引起的气滞气郁的或夹有食积、湿热，心下痞之外还有抵抗或压痛、中气虚寒之小建中汤证则心下痞按之濡，伴有寒凝或淤血时亦可抵抗与压痛。日本汉方医认为大黄黄连泻心汤证在临床上心下有抵抗与压痛，所以他们重视心下痞硬而不重视心下痞。说明心下痞主观症状和体征是心下腹诊的重点）。对此我们也有同感。热邪引起的气滞气郁的或夹有食积、湿热，心下痞之外还有抵抗或压痛、中气虚寒之小建中汤证则心下痞按之濡，伴有寒凝或淤血时亦可抵抗与压痛。
2.3.2.心下满：心下满在《伤寒论》中有9处，其中四条（152条十枣汤证，205条阳明不可攻证，137条、149条结胸症）伴有心下硬痛或痞硬，应作别论。《伤寒论》中心下满实为五条，即桂枝去桂加茯苓白术汤证的心下满微痛，阳微结的心下满，半夏泻心汤证的心下满而不痛，苓桂术甘汤证的心下逆满与355条瓜蒂散证的心下满而烦。《金匮要略》中妇人产后病篇产后风证有心下闷，腹满寒疝篇大柴胡汤证有心下满痛，至于痰饮篇甘遂半夏汤证有心下坚满，也应作别论。2.3.2.心下满：心下满在《伤寒论》中有9处，其中四条（152条十枣汤证，205条阳明不可攻证，137条、149条结胸症）伴有心下硬痛或痞硬，应作别论。《伤寒论》中心下满实为五条，即桂枝去桂加茯苓白术汤证的心下满微痛，阳微结的心下满，半夏泻心汤证的心下满而不痛，苓桂术甘汤证的心下逆满与355条瓜蒂散证的心下满而烦。《金匮要略》中妇人产后病篇产后风证有心下闷，腹满寒疝篇大柴胡汤证有心下满痛，至于痰饮篇甘遂半夏汤证有心下坚满，也应作别论。
心下满，主要是一个自觉症状，从上述条文可以看出，其病情较轻浅，与心下痞相似，要仔细区别的话，心下痞主要为堵塞感，心下满主要为膨胀感，胀闷感。但心下满往往同时伴有坚、硬、痛等症状。日本汉方医家认为“心下满既有自觉症状，又有心下痞硬的腹候。”我们在实践中体会也是这样。心下满，主要是一个自觉症状，从上述条文可以看出，其病情较轻浅，与心下痞相似，要仔细区别的话，心下痞主要为堵塞感，心下满主要为膨胀感，胀闷感。但心下满往往同时伴有坚、硬、痛等症状。日本汉方医家认为“心下满既有自觉症状，又有心下痞硬的腹候。”我们在实践中体会也是这样。 • 心下满与脏腑的关系与心下痞相同。心下满的病机主要是中焦气机不畅，引起气机不畅的原因有痰饮、水气、气逆，也有热结或精神因素等等。
2.3.3.心下痞硬： 心下痞硬在《伤寒论》中有8处，其中五条为痞证，由此推论，半夏泻心汤证出现心下痞硬的可能性是很大的。此外，142条为太少并病，152条为十枣汤证，属悬饮，163条为桂枝人参汤证，属表证未罢，中焦虑寒。还有太阳病提纲中的“胸下结硬”似可与桂枝人参汤的心下痞硬相提并论。165条大柴胡汤证的心中痞硬，其性质与心下痞硬相同，其部位可能更高一些，紧靠剑突。《金匮要略》中设有心下痞硬的记载，吉益东洞认为干姜半夏丸证，“由有心下痞硬”。而半夏泻心汤证有心下痞硬，亦属常见。
2.3.4.心下痞坚：心下痞坚见于《金匮要略》痰饮篇木防己汤证。其腹证的表现比心下痞硬更为严重，其范围或局限于心下剑突到上脘，严重的可扩展到中脘。这个腹诊临床上多见于心力衰竭或晚期肿瘤病人，全身表现为严重虚证，而避部腹诊却表现为实证，对辨证论治有重要意义。2.3.4.心下痞坚：心下痞坚见于《金匮要略》痰饮篇木防己汤证。其腹证的表现比心下痞硬更为严重，其范围或局限于心下剑突到上脘，严重的可扩展到中脘。这个腹诊临床上多见于心力衰竭或晚期肿瘤病人，全身表现为严重虚证，而避部腹诊却表现为实证，对辨证论治有重要意义。 • 《金匮要略》痰饮篇甘遂半夏汤证的心下坚满，其见症、病机与心下痞坚相近。同篇还有“心下坚，大如盘，边如旋杯（或旋盘）”的记载，从“气分”二字推测可能此症有时出现，有时消失。其病机症象尚难作出明确结论。下利篇中“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤”。其病机亦难理解。
心下石硬：心下石硬（或心下硬）主要出现在《伤寒论》结胸证与阳明病。在结胸证中心下硬痛为主症，近年屡次报道在流行性出血热，并发急性心力衰竭肺水肿时可以出现此症，用大陷胸汤有效。心下硬在《伤寒论》阳明篇中有两条，一为205条不可攻证，一为251条用“小承气汤少少与微和之”的谨慎轻下证。与结胸大不相同。由此可见需要四诊合参，全面了解病情。此外，171条太少并病的心下硬，如与142条合看，应作心下痞硬理解，证属肝胆气郁所致。心下石硬：心下石硬（或心下硬）主要出现在《伤寒论》结胸证与阳明病。在结胸证中心下硬痛为主症，近年屡次报道在流行性出血热，并发急性心力衰竭肺水肿时可以出现此症，用大陷胸汤有效。心下硬在《伤寒论》阳明篇中有两条，一为205条不可攻证，一为251条用“小承气汤少少与微和之”的谨慎轻下证。与结胸大不相同。由此可见需要四诊合参，全面了解病情。此外，171条太少并病的心下硬，如与142条合看，应作心下痞硬理解，证属肝胆气郁所致。
2.4.胸胁苦满： • 胸胁苦满只在《伤寒论》96条一处提到。104条“胸胁满而呕”，229条“胸胁满不去”含义与胸胁苦满相同，三条证候均用小柴胡汤。147条“胸胁满微结”，只是增加了一些重压感，就胸胁满闷来说也是相同的。339条“胸胁烦满”，从病证来看与96条有别，96条原文中原有“或胁下痞硬”一句，可见胸胁苦满并不包括痞硬。 • 日本伤寒论派腹诊把胁胸苦满看作是极为重要的一个腹候，他们认为胸胁苦满包括自觉的堵塞不通惑，以及他觉的肋弓下的抵抗与压痛，并且以后者为主。还认为自觉症是很少的。 • 此外，《金匮要略》苓桂术甘汤证的胸胁支满，附子粳米汤的胸胁逆满，从文字来看，这两个症状与胸胁苦满极为相似，但从病证性质与病变部位来看，却有较大区别。苓桂术甘汤证乃“心下有痰饮”，病变部位在肺或脾胃。附子粳米汤证则为“腹中有寒气”，病在脾胃无疑。《金匮要略》水气篇21条有“胸胁苦痛”一症，当属剧烈咳喘引起的。
我们认为胸胁苦满既是自觉症状，即胸胁满闷的感觉，同时又是一个他觉的体征，即肋弓下的抵抗与压痛（检查手法从略）。可以分轻、中、重三种不同程度，二者可以单独出现，或同时存在。病变脏腑主要为肝胆，但与肺、脾、心、胃也有密切的关系。主要病机为肝胆湿热，气滞血瘀，痰饮内阻，气机失调等，现代医学的胆石症，胆囊炎，传染性肝炎，肝肿大，肝硬化，肝脏肿瘤，慢性支气管炎，肺气肿，胸膜炎，哮喘，肺部感染，肺癌及多种心脏病，以及心力衰竭病人为多见。我们认为胸胁苦满既是自觉症状，即胸胁满闷的感觉，同时又是一个他觉的体征，即肋弓下的抵抗与压痛（检查手法从略）。可以分轻、中、重三种不同程度，二者可以单独出现，或同时存在。病变脏腑主要为肝胆，但与肺、脾、心、胃也有密切的关系。主要病机为肝胆湿热，气滞血瘀，痰饮内阻，气机失调等，现代医学的胆石症，胆囊炎，传染性肝炎，肝肿大，肝硬化，肝脏肿瘤，慢性支气管炎，肺气肿，胸膜炎，哮喘，肺部感染，肺癌及多种心脏病，以及心力衰竭病人为多见。
2.5.胁下痞硬：胁下部位比胸胁要低，在左上腹、右上腹近胁弓处。而胸胁苦满则在胁弓之内。仲景对胁下症状体征的描写十分复杂，有痞、硬、支、满、痛、结、急等等，计有条文13条。姑且以胁下痞硬作为代表。其中痞、满、痛、急主要是自觉症状，硬、支、结则主要为客观体征。而日本伤寒论派腹诊则将胁下痞硬等一类腹诊均并入胸胁苦满一个腹候。这是有一定根据的。2.5.胁下痞硬：胁下部位比胸胁要低，在左上腹、右上腹近胁弓处。而胸胁苦满则在胁弓之内。仲景对胁下症状体征的描写十分复杂，有痞、硬、支、满、痛、结、急等等，计有条文13条。姑且以胁下痞硬作为代表。其中痞、满、痛、急主要是自觉症状，硬、支、结则主要为客观体征。而日本伤寒论派腹诊则将胁下痞硬等一类腹诊均并入胸胁苦满一个腹候。这是有一定根据的。 • 在《伤寒论》中96条“胁下痞硬”是小柴胡汤证的或然症，266条的“胁下硬满”是少阳病篇中小柴胡汤证的本症，98条“胁下满痛”，99条“胁下满”，230条“阳明病胁下硬满”，231条“阳明中风……胁下及心痛”，这六条条文均用小柴胡汤治疗。只有160条的心下痞硬，胁下痛，是痞证的变证，病变主要在心下，与小柴胡汤证似是而非。
在《金匮要略》中胁下痛有五条，证情各异，有寒实结聚的大黄附子汤证，有寒凝肝络的胁下拘急而痛，有疼痛时发时愈，按之则愈的“磬气”，有胸胁留饮，与十枣汤主治的悬饮相似。水气病篇21条所述的胁下急痛则为水气病的变症，此外，痰饮轻者出现胁下支满。因此，从《金匮要略》中关于胁下的症状来看不宜与胸胁苦满合并，与《伤寒论》中的胁下症状性质不同。在《金匮要略》中胁下痛有五条，证情各异，有寒实结聚的大黄附子汤证，有寒凝肝络的胁下拘急而痛，有疼痛时发时愈，按之则愈的“磬气”，有胸胁留饮，与十枣汤主治的悬饮相似。水气病篇21条所述的胁下急痛则为水气病的变症，此外，痰饮轻者出现胁下支满。因此，从《金匮要略》中关于胁下的症状来看不宜与胸胁苦满合并，与《伤寒论》中的胁下症状性质不同。 • 我们认为胁下痞硬（或痛）的病变脏腑以肝胆为主，其次为肺，与心也有关，急慢性疾病中均可出现，有气机逆乱，有痰饮停留，有实邪结聚。胁下痞硬大多与胸胁苦满同时出现，病变性质相似，但二者并不完全相同。
2.6.少腹硬满与少腹急结：少腹部的腹诊在仲景著作中记载不多，《伤寒论》中有6处，《金匮要略》中有8处，（脐下悸未计在内）。然而内容复杂，11条条文有10种不同提法：少腹证候也多见，《伤寒论》有太阳蓄血证的少腹硬满，少腹满，少腹急结，有蓄水证的少腹里急。《金匮》中妇人杂病或妇人产后病的体征。少腹坚少腹满痛、少腹满如敦状，均与瘀血有密切关系，除此，还有少腹弦急，少腹拘急与少腹肿痞等。其少腹硬满与少腹急结主要属客观体征，少腹满，少腹弦急，少腹拘急与少腹里急主要为自觉症状，少腹肿痞为肠疽的特异性体征，少腹坚痛则为妇女瘀血的症状，对宫外孕诊断有重要的意义。2.6.少腹硬满与少腹急结：少腹部的腹诊在仲景著作中记载不多，《伤寒论》中有6处，《金匮要略》中有8处，（脐下悸未计在内）。然而内容复杂，11条条文有10种不同提法：少腹证候也多见，《伤寒论》有太阳蓄血证的少腹硬满，少腹满，少腹急结，有蓄水证的少腹里急。《金匮》中妇人杂病或妇人产后病的体征。少腹坚少腹满痛、少腹满如敦状，均与瘀血有密切关系，除此，还有少腹弦急，少腹拘急与少腹肿痞等。其少腹硬满与少腹急结主要属客观体征，少腹满，少腹弦急，少腹拘急与少腹里急主要为自觉症状，少腹肿痞为肠疽的特异性体征，少腹坚痛则为妇女瘀血的症状，对宫外孕诊断有重要的意义。
少腹部腹候提示病变主要在下焦，病机以淤血者最多，十四条条文中有十条为淤血，此外，痰饮、停水，气滞寒凝，淋证，虚劳亦可出现。由于少腹部腹候的复杂，日本伤寒论派腹诊整理归纳为脐旁压痛点，S状部压痛点，回盲部压痛点，脐下压痛点（以上均为淤血见症），以及脐下不仁，脐下悸等内容。少腹部腹候提示病变主要在下焦，病机以淤血者最多，十四条条文中有十条为淤血，此外，痰饮、停水，气滞寒凝，淋证，虚劳亦可出现。由于少腹部腹候的复杂，日本伤寒论派腹诊整理归纳为脐旁压痛点，S状部压痛点，回盲部压痛点，脐下压痛点（以上均为淤血见症），以及脐下不仁，脐下悸等内容。 • 以上是腹部证候无论是《伤寒论》《金匮》中都是腹诊的重点论述的较多，除还有心下悸、脐下悸、以说明水停部位。小腹不仁，小腹满等以说邪结部位等，指导临床用药诸如此类。都是腹诊的重要内容。张仲景的腹诊内容反映了中医腹诊，是以腹部局部症状体征来判断机体脏腑、气血、阴阳的变化以指导治疗用药。显然不同于西医腹诊侧重于了解腹腔脏器内形态功能的变化，注重的是腹部症状，体征与现代解剖学、生理学、病理学的联系。
腹诊的部位症状体征 • 总之腹诊的部位，大多与现在的体表定位相同：如、腹、小腹、少腹等。但是有些腹诊部位名称特殊，如心下，心字的原义除了指心脏之外，还指中上腹部至剑突下（即中脘部）。心中，部位于“心下”以上到膻中的部位。或在剑突附近。胁下，指左上腹或右上腹。胸下，仅在太阴提纲论及“若下之，必胸下结硬”，结合病情，可理解为心下。膈内，仅结胸证中论及“膈内拒痛”，从拒痛二字是按诊得到的，但膈内部位难确定，只能笼统地定为两胁下。除此还有腹中，绕脐均属腹部范围，脐下，属少腹部位，从心下至少腹，是整个胸腹腔部位。现代研究，中国中医研究院腹诊课题组提出腹部包括：胸区，心区、左胁部、右胁部、左胁下、左胁下、脐部、小腹、左少腹、右少腹，心下十一个区域，单纯以部位研究者少，腹证部位，腹诊综合探讨者较多。
腹诊的症状体征： • 其主要表现为①满，一是满通闷，有烦闷感，二者盈益，充盈，即膨胀感，但在膨胀感病人身上按之有抗抵、压痛。②痞，《伤寒论》有痞塞不通，满闷或结块病之意，故痞，除了块物之外，可以理解为自觉窒塞感，按之往往伴有抵抗或压痛。③胀，是一个客观体征，望诊得知，皮肉膨胀。④结，愿意是结聚，主观上有重压感，如有物结聚于里，一般按之均有抵抗感或充实感。⑤革更 ：通硬，坚：硬也，坚与硬都是按诊的感觉，如结胸证 “心下痛，按之石硬”其硬，就好象触在石头上一样坚硬，形容局部肌肉紧张程度。⑥悸，除心悸外，胸腹部与心动相应的跳动亦称悸，如脐下悸等。⑦急，即自觉有急迫感，如心下急则呕，腹中急则欲大便，少腹急则欲小便，而急痛则为绞痛。⑧支，支撑，有梗阻感，结聚感，一般按之有轻度抵抗。除此还有空虚，肠鸣，烦重，气上冲等症状，体征的描述。
3.腹诊现代研究 • 我国中医腹诊均以《内经》、《难经》、《伤寒论》和《金匮要略》为理论基础，未再分各种流派，。其腹诊理论常和其他中医理论互参出现于历代中医著作中，未见有腹诊专著问世，但近年来，随着我国对腹诊研究的日益重视，中医学术刊物上陆续发表了100多篇有关中医腹诊研究的学术论文，并出版了有关腹诊的专著。此外，我国还招收了中医腹诊研究生，腹诊研究被列为国家卫生部级科研课题，由中国中医研究院腹诊课题组承担，主要开展腹诊检测客观化腹诊仪研制及临床验证的研究工作，以系统研究腹诊与辨证论治的关系，探讨腹诊临床应用规律。有人提出光电腹诊仪应用于中医腹诊的设想，，腹诊文献的系统整理，中医与汉方医、中西医腹诊的比较研究以及腹诊的实验研究等，汉论研方医侧重于实验研究，而我国偏重于理究。有关中医腹诊的研究论文进入了国际学术交流，1987年召开了首届中医腹诊专题学术研讨会，这些都不同程度地推动了我国中医腹诊研究的深入开展。
在腹诊的原理与客观化研究方面 • 王氏等用腹诊仪对300例寒证病人进行检测，表明腹诊的寒温、腹满两大检测系统，有较好的临床应用价值。王氏对瘀血腹证采用电子计算机多因素分析方法进行客观化分析，发现瘀血腹诊的本质特征与血液粘度升高、血小板聚集及粘附性增高、血栓易于形成及肌电图异常有关。中医的腹诊临床应用尚未得到推广，实际上是附属于四诊的，注重的是腹部局部与全身的联系，四诊合参，辨证论 治是处方用药的基础与前提。
在日本汉方医学中的腹诊 • 虽有脉诊，但其重要性已远非中医可比，同时亦不作为四诊的主要内容，甚而有人提出批评意见，指出“仅凭脉象诊断疾病是十分危险的，必须经常参考其他症状以决定治疗方案。”（《汉方医学·诊断概论》）这与《内经》所说的“察色按脉，先别阴阳”所强调的脉诊意义有着完全不同的认识。另一方面，日本汉方医却又非常重视腹诊的运用，古方派代表吉益东洞就曾指出：“腹为生命之本，百病之根，是以诊病必先候腹。”可见其重视的程度远胜过于中医汉方医对腹诊应用得十分广泛，腹诊不仅用于诊察腹部疾病，而且通过腹部状态观察全身的异常，甚至达到了以腹定方，有是腹用是方的程度。伤寒派腹诊则在此基础上增加了医者进行体查所得的他觉体征，并用现代解剖学术语加以描述。汉方医的这些应用及研究实际上同时诠释了文献。日本腹诊是在16世纪伴随我国传统医学引入日本后，逐渐产生推广运用的。日本汉方医家大土家 敬节曾将汉方医腹诊划分为难经派、伤寒派和折衷派，这种划分法本身就体现了汉医腹诊的理论渊源和实践依据。
难经派腹诊 • 以《内经》、《难经》为理论依据，其主要学术特点是重视诊察胸腹部动气，将腹部分区与五脏相配，其代表著作是多纪元坚的《诊病奇核》。该书采集汉方医32家之论，详述腹诊方法及胸腹各部的腹证，如虚里诊宗气，胸上诊肺，心下诊心，中脘水分诊脾胃，脐下诊肾，腹中行脐以上诊脾胃，腹两旁胁下诊肝等等。每一部位皆据其不同腹证，辨其正气之盛衰、邪气之积滞，以明证候之虚实。论胸腹不同部位与内脏的关系，大多直接引述《内经》、《难经》理论为其依据。关于诊动气涉及心下、中脘、水分、脐中、脐下、脐旁等部位，更有专列“腹动通说”，。以辩动气之属平病吉凶。
伤寒派腹诊 • 以《伤寒论》《金匮要略》为理论指导，并将腹诊所得证候与仲景原文对比，决定选方用药，其代表著作是稻叶克文礼的《腹证奇览》和久田寅叔虎的《腹证奇览翼》。两书皆可以仲景经方为主体，以腹证为中心，说明其适应证，并附腹证图以示意，所举腹证大多直接引自仲景之论。因此，以仲景原著为依据，方证相对述其运用为伤寒派腹诊的基本特点。目前在汉方医诊疗中，腹诊（特别是伤寒派腹诊）已成为不可缺少的最基本诊法。 • 此外，某些现代科学，现代医学的理论对于探索腹诊原理也有所启发。实际上都是生物全息律的体现。腹部作为一个微针系统表明不同的特定部位可以诊断和治疗全身各主要经络和器官的病变，其原理是腹部特定区域与相应内脏组织具有化学组成相似程度较大的细胞群。
此外，某些现代科学，现代医学的理论对于探索腹诊原理也有所启发。从生物全息律看，生物体每一相对独立的部分在化学组成的模式上与整体相同，是整体的成比例的缩小。因而、耳、鼻、腹、背、手、足等微针系统，实际上都是生物全息律的体现。腹部作为一个微针系统表明不同的特定部位可以诊断和治疗全身各主要经络和器官的病变，其原理是腹部特定区域与相应内脏组织具有化学组成相似程度较大的细胞群。此外，某些现代科学，现代医学的理论对于探索腹诊原理也有所启发。从生物全息律看，生物体每一相对独立的部分在化学组成的模式上与整体相同，是整体的成比例的缩小。因而、耳、鼻、腹、背、手、足等微针系统，实际上都是生物全息律的体现。腹部作为一个微针系统表明不同的特定部位可以诊断和治疗全身各主要经络和器官的病变，其原理是腹部特定区域与相应内脏组织具有化学组成相似程度较大的细胞群。
腹诊未来的发展 • 从以上几个方面，可以看出腹诊作为中医诊断学的组成部分，无论汉方医还是我国中医腹诊的应用研究发展都是源于《内经》，而在《伤寒杂病论》应用基础上发展起来的，汉方医腹诊在长期的发展过程中确实形成了其自身的特点和优势，尤其是在临床应用与实验研究方面突出，而我国中医腹诊研究也具有自己的优势。比如有丰富的历史文献资料和广泛的临床实验基地等。因此，今后中医腹诊的发展必须以中医学基本理论为指导，重视中医腹诊固有的特点，同时要结合现代研究的手段、方法、技术以及汉方医腹诊经验，必须在重视理论研究同时加强实验研究，使腹诊理论系统化，腹诊指标客观化，腹诊技术现代化。
腹诊未来的发展 • 从以上几个方面，可以看出腹诊作为中医诊断学的组成部分，无论汉方医还是我国中医腹诊的应用研究发展都是源于《内经》，而在《伤寒杂病论》应用基础上发展起来的，汉方医腹诊在长期的发展过程中确实形成了其自身的特点和优势，尤其是在临床应用与实验研究方面突出，而我国中医腹诊研究也具有自己的优势。比如有丰富的历史文献资料和广泛的临床实验基地等。因此，今后中医腹诊的发展必须以中医学基本理论为指导，重视中医腹诊固有的特点，同时要结合现代研究的手段、方法、技术以及汉方医腹诊经验，必须在重视理论研究同时加强实验研究，使腹诊理论系统化，腹诊指标客观化，腹诊技术现代化。
