M. Kurek Zakład Alergologii Klinicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

1. Pokrzywka alergiczna i niealergiczna Nadwrażliwość na pokarmy M. Kurek Zakład Alergologii Klinicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie

2. POKRZYWKA Alergiczna Niealergiczna IgE-zależna IgE-niezależna Ostra < 6 tygodni Przewlekła > 6 tygodni Swędzące, rumieniowe, uniesione wykwity blednące pod wpływem ucisku

3. Czynniki endogenne: • aktywowane składniki dopelniacza • neuropeptydy • autoprzeciwciała anty Fc i anty IgE • inne • nieznane • Czynniki egzogenne • czynniki fizykalne • leki: np. morfina i kodeina • alergeny reakcji IgE – zależnych • inne • nieznane • Poszerzenie naczyń  poszerzenie naczyń • Obrzęk (bąbel)  wzrost przepuszczalności naczyń • Świąd i rumień otaczający bąbel  aksonalny odruch nerwowy Triada Lewis`a 1927r.

4. Patogeneza • niejednorodna • nieznana • Klasyfikacja: kryterium ? • kliniczne • patogenetyczne • Inne • Epidemiologia • dane szacunkowe • 4. Nadwrażliwość na pokarmy • jeden z objawów ? • przyczyna ? PROBLEMY

5. Pokrzywki przewlekłe: • Alergiczne: 5-10% • Niealergiczne „pseudoalergiczne” : 15-20% • Fizykalne: 15-20% • Obrzęk naczynioruchowy rodzinny – rzadko • Inne.... < idiopatyczne

6. PROBLEMY Ostre pokrzywki pokarmowe • alergiczne IgE-zależne • niealergiczne: pokarmy, dodatki, aspiryna Przewlekłe pokrzywki pokarmowe • niealergiczne: pokarmy, dodatki, aspiryna • alergiczne IgE-zależne Czynniki pokarmowe pogarszające stan skóry • alergeny pokarmowe • inne naturalne składniki pożywienia • dodatki spożywcze Aspekty praktyczne • techniki identyfikacji czynników pogarszających stan skóry • diety eliminacyjne

7. W oparci o M. Maurer i wsp.: Hautarzt 2003; 54: 138-143 +++ bardzo często ++ często + rzadko AP = alergia pokarmowa NPN = nadwrażliwość pokarmowa niealergiczna

8. Ostre pokrzywki pokarmowe: czy zawsze alergiczne ? Niemowlęta i dzieci : kohorta od 0 do 2 roku życia (N = 3623), Metody: ankieta co 6 miesięcy  RODZICE ! Przemijający charakter: w 2/3 przypadków reakcje < 6 miesięcy • Eggesbo M et al.: • Pediatr Allergy Immunol 1999; 10: 122-32  Allergy 2001; 56: 393-402  Allergy 2001; 56: 403-11

9. Ostre pokrzywki pokarmowe – IgE zależne 15% pokrzywek u dzieci w wieku od 6 ms. – 16 lat * Kaupinnen K i wsp.: Allergy 1984; 39: 469-472 Zmodyfikowano wg. Vieths S et al. Ann N Y Acad Sci 2002; 964: 47-68

10. Ostre pokrzywki pokarmowe Owoce Orzechy drzew Warzywa Orzechy ziemne Owoce morza Białko jaja Ryby Inne Opisano ponad 100 pokarmów wyzwalających pokrzywki kontaktowe, alergiczne i niealergiczne

11. Ostre pokrzywki niealergiczne • Aspiryna i inne NLPZ  około 9% ostrych pokrzywek * • Dodatki spożywcze  brak danych • Naturalne składniki pożywienia  brak danych IgE ? Patogeneza tzw. ostrych pokrzywek aspirynowych nie jest jasna ! * Zuberbier T i wsp.: Acta Derm Venereol (Stoch) 1996; 76: 295-297

12. Przewlekłe pokrzywki pokarmowe DA Moneret-Vautrin (systematyczny przegląd piśmiennictwa) Ann Dermatol Venereol 2003; 130 (Supl 1): 35-42 Przewlekłe pokrzywki pokarmowe J Ring: Angewandte Allergologie. 3 Auflage. Muenchen 2004; 128-137

13. Przewlekłe pokrzywki. Dieta, aspiryna, dodatki spożywcze 24 Dzieci z pokrzywką reagujące na dietę 37 43 Dorośli kolejno hospitalizowani 47 64 9 18 8 Dorośli zgłaszający się kolejno * 37 47 126 Dorośli zgłaszający się kolejno* 202 * Wywiad wskazujący na pogorszenia pod wpływem pożywienia

14. Dzień Substancja godz. 8:00 [mg] godz. 10:00 [mg] godz. 12:00 [mg] 1 Tartrazyna 10 placebo 50 2 Barwniki nieazowe 10 placebo 20 3 Benzoesan sodu 250 placebo 500 4 ester PHB placebo 200 500 5 Pirosiarczyn Na 100 placebo 300 6 Glutaminian Na placebo 500 1000 7 Kwas acetylosalicylowy 50 placebo 500 Przewlekłe pokrzywki pokarmowe Standardowy zestaw do prowokacji Kurek M, Gliński W, Zalewski T, Andrzejewska W: Testy prowokacyjne w nadwrażliwości pokarmowej. STANDARDY W ALERGOLOGII. The UCB Institute of Allergy 2003: 43-56

15. Czynniki pokarmowe pogarszające stan skóry • alergeny pokarmowe – w praktyce nieistotne ! • inne naturalne składniki pożywienia • dodatki spożywcze Aspekty praktyczne • techniki identyfikacji czynników pogarszających stan skóry • diety eliminacyjne diagnostyczne • diety eliminacyjne terapeutyczne

16. Czynniki pokarmowe pogarszające stan skóry tzw. „nadwrażliwość na histaminę” H-1 Alergen IgE H-1 DAO Histamina egzogenna Histamina DAO H-1 Pokarm uwalnia histaminę H-1 - komórka tuczna

17. Czynniki pogarszające stan skóry Inne naturalne składniki pożywienia Haeberle M: Biogene Amine. Klinisch und Lebensmittel-chemische Aspekte. Zbl. Haut 1987; 153: 153: 157-168 Ring J, Braun-Falco O: Allergie-Diaet: Verfahren zur Diagnostik und Therapie von Nahrungsmittelallergien und Pseudoallergien. Hautarzt 1987; 38 198-205

18. Inne naturalne składniki pożywienia Olejki eteryczne KWASY HYDROKSYBENZOESOWE p-hydroksybenzoesowy Salicylowy wanilinowy KWASY HYDROKSYCYNAMONOWE o-kumarynowy p-kumarynowy ferulazowy Podstawnik 2 – OH 4 – OH 3 – CH4, 4-OH Kwasy fenolo- karboksylowe Flawonoidy

19. Pokrzywka przewlekła N = 31 1 Dieta eliminacyjna  poprawa n = 22 2 Zuberbier T i wsp: Springer Verlag 1998; 124-126 Pomidory „puree” 200g Frakcja lotna: Substancje aromatyczne Osad: białko, histamina, salicylany 3 4 5 22 10 2 Prowokacja dodatnia 44% Prowokacja dodatnia 100% Prowokacja dodatnia 7%

20. Inne naturalne składniki pożywienia Veien NK et al. Contact Dermatitis 1985; 12: 104 - 107

21. Substancje dodatkowe stosowane w środkach spożywczych

22. Substancje dodatkowe: barwniki syntetyczne 30 - 200 mg/kg

23. Substancje dodatkowe: środki konserwujące 0.08 - 2 g/kg 50 – 400mg/kg

24. Substancje konserwujące 0.25 - 2 g/kg Przeciwutleniacze 0.05-0.5 g/kg

25. Substancje dodatkowe: nasilające doznania smakowe 3 - 150 g/kg

26. Substancje dodatkowe: zapachowe

27. Dlaczego DBPCFC wypada dodatnio zaledwie u 1/3 chorych, których można uwolnić od objawów stosując dietę ??? DBPCFC • Reakcje na dodatki spożywcze po wielu godzinach • Reakcje zależne od podanej dawki • Współistnienie nadwrażliwości na różne substancje

28. Nadwrażliwość na pokarmy naturalne: w tym zawierające: • aminy biogenne • siarczyny • substancje aromatyczne roślin • Współistnienie innych znanych i hipotetycznych mechanizmów • sumowanie bodźców: wysiłek fizyczny, aspiryna, pokarm • przepuszczalność śluzówek pokarmowych dla małych cząsteczek • inne mechanizmy Buehner S et al.: Gastrointestinal barrier in patients with chronic recurrent urticaria: influence of a low-pseudoallergen diet. Gastroenterology 1998; 114: A868 Buehner S et al.: Pseudoallergic reactions in chrinic urticaria are associated with altered gastrodudenal permeability. Allergy 2004; 59: 118-1123

29. Nadwrażliwa skóra reaguje na wiele czynników nieswoiście ! Aspekty praktyczne • techniki identyfikacji czynników • pogarszających stan skóry • diety eliminacyjne - diagnostyczne • diety eliminacyjne - terapeutyczne

30. Diety ! Rozpoznanie czynnika pogarszającego stan skóry nie jest alternatywą dla programu diagnostycznego pokrzywki Eliminację dodatków spożywczych i zapachowych ułatwia system oznaczania ich obecności na opakowaniu ( E - 106) Nieznajomość czynnika pogarszającego może być wskazaniem do opracowania indywidualnej diety eliminacyjnej - leczniczej

31. Od 20 lat na diecie bez aspiryny, konserwantów substancji zapachowych ?

32. Diety ! Diety ! Diety ! Nie należy wdrażać bezkrytycznie diet wolnych od substancji zapachowych w oparciu o wywiad i wyniki testów skórnych Eliminacja pokarmów zawierających naturalne salicylany jest zazwyczaj nieuzasadniona U chorych nadwrażliwych na aspirynę należy dążyć do wytypowania bezpiecznego NLPZ

33. Chorzy z pokrzywką przewlekłą prowokowaniu po osiągnięciu stanu bezobjawowego – dieta N = 305 101 chorych prowokowano dietą obfitującą w naturalne salicylany  1 reakcja Paul E et al: Diagnostics of chronic urticaria. A critical analysis of the results based on catamnestic investigations. H + G Zeitschrift für Hauterkrankungen 1988; 63: 917-923