Е.А.Тюлькина БУЗ УР «РКТБ МЗ УР» Заместитель главного врача по фтизиатрической помощи 03.07.2012

1. Актуальные вопросы профилактики, выявления и лечения больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией Е.А.Тюлькина БУЗ УР «РКТБ МЗ УР» Заместитель главного врача по фтизиатрической помощи 03.07.2012

2. Эпидемия ВИЧ-инфекции неизбежно сопровождается подъемом заболеваемости туберкулезом, так как ВИЧ снижает иммунитет и порог восприимчивости к ТВ

4. 6,3% 4,9% 17,0% 22,0% Актуальностьпроблемы диагностики и лечения Число больных ВИЧ Число больных туберкулезом 2011 2009 Число больных ВИЧ на поздних стадиях Число больных ТБ/ВИЧ

5. Влияние ВИЧ на эпидситуацию по туберкулезу в Удмуртской Республике 7,9% 5,9% 4,9% 3,7% 2010 2011 2010 2011 в том числе среди впервые выявленных больных ТБ Доля больных ВИЧ-инфекцией среди контингентов больных туберкулезом

6. Цель исследования Выявить организационные, клинические проблемы диагностики и лечения ко- инфекции ВИЧ и TB в Удмуртской Республике и предложить пути их решения

7. Материалы и методы исследования На территории Удмуртской Республике на 31.12.2011 г. проживало больных с ко-инфекцией ВИЧ и ТБ – 294 человека средний возраст – 32,2 год Мужчины – 74% Женщины – 26% из них работающих – 16,9%

8. Выявление туберкулеза у больных с сочетанной патологией (в %)

9. Ранние стадии ВИЧ- инфекции Поздние стадии ВИЧ- инфекции Проявление ТБ у ВИЧ Нетипичные Дополнительные методы диагностики Типичные Традиционные методы диагностики Типичные Традиционные методы диагностики

10. Традиционные методы диагностики ТБ у ВИЧ-инфицированных больных (приказ МЗ УР №378) • Анамнез • Осмотр Клиническое обследование Туберкулино- диагностика • Флюорография • Рентгенография • Томография Лучевая диагностика Общая лабораторная диагностика • Микроскопия по Цилю- Нельсену • Посев мокроты • на плотные среды Микро- биологическая диагностика

11. Дополнительные методы диагностики • ИФА • ПЦР • Диаскинтест • ЧИП-детекция Иммуно- логические, молекуляно- генетические Биопсия (морфоло- гические) • КТ • УЗИ • МРТ • Цитология • Гистология Лучевая Эндо- скопические • Посевы на жидкие среды • (Бактек-960) Микро- биологическая • Бронхоскопия • Лапароскопия • Торакоскопия

12. Алгоритм выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированного пациента (методические рекомендации 2006г.) Наличие изменений в легких Отсутствие изменений в легких Выявление туберкулеза Госпитализация в ПТД Референс-кабинет ПТД ФЛГ легких 2 раза в год туберкулез не установлен Дальнейшее наблюдение в КИЗ Норма Гиперпроба, нарастание туб. чувствительности, вираж Реакция Манту 2 раза в год CD4 менее 200, лимфоциты ниже 1200 Иммунный статус Химио-профилактика наблюдение в КИЗ Референс-кабинет ПТД Заболевание туб. в анамнезе остаточные п/туб. изменения в легких Поздние стадии В20 4АБВ Наличие контакта с больным туберкулезом Кратковременный Длительный Наблюдение по IV гр. в ПТД, химиопрофилактика Отсутствие туб изменений в легких и других органах Пробное лечение по III режиму в референс кабинете Клиника, подозрительная на туберкулез КИЗ неспецифическая терапия Отсутствие эффекта

13. Диагноз Алгоритм лучевой диагностики ТБ у ВИЧ инфицированных больных Цифровая рентгенография грудной клетки Нетипичная рентгеновская картина Типичная рентгеновская картина Диссеменирован-ный процесс Диссеменация + увеличение ВГЛУ Диссеменация + плеврит Бронхоскопия с биопсией под рентгеновским наведением из зоны максимальных изменений РКТ грудной клетки и УЗИ брюшной полости УЗИ грудной клетки Эндоскопия с биопсией ЛУ Пункция плевральной полости ПЦР, цитология, гистология, посев на жидкие среды Обнаружение возбудителя заболевания

14. Показания для проведения химиопрофилактики туберкулёза у пациентов с ВИЧ - уровень CD4 ниже 200 клеток - абсолютное число лимфоцитов ниже 1200 При выявлении клиники, подозрительной на туберкулёз проводится лечение (неспецифическая терапия в течение 2-3 недель, если она неэффективна – лечение по IIIСТАНДАРТНОМУ режиму)!

15. Клиническая структура туберкулеза при сочетанной патологии (в %) 2009г. 2010г. 2011г.

16. На ранних стадиях ВИЧ При диагностике ТБ у ВИЧ использованы: Традиционные методы диагностики – 100% Алгоритм диагностики выполнен у 95,8% Из них основным методом диагностики явилось: Лучевая диагностика – 61,8% Микробиологическая (МБТ+) – 37,8% Туберкулинодиагностика – 0,4% Больной обследовался на ТБ второй раз в году недостаточно

17. Особенности диагностики ВИЧ-инфекции Поздние стадии ВИЧ- инфекции • Типичные проявления ТБ – 64,8% • Атипичные проявления ТБ – 33,1% • Туберкулез не имел клинических проявлений – 2,1% • Сложности диагностики – 32,8% • Выраженный интоксикационный синдром – 86,5% • Увеличение лимфатических узлов – 34,4% • Выраженный гепато-лиенальный синдром – 80,7% • Массивное бактериовыделение – 12,4% • Туберкулез с МЛУ – 36,4%

18. Проблемы диагностики ТБ у ВИЧ-инфицированных больных Организационные • Возможности диагностики на базе ПТД? ЦСПИД? ЛПУ? • Периодичность скринингового обследования Кадровые проблемы • Дефицит узких специалистов, квалифицированных кадров, недостаточное взаимодействие с ЦСПИД, инфекционной службой в районах республики Технические проблемы • Недооснащенность диагностическим оборудованием (компьютерный томограф, современные УЗИ аппараты, эндоскопическое оборудование) • Недооснащенность новыми лабораторными методиками и аппаратурой (ПЦР, чип-детекция, джин-эксперт, БАКТЕК-960) • Дефицит расходных материалов

19. Лечение сочетанной инфекции ТБ и ВИЧ:организационные и кадровые проблемы Выделенные стационары нет Выделенные палаты да Специализация врачей-фтизиатров по ВИЧ недостаточно Специализация медсестер по ВИЧ недостаточно

20. Дальнейшие инициативы • Пересмотрена система оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ - инфицированным (порядок оказания помощи больному туберкулёзом приказ МЗ СР № 1224) • регламентирована организация работы референс- кабинетов на базе областных ПТД, скрининг - кабинетов на базе Центра СПИД и районных КИЗ («разделение потоков»), • определен порядок организации профилактических противотуберкулезных мероприятий у ВИЧ-инфицированных лиц. • Постановлением Правительства Свердловской области № 55-ПП от 13.05.2011 предусмотрено создание специализированных стационаров и разработка комплекса медико-социальных и лечебно-реабилитационных мероприятий для больных сочетанной патологией ВИЧ-инфекции и туберкулеза, активных потребителей наркотиков.

21. Эпидемия ВИЧ-инфекции в РФ создает реальную угрозу нового возрастания показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза

22. «Одними из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации являются возникновение масштабных эпидемий и пандемий, массовое распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза, наркомании и алкоголизма...» • «… решение задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе – это формирование национальных программ (проектов) по лечению социально значимых заболеваний … за счет разработки и реализации перспективных технологий …». Из «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года», Указ Президента России Д.А. Медведева от 12 мая 2009 г. № 537

23. Благодарю за внимание!