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英国初级卫生保健制度 及诊所运作管理体系

英国初级卫生保健制度 及诊所运作管理体系. 复旦大学附属华山医院永和分院 陈 瑶 2011 年 11 月 9 日. 英中卫生创新 伙伴 上海市全科医师培训项目. 汇 报 内 容. 卫生保健体系概况 诊所运行管理体系 借鉴、启示与思考. 卫生保健体系概况. Primary Care. Secondary C are. 健康人群高危人群常见问题. 意外事故或急诊 　心脏病 　急性 脑溢血. 疑难 病人. 医 院. GP 团队. 95%. 5%. 双向转诊. 优点 - 各司其职 - 互补互利 - 方便周到

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英国初级卫生保健制度 及诊所运作管理体系

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Presentation Transcript

  1. 英国初级卫生保健制度及诊所运作管理体系 复旦大学附属华山医院永和分院 陈 瑶 2011年11月9日 英中卫生创新伙伴上海市全科医师培训项目

  2. 汇 报 内 容 • 卫生保健体系概况 • 诊所运行管理体系 • 借鉴、启示与思考

  3. 卫生保健体系概况 Primary Care SecondaryCare 健康人群高危人群常见问题 意外事故或急诊 　心脏病 　急性脑溢血 疑难 病人 医 院 GP团队 95% 5% 双向转诊 优点 - 各司其职 - 互补互利 - 方便周到 - 有序就诊 - 转诊适宜 - 成本效益

  4. 汇 报 内 容 卫生保健体系概况 诊所运行管理体系 借鉴、启发与思考

  5. 诊所运行管理体系 提供服务 心血管病和慢性呼吸道疾病诊所 心理辅导 糖尿病和哮喘诊所 社区护理 计划生育，紧急避孕及性健康 健康促进与筛选 产妇护理 小手术 理疗 戒烟诊所 物质滥用服务 旅游咨询和预防接种 华法林诊所 健康婴儿及幼儿诊所 Scarsdale Medical Centre

  6. 高素质全科团队 诊所聘用初级保健信托机构聘用 医生（全职3，兼职2，GP学员2） 区域护士（兼职1） 护士（2） 健康访视者（兼职1） 健康服务助理（1） 心理辅导者（兼职1） 管理者(全职1，兼职1) 物理治疗师（兼职1） 接待员（全职2，兼职2） 助产士（兼职1） 药剂师(Boots聘用)

  7. FINANCES经济运做 GMS/PMS 60% 服务协议 QOF 30% 质量结果框架 Enhanced services 10% 增强服务 Scarsdale Medical Centre Prescribing Incentive scheme 处方激励方案 Training 1% 培训 Addition services 1% 补充服务

  8. 全科医疗费用使用方式 PCTs “政府购买服务” (初级保健信托机构) 普通医疗服务协议 （General Medical Services ,GMS） 初级卫生保健服务协议 私人医疗服务协议 （Personal Medical Services,PMS） 按人头支付 60% “混合支付方式” 按质量付费 30% 监管全科医疗质量实施 提高医疗费用使用效率

  9. 按人头付费：初级卫生保健的费用管理机制 PCT“按人头”支付GP大部分费用，约占收入总额60% 1.所有民众必须到一个GP诊所注册，并允许在一定期限内更换。 2.PCT与诊所签订合同，根据注册人数定期拨付经费，让后者照顾这些注册者的健康。 3.人头费设定主要依据社区居民的发病率、常见病病种、平均费用以及注册者的年龄、慢性病患病情况。 4.人头费中包含转诊费。即GP进行一次转诊，接受转诊的医疗机构将会从GP那里获得一笔转诊费。

  10. 按质量付费：初级卫生保健的质量管理机制 质量结果框架 Quality outcome framework (QOF)：约占支付总额的30% 始于2004年，以循证医学为基础 关注慢性病管理，每2年指标进行微调 反映全科医疗服务质量的指标体系 对具体指标赋予一定分数实现量化 次年4月PCT根据得分向 GP支付额外报酬

  11. QOF Points for health outcomes关注健康结果 Chronic disease management慢性病管理 20 different disease groups20种不同的疾病类型 GPs given very specific tasks for these patients 对这些病人给GP规定明确任务 Quality Management Analysis System (QMAS) 质量管理分析系统

  12. QOF具体内容 2009年版：共计1000分，每分￡ 124.60，四个方面的可量化领域： • 临床服务领域(the Clinical Domain) 697分 糖尿病、冠心病和高血压所占的分数最多，为100、87、81，分别占临床领域指标的14.3%、12.5%、11.6% • 组织机构领域(the Organisational Domain)167.5分 • 病人体验领域(the Patient Experience Domain)91.5分 • 补充服务领域(the Additional Services Domain)44分

  13. 临床服务领域(the Clinical Domain)697分 包括86个指标涉及20个疾病和健康问题(2009版) (占总分值的69.7％) 冠心病 心力衰竭 中风和TIA 高血压 糖尿病 COPD 癫痫 甲状腺功能减退 癌症 姑息治疗 心理健康 哮喘 痴呆 抑郁症 慢性肾病 房颤 肥胖 学习障碍 吸烟 CVD一级预防

  14. Hypertension, for example 英国指标Target% Points上海指标 Register6 建卡率 BP in last 9 months90%18 管理率 Last BP < 150/90 70% 57 规范管理率 控制率 高血压知识知晓率 UK：HBP约1600万人，即3个人中有1个HBP 2009年世界高血压大会预测：2025世界HBP15.6亿，中国近3亿，印度约2.1亿 WHO2008年10月公布数据：在中国，因慢病住院一次要花掉城镇居民人均年收入一半以上

  15. 组织机构领域（the Organisational Domain） 2009版包括5个方面36个指标,共计167.5分(占总分值的16.75％) 病史记录和信息 为病人提供的信息 教育和培训 执业管理 药品管理

  16. 患者体验领域(the Patient Experience Domain) • 通过病人调查获得相应的结果 • 包括患者就诊咨询时间打分、患者问卷调查与分析等3项指标，共计91.5分（占总分值的9.15％）

  17. 补充服务领域(the Additional Services Domain) 2009版包括4个方面9个指标,共计44分(占总分值的4.4％) 宫颈癌筛查 儿童健康监测 孕产妇服务 避孕服务

  18. QOF评估结果与支付挂钩 • 评估目的：总结GP是否取得预期绩效；核实数据的质量和准确性，按数据结果支付费用；讨论GP的未来改进计划 • 取得成效： • GP自愿参与率高：承担起管理服务、费用、健康的“守门人”任务。 • 健康管理成效显著：冠心病胆固醇≤5mmol/L， 2004/2005年度仅71%,而2005/2006年度78.5%。 • 卫生经济学体现高效益：在健康状况相似的情况下，英国2000年卫生费用占GDP7.1%，而欧盟1998年就达到9.2%。基层医疗服务仅耗费了NHS30%的预算费用，管理95%的病例。

  19. 汇 报 内 容 卫生保健体系概况 诊所运行管理体系 借鉴、启发与思考

  20. 社区卫生服务模式比较

  21. 借鉴、启发与思考 • 中英两国差异:人口数量、经济水平、文化理念、卫生状况不同；支付体系、就医方式、基本医疗服务和公共卫生服务保障不同 • 中英两国的社区卫生服务需要走不同的路 • 上海市社区卫生如何履行职责、全科医生如何达到健康守门人效果（一是承担健康保健和基本医疗工作，做好健康管理守门人； 二是控制医疗费用的支出，做好医保基金守门人；三是帮助联系会诊与转诊，做好卫生资源调节的守门人）

  22. 思考一：科学的评价标准是改善社区卫生服务质量 提高社区卫生机构绩效的必要条件 • 英国： 1.卫生部门与下属部门、非政府组织以及病人紧密合作，制定了众多的指南和规范（如处方集、全科诊疗指南等）GP诊疗时完全按照指南规范执行。 2.QOF以循证医学为基础、客观指标为主，有很强的科学性、可操作性和说服力。 3.年度QOF监测的公众健康结果定期公布，评价指标充分考虑病人的体验，值得借鉴学习。

  23. 思考一：科学的评价标准是改善社区卫生服务质量 提高社区卫生机构绩效的必要条件 • 现状： 主要从规范卫生服务机构和卫生技术人员的角度出发，重点关注过程指标，对病人体验方面尚未得到足够重视。 • 思考： 建议制定评价标准要坚持循证医学原则，有路径、可操作，以健康结果为导向，加入病人体验指标，以保证评价标准的实用性、针对性和有效性

  24. 思考二：有效的激励机制是提高社区卫生服务质量 改善社区卫生机构绩效的重要保障 • 英国： 1.卫生服务质量和绩效与资金拨付紧密联系，保证了质量标准的顺利实施。 2.以QOF为基础的“论质计酬”体系，将质量考核、慢病管理与疾病监测相结合，实现了一举多得。 3.医疗费用“随着病人走”：GP通过服务获得津贴，还掌握、支配部分医保资金，代表病人成为高层次医疗服务的购买者。

  25. 思考二：有效的激励机制是提高社区卫生服务质量 改善社区卫生机构绩效的重要保障 • 现状: 1.医保支付以基本医疗服务数量为主要依据，对慢病管理和健康结果无直接考核指标。 2.公共卫生经费由政府按“人头”拨付，管理质量由疾控部门进行质控 3.自由就诊在实现便捷的同时，也引发医疗无序和费用上升，正在开展的家庭责任制医生是引导居民有序就诊、缓解“看病难、看病贵”的主要力量。

  26. 思考二：有效的激励机制是提高社区卫生服务质量 改善社区卫生机构绩效的重要保障 • 思考: 1.探索建立适合我国国情的医疗保险按质量支付制度，“防治”结合，可选择按人头、按人均定额支付，再按质量、健康结果考核决算支付。 2.结合家庭医生制度的试点工作，可以借鉴QOF中的各类指标，适当增加一些体现医生为签约对象提供连续性综合性服务的指标，考核结果与费用支付挂钩，激励家庭医生主动担当守护健康、费用和调节医疗资源的职责。 3.加强卫生机构、疾控系统和医保系统在慢病管理中的联动，进一步提高慢病管理的有效性。

  27. 思考三：高素质全科团队是改善社区卫生服务质量 提高社区卫生机构绩效的重要基础 • 英国： 1.全科医疗发展成熟，GP综合素质高，居民信任度高。 2.取得学士学位并参加处方课程培训晋升为开业护士(nurse practitioner)具有处方权，可在一定范围内独立诊治病人和开具处方。专业护士(nurse specialist)可承担健康促进、计划生育、某些疾病的筛查和慢性病管理工作。 3.护士和医疗助理分担多项繁重的医疗任务，减轻GP的工作负担，缓解GP人手不足，使得95%的病人由GP及其团队管理

  28. 思考三：高素质全科团队是改善社区卫生服务质量 提高社区卫生机构绩效的必要条件 • 现状： 1.按照国家建立全科医生的规划，培养1名合格全科医生至少需要8年时间，存在数量上不足、高质量“守门人”难寻。 2.社区服务人口数量大，全科医师配置数量明显不足，慢性病防治任务繁重，居民需求（上门服务）难以完全满足。 • 思考： 1.上海正在全面实施的住院医师规范化培训，是培养高素质全科医师的制度性突破和有益尝试。 2.关注全科医生的同时，注重全科护士培养和发挥其作用，引入“健康助理”，帮助全科医生完成健康保健和初级治疗任务。

  29. 思考四：完善的信息系统是提高社区卫生服务质量改善社区卫生机构绩效的必需工具思考四：完善的信息系统是提高社区卫生服务质量改善社区卫生机构绩效的必需工具 • 英国：1.标准统一 、内容完整 、操作简便、资源共享 ； 2.易获取和传递病人信息、易保存和管理健康资料、易疾病、慢性病监测和质量评价。 • 现状：健康档案内容、格式不尽统一，未实现跨区域共享，信息利用率不高。 • 思考：逐步建立标准化、规范化的社区健康信息管理系统，实现跨区域信息共享，加入绩效考核手段和方法，实施实时监控和管理，促使社区卫生服务机构主动改善卫生服务质量和绩效

  30. 感谢 上海市卫生局 闸北区卫生局 闸北区社管中心 • 黄浦区老西门社区卫生服务中心 胡俊峰医师 • 闵行区江川社区卫生服务中心 汤春红医师 • 静安区石门二路社区卫生服务中心郑文韬医师 • 宝山区庙行镇社区卫生服务中心 范凯健医师

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