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退行性腰椎滑脱 ----- 融合还是不融合 ?

阮狄克 海军总医院骨科. 退行性腰椎滑脱 ----- 融合还是不融合 ?. Junghanns （ 1930 ） MacNab （ 1950 ） Newman/Stone （ 1963 ） Marcheetti/Bartolozzi （ 1997 ）. 概念的历史发展. 4. 4. 5. 5. 男 /70 ，原发性. 女 /75 ，继发性. 解剖变异及内分泌改变是退行性滑脱的易发因素 男：女 =1 ： 6

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退行性腰椎滑脱 ----- 融合还是不融合 ?

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Presentation Transcript

  1. 阮狄克 海军总医院骨科 退行性腰椎滑脱-----融合还是不融合?

  2. Junghanns （1930） MacNab （1950） Newman/Stone （1963） Marcheetti/Bartolozzi （1997） 概念的历史发展

  3. 4 4 5 5 男/70 ，原发性 女/75，继发性

  4. 解剖变异及内分泌改变是退行性滑脱的易发因素解剖变异及内分泌改变是退行性滑脱的易发因素 男：女=1：6 L4滑脱是相邻节段的6~9倍 L5骶化时，L4滑脱机率将增加4倍 滑脱程度进行性加重，但与临床症状加重没有明显正相关 自然史

  5. 4 5 女/70，腰5骶化，腰4退行性滑脱

  6. 小关节突矢状角增大

  7. 始于椎间盘退变 以L4椎体最为常见 女性好发 病人多于50~60出现症状 滑脱一般小于15% 常伴有椎管狭窄 腰腿痛、特别是神经性间歇跛行是主要的手术指征 自然史

  8. JÖnsson(1997) 30%(32/105) Katz(1996) 25%(25/88) JÖhnsson(1986) 44%(20/45) Katz(1997) 34%(93/272) 腰椎管狭窄中伴退行性滑脱的比例是？

  9. 手术能缓解根性疼痛和跛行 → 认识一致 减压同时行融合 → 缺乏统一认识 是否需要内固定 → 存在较大争论 对退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄外科治疗的认识

  10. +5º -5º 3 3 4 4 腰3-4椎后缘台阶畸形伴动态不稳

  11. 单纯减压 减压+融合 减压+融合+内固定 选择?

  12. 单 纯 减 压 ？

  13. 28例，男10、女18 年龄45~75岁，平均62岁 病程4~14年，平均18个月 临床资料

  14. 随访 4~12年平均6.8年2年随访 28例最终随访 25例 结 果

  15. 2年（%） 6.8年（%） 优 11 (39.3%) 9 (36%) 良 14 (50%) 10 (40%) 可 2 (7.1%) 5 (20%) 差 1 (3.6%) 1 (4%) 结 果 表1 临床功能JOA评估

  16. 术 前 术后2年 6.8年 下腰痛(分) 7.6±1.9 3.8±1.5* 5.6±1.48 8.2±1.6 2.4±1.1** 2.7±0.8** 腿 痛(分) 结 果 疼痛评分（VAS）

  17. 术 前 术后 2年 6.8年 6.3±2.1 椎间盘高度（mm） 5.7±1.8 5.1±1.5 滑脱（%） 16.5±5.0 16.8±4.7 18.2±5.5 8.5±4.5 7.6±4.1 7.1±3.9 椎体间活动度（度） 结 果 表3 影像学检查

  18. 选择性的单纯减压是治疗退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄的有效方法之一。选择性的单纯减压是治疗退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄的有效方法之一。 结 论

  19. 必需内固定吗？ 内固定提高融合率，同时也明显提高满意度吗？ 内固定并发症与费用 争论焦点

  20. 单纯减压文献回顾： • Mardjeko （1970-1993）：临床优良率69％（全椎板切除） • Herron and Trippi (18-71个月随访)：临床优良率83％ • Epstein （ 290个病例、25年随访）：优69％，良13％， • 阮狄克等对28例患者的中远期疗效分析，显示椎板节段开窗、椎管潜行扩大减压的临床优良率分别为89.8%及76%。 Herron LD, Trippi AC. L4-5 degenerative spondylolisthesis: the result of treatment by decompressive laminectomy without fusion. Spine, 1989, 14(6): 534-538. 阮狄克等. 单纯减压治疗Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析. 中国脊柱脊髓杂志，2006，16(1): 11-14.

  21. 单纯减压术后椎体滑脱会加重吗？ • Johnsson (1986)：彻底减压、甚至小关节切除术后，65％的病例术后滑脱加重，但没有影响到术后疗效。 • Jönsson(1992) ：保留大部分小关节技术， 32％的病例术后滑脱加重。 • Matsudaira (2005) ：减压后临床疗效与融合内固定无关，关键技术在于减压时保留后方中线结构的完整 Johnson B, Annertz M, Sjoberg C, et al. A prospective and consecutive study of surgically treated lumbar spinal stenosis. Spine, 1997, 24: 2932-37.

  22. 术前 术后

  23. 减压+融合？？ 减压+融合+内定？？？

  24. Herkowitz 等， 1991 Fischgrund等， 1997 Komblum 等， 2004 阮狄克等， 2008 融合与疗效的关系 讨 论

  25. 2年（n=68） 7年（n=47） 假关节 融合 减压/内固定/融合 单纯减压 融合率 45% 82% P=0.0015 P=0.01 疗效 76% 85 P=0.45 56% 86% （ODI） 融合与疗效的关系 Komblum MB, et al. Spine, 2004, 29:726-734 Fischgrund JS, et at. Spine, 1997, 22:2807-2812

  26. 以根性痛为主 →单纯减压 以腰痛为主 →融合 腰痛/根性痛 → 减压+融合 术前计划

  27. 椎间隙高度 节段后突角 不稳程度 椎体滑移程度 内固定的指征——术前

  28. 术前椎间活动度： 术前椎间活动度 >10º

  29. 术前椎间高度因素：Lomboudi，1985 Johnsson， 1989 讨 论 4 5

  30. 病例一 4 4 5 5 病例1, 女/39，屈伸10°, 椎间高80%

  31. 病例一 病例1, 女/39，屈伸10°, 椎间高80%

  32. 病例二 3 3 4 4 女/59，屈伸8°, 椎间高70%，矢状动态位移4mm

  33. 病例二 女/59，屈伸8°, 椎间高70%，矢状动态位移4mm

  34. 病例三 4 4 4 5 5 5 屈曲位 过伸位 中立位 女/68，屈伸0°, 椎间高度17%

  35. 融合内固定的缺点： • 手术创伤大 • 增加了神经损伤机会 • 内固定松动、断裂，假关节形成 • 高并发症，尤其老年人 • 邻近节段的退变 • 费用

  36. 自然病程进展 手术节段失稳加重 相邻节段退变 手术适应症选择 系统性疾病 远期疗效影响因素 讨 论

  37. 年龄(生理与心理) 体重 椎间高度 有无动态不稳 生活目标 经济状况 融合与不融合的选择: 讨 论

  38. 融合/不融合？ 4 5 男/70，屈伸0°, 椎间高度50%

  39. 男/70，屈伸0°, 椎间高度50%

  40. 谢谢!

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