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达托霉素治疗感染性心内膜炎 —— 掌握指征 发挥优势

达托霉素治疗感染性心内膜炎 —— 掌握指征 发挥优势. 上海交通大学附属第一人民医院. 心脏及大血管外科 虞敏. 感染性心内膜炎 (IE). 按照感染部位及是否置入人工心脏材料或器械 左侧自身瓣膜 IE 左侧人工瓣膜 IE 右侧 IE 器械相关的 IE 根据感染来源分为 社区获得性 IE 医疗保健相关的 IE 静脉滥用药物相关 IE. IE 病原学. 医疗机构相关 IE. CE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.

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达托霉素治疗感染性心内膜炎 —— 掌握指征 发挥优势

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Presentation Transcript

  1. 达托霉素治疗感染性心内膜炎 ——掌握指征 发挥优势 上海交通大学附属第一人民医院 心脏及大血管外科 虞敏

  2. 感染性心内膜炎(IE) • 按照感染部位及是否置入人工心脏材料或器械 • 左侧自身瓣膜IE • 左侧人工瓣膜IE • 右侧IE • 器械相关的IE • 根据感染来源分为 • 社区获得性IE • 医疗保健相关的IE • 静脉滥用药物相关IE

  3. IE病原学

  4. 医疗机构相关IE CE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.

  5. 心内装置IE患者的病原学 Murdoch DR.,et al ；Arch intern med,2009,169:463-473

  6. IE抗感染药物要求 • IE的致病微生物以G+菌为主，因此治疗药物应能覆盖耐药G+菌，杀菌剂 • 药物应在血流中和特定的组织(心瓣膜上的赘生物)中有足够的分布和渗透 • IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应对生物被膜具有较大穿透性的抗生素 • IE治疗多为长疗程，治疗G+菌血流感染/IE的药物应有良好的安全性

  7. 达托霉素 • 新型环脂肽类抗生素 • 独特的杀菌机制 • 美国2003，欧洲2006批准用于皮肤软组织感染 • 美国2006 批准用于右心感染性心内膜炎 • 中国2010年上市

  8. 达托霉素的抗菌谱覆盖G+菌

  9. 达托霉素具有快速的杀菌活性 达托霉素2小时即可降低3log10的MRSA菌落单位，达到杀菌效果，4小时即可灭杀MRSA至最低检测范围 Crit Care Med 2006; 34:1589–1596.

  10. 动物实验提示达托霉素能快速杀灭MRSA Rapid bactericidal activity of daptomycin against methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus peritonitis in mice as measured with bioluminescent bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(5):1787-1794.

  11. 药代动力学 • 分布：Vd = 0.1 L/kg • 提示药物主要分布于血流和间隙液

  12. 达托霉素对生物膜形成MRSA的抗菌作用 在MRSA生物被膜模型中的抗菌活性比较 Raad, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007, 51: 1656

  13. 达托霉素对生物被膜下的金黄色葡萄球菌的清除作用达托霉素对生物被膜下的金黄色葡萄球菌的清除作用 The American Journal of Surgery 192 (2006) 344–354

  14. 达托霉素在瓣膜和赘生物组织中浓度 Daptomycin Concentrations in Valve Tissue and Vegetation in Patients with Bacterial Endocarditis Antimicrob. Agents Chemother 2013, 57(1):601-2

  15. 最初最重要的RCT研究 • 达托 vs 万古或抗金葡青霉素 • 成功率 44.2% vs 41.7%，不弱于标准治疗 • 对左心IE效果不佳

  16. 多中心,回顾性,非干预性注册临床研究。 • 3621例IE，378使用达托霉素，其中312为二线用药 • 合并症多：〉75岁25%，瓣膜病46%，心衰12%，心律失常20%，透析10%， • LIE 69%，RIE 24%，双侧 7%，

  17. EURO-CORE达托霉素治疗IE成功率高

  18. EURO-CORE微生物学效果

  19. IE最新抗感染指南

  20. 达托霉素治疗感染性心内膜炎的进展掌握指征 发挥优势 • 万古MIC增高的MRSA • 植入物IE • 左心IE-高剂量 • 注意耐药问题

  21. 壹 MRSA中的万古霉素MIC增高菌株

  22. MRSA血流感染，MIC >1 µg/mL，回顾分析 • 达托 vs 万古，初始治疗，排除更换药物者 • 各85例 • 达托组在治疗失败率(20.0% vs 48.2%， P < 0.001)，死亡率(3.5% vs12.9% P = .047），菌血症持续（18.8% vs 42.4% ，P = .001）均显著优于万古组 Clin infec dis,2013,56,1562

  23. 各种原因菌血症达托霉素治疗效果更优

  24. 贰 植入物相关性感染性心内膜炎

  25. 心脏人工瓣膜感染病原菌的达托霉素治疗有效率心脏人工瓣膜感染病原菌的达托霉素治疗有效率 n=32 10th International Symposium on Modern Concepts in Endocarditis and Cardiovascular Infections Naples, Italy, April 26-28, 2009

  26. Cardiac implantable electronic device (CIED) –related endocarditis • 25例CIED ,葡萄球菌，11例万古MIC2 µg/mL • 高剂量达托 • 给药剂量中位数：8.3mg/kg • 达托霉素疗程中位数：20天 • 临床治愈80%，退热及细菌清除中位数：4天 • 无严重副作用，无停药

  27. 叁 高剂量治疗左心心内膜炎 优秀青年医学人才前期 优秀青年医学人才前期

  28. International Collaboration on Endocarditis Daptomycin Substudy Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2013，57，6213 Two-thirds of the patients treated with daptomycin had failed a previous antibiotic regimen.

  29. ICE- DS结果 • 住院死亡率和6月死亡率两组无差异 • MRSA清除时间达托组<标准治疗组 p<0.01 Most striking

  30. ICE- DS结果 • 达托霉素剂量9.2mg/kg(7.7-10.0)，疗程39天(25-43) • ≥8 mg/kg/day vs <8 mg/kg/day 治疗结果无差异 • 肠球菌IE亚组达托的治疗结果不弱于标准治疗结果，人工瓣IE较多，住院时间较短 • CK增高1例，脑病2例，嗜酸细胞肺炎0 • 高剂量副作用不增加 • 高剂量达托霉素治疗左心心内膜炎安全高效

  31. 肆 达托霉素的耐药情况

  32. 金葡菌中的不敏感现象 • 在金葡菌中异质耐药性 heteroresistance • VISA hVISA 菌株达托MIC增高 • 达托霉素药敏?

  33. G+菌治疗药物抗菌活性比较 • 一项2759株从北美患者分离的革兰阳性临床菌株（包括耐药性菌株） • 不同抗生素对常见革兰阳性病原菌的MIC90的比较 Sader HS, DiagnMicrobiol infect Dis 2005; 53:329

  34. 谢谢！

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