1 / 37

I ŠL ir CUKRINIS DIABETAS: PTVAA ar AVAJO ?

I ŠL ir CUKRINIS DIABETAS: PTVAA ar AVAJO ?. Rez. Tomas Lapinskas Dr. Loreta Jankauskien ė Kauno Medicinos universiteto Kardiologijos klinika. PROBLEMA ?. Ligoniai, sergantys diabetu sudaro maždaug ketvirtadalį vis ų pacientų, kuriems yra reikalinga širdies revaskuliarizacija;

amal
Download Presentation

I ŠL ir CUKRINIS DIABETAS: PTVAA ar AVAJO ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. IŠL ir CUKRINIS DIABETAS:PTVAA ar AVAJO ? Rez. Tomas Lapinskas Dr. Loreta Jankauskienė Kauno Medicinos universiteto Kardiologijos klinika

  2. PROBLEMA ? • Ligoniai, sergantys diabetu sudaro maždaug ketvirtadalį visų pacientų, kuriems yra reikalinga širdies revaskuliarizacija; • Jų pooperaciniai rezultatai lyginant su pacientų, nesergančių diabetu, paprastai yra blogesni; • Pakartotinės revaskuliarizacijos poreikis ir restenozių dažnis šiems pacientams yra didesnis. Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  3. TIKSLAS • Palyginti Perkutaninių Koronarinių Intervencijų (PKI – PTVAA ir stentavimo) bei Aortos Vainikinių Arterijų Jungčių Operacijų (AVAJO) efektyvumą bei saugumąDIABETU sergantiems pacientams; • Apžvelgti specifiniųveiksnių (vaistais dengtų stentų implantavimas, glikoproteino IIb/IIIa receptorių blokatorių, pirminės PKI) įtaką rezultatams. Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:1501-1507.

  4. EPIDEMIOLOGIJA (1) • Šiuo metu pasaulyje yra maždaug 150 mln. suaugusiųjų, sergančių cukriniudiabetu (CD); • Apie 95 proc. visų diabeto atvejų sudaro 2 tipo CD; • Išeminė širdies liga (IŠL) yra pati dažniausia mirties priežastis pacientui, sergančiam diabetu; Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:1501-1507.

  5. EPIDEMIOLOGIJA (2) • Diabetu sergantieji 2 – 4 kartus dažniau suserga širdies ir kraujagysliųsistemosligomis, kurios jiems pasireiškia jauname amžiuje; • Sergantieji 2 tipo diabetu, kuriems dar nėra nustatyta širdies ir kraujagyslių sistemos liga, tikimybę susirgti miokardoinfarktu (MI) turi kaip ir pacientai, jau sirgę MI. Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:1501-1507.

  6. EPIDEMIOLOGIJA (3) • Per metus JAV yra atliekama beveik 1,5 mln. revaskuliarizacijos procedūrų (PKI arba AVAJO); • Maždaug 25 proc. atvejų sudaro pacientai, sergantys CD, kurių pooperacinis mirtingumas ir sergamumas yra didesnis; • Blogesnės išeitys stebimos tarp tų diabetu sergančių pacientų, kurie glikemijos kontrolei vartojainsuliną. Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:1501-1507.

  7. RIZIKOS VEIKSNIAI • Nors dauguma diabetu sergančių pacientų turi tokius pat rizikos veiksnius, pats diabetas yra nepriklausomas ir didelis rizikos veiksnys susirgti širdies ir kraujagyslių sistemos liga; Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:1501-1507.

  8. PATOFIZIOLOGIJA (1) • Metaboliniai bei hematologiniai mechanizmai, tokie kaip hiperglikemija, atsparumasinsulinui, dislipidemija, uždegimas, trombofilija yra susiję su 2 tipo diabetu ir lemia didesnį polinkį susirgti IŠL ar/ir ūmiu koronariniu sindromu (ŪKS); • Trombocitai ekspresuoja daugiau glikoproteino IIb/IIIa receptorių, todėl yra labiau linkę į agregaciją, ypatingai esant hiperglikemijai. Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:1501-1507.

  9. PATOFIZIOLOGIJA (2) • Patofiziologinių mechanizmų kompleksas sąlygoja arterinėshipertenzijos vystymąsi, endoteliodisfunkciją, sustiprėjusią aterogenezę ir galiausiai vainikinės kraujagyslės trombozę; • Diabetinėnefropatija su proteinurija, sumažėjusiu kreatininoklirensuženkliaisumažina išgyvenamumą po AVAJO. Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:1501-1507.

  10. PATOFIZIOLOGIJA (3) • Sergantiesiems CD daug dažniau pažeidžiama proksimalinėkairiosiosvainikinėsarterijos (KVA) dalis, visos vainikinės arterijos, dažniau difuziškai; • Intensyvi aterogenezė sąlygoja didesnį lipidiniųplokštelių kiekį, kurios yra mažiau stabilios ir linkę įplyšti; • Diabetu sergančiųjų vainikinės kraujagyslės mažiau geba prisitaikyti prie reikšmingo kraujotakai susiaurėjimo, lėčiau vystosi kolateralinė kraujotaka. Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:1501-1507.

  11. PATOFIZIOLOGIJA (4) • Diabetu sergantiems pacientams dažnesnė nebyli miokardo išemija ir infarktas, sąlygoti autonominės neuropatijos. Timmis A. D. Diabetic Heart Disease: clinical considerations. Heart 2001; 85:463-469.

  12. GYDYMO REKOMENDACIJOS • Nors chirurginėrevaskuliarizacija (AVAJO) išliekapirmo pasirinkimo metodas esant daugybiniams vainikinių kraujagyslių pakenkimams diabetu sergantiems pacientams, tačiau progresas atliekant PKI šiek tiek keičia revaskuliarizacijos procedūrų pasirinkimogalimybes diabetu sergantiems pacientams. Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  13. AVAJO ar PTVAA ? (1) • EAST(Emory Angioplasty versus Surgery Trial) studija – pacientų, sergančių diabetu, kuriems rasti daugybiniaipakitimai vainikinėse kraujagyslėse 8 m. išgyvenamumas: • 79.3% – PTVAA; • 82.7% – AVAJO; • Pakartotinėsrevaskuliarizacijos poreikis: • 26.5% –AVAJO; • 65.3% –PTVAA. Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  14. AVAJO ar PTVAA ? (2) • BARI(Bypass Angioplasty Revascularization Investigation):pacientai su daugybiniaispakitimaisvainikinėsearterijose, ir besikartojančia krūtinėsangina, kurie buvo gydyti taikant PTVAA ar atliekant AVAJO; • 7 metų išgyvenamumas: • 76.4%– AVAJO; • 55.7% – PTVAA; • Iš analizuotų rizikos veiksnių, tokių kaip gydymas insulinu, širdies, inkstų funkcijos nepakankamumas, juodoji rasė ir senyvas amžius, tik gydymasinsulinu buvo ženkliau reikšmingas (p = 0.042). Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  15. Kodėl AVAJO geriau nei PTVAA ? (1) • Kodėl diabetu sergantiems ligoniams operacinisgydymas (AVAJO) yra palankesnis, negu PTVAA; • Analizuojant BARI studijos rezultatus bei duomenų bazę nustatyta, jog diabetu sergantys pacientai dažniau buvo moteriškoslyties, juodaodžiai, anamnezėje turėjo širdies ar inkstųfunkcijosnepakankamumą, arterinęhipertenziją ir periferiniųarterijųligą(n = 1.512; [290 sergantys CD]); Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  16. BARItyrimas: kodėl AVAJO geriau nei PTVAA ? (2) • AVAJO 7 kartus sumažino diabetu sergančių pacientų, persirgusių Q bangos MI mirtingumą, lyginant su tais, kurie MI sirgę nebuvo; • AVAJO sąlygota pilna revaskuliarizacija sumažino lėtinę miokardoišemiją; • Nepilna revaskuliarizacija (PTVAA), kuri ypatingai yra svarbi diabetu sergantiems pacientams, padidina restenozės bei ligosprogresavimo riziką. Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  17. Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  18. AVAJO ar PTVAA ir stentavimas metaliniu stentu ? (1) • ARTS(Arterial Revascularization Therapy Study) klinikinė studija – pacientai, sergantys diabetu su daugybiniaisvainikiniųkraujagysliųpakenkimais, gydyti atliekant AVAJO ar PTVAA ir stentuojantmetaliniustentu; • 1 metųišgyvenamumasbekoronarinioįvykio: • 63.4% – PTVAA ir stentavimo; • 84.4% – AVAJO; • Šis skirtumas daugiausiai aiškinamas kaip nepilnarevaskuliarizacija pacientams, kuriems buvo atlikta PTVAA ir stentavimas. Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  19. AVAJO ar PTVAA ir stentavimas metaliniu stentu ? (2) • 5 metų mirtingumas: • 13.4% – PTVAA ir stentavimas; • 8.3% – AVAJO; • Stentuotų pacientų mirtingumas: • 13.4% sergantys diabetu; • 6.8% nesergantys diabetu; • Širdinių mirčių dažnis buvo panašus. • Pakartotinėsrevaskuliarizacijos poreikis sergančiųjų diabetu grupėje buvo daug didesnis (42.9%), lyginant su nesergančių grupe (27.5%). Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  20. PTVAA ir vaistais dengti stentai • Vaistais dengti stentai – naujas etapas intervencinėje kardiologijoje, pakartotinų revaskuliarizacijų poreikio bei restenozių dažnio po PTVAA ir stentavimo diabetu sergantiems pacientamssumažinimas; • Nors rezultatai yra daug žadantys, tik viena klinikinė studija yra atlikta tiriant diabetu sergančių pacientų išeitis po PKI; • DIABETES(DIABETes and Sirolimus – Eluting Stent) studija, kurioje lyginti vaistais dengti ir metaliniai stentai, parodė, jog restenozės rizika sumažėjo 80% tiems pacientams, kuriems PKI buvo atlikta naudojant vaistais dengtus stentus. ESC and EASD Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. Eur Heart J 2007; 28:88-136 Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  21. AVAJO TRŪKUMAI • Pooperacinės komplikacijos (didesnis mirštamumas ir sergamumas po operacijos buvo stebimas diabetu sergančiųjų grupėje); • Padidėjusi miokardopažeidimožymenų koncentracija (CK MB frakcija) nesusijusi su diabetu; • Kognityvinių funkcijų sutrikimas taip pat nesusijęs su diabetu. Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  22. PKI TRŪKUMAI • Su procedūra susiję komplikacijos (inkstų funkcijos sutrikimai, miokardo nekrozės žymenų padidėjimas, ilgesnis hospitalizacijos laikotarpis); • Stento trombozė ar restenozė; • Pakartotinėsrevaskuliarizacijos poreikis; • Ligosprogresavimas(PRESTO tyrimas). Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  23. ANTITROMBOTINIAI VAISTAI • Klopidogrelis (PCI – CURE klinikinė studija): akivaizdžiai sumažino staigios koronarinės mirties ir MI riziką, diabetunesergančiųjų grupėje. Diabetu sergančiųjų grupėje efekto nebuvimas aiškintas kaip trombocitų rezistentiškumas; • GlikoproteinoIIb/IIIareceptoriųblokatoriai diabetu sergantiems pacientams galisumažinti hospitalinių mirčių ir MI dažnį vienerių metų po PKI laikotarpyje; • Bivalirudinas kartais naudojamas kaip alternatyva heparinui ir glikoproteino IIb/IIIa receptorių blokatoriams PKI metu. Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:643-56.

  24. EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS (1)Europos Kardiologų draugija ir Europos Diabeto Asociacija • Esant indikacijoms revaskuliarizacijai,diabetu sergančiam pacientui tinkamesnis yra operacinis gydymas (AVAJO), lyginant su PKI (rekomendacijų klasė IIa, įrodymų lygis A); • Diabetu sergančiam pacientui rekomenduojami arteriniainuosrūviai(rekomendacijų klasė I, įrodymų lygis C). ESC and EASD Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. Eur Heart J 2007; 28:88-136

  25. EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS (2)Europos Kardiologų draugija ir Europos Diabeto Asociacija • Jeigu diabetu sergančiam pacientui yra atliekama PTVAA ir stentavimas, turėtų būti naudojami vaistaisdengtistentai(rekomendacijų klasė IIa, įrodymų lygis B); • GlikoproteinoIIb/IIIainhibitoriai turėtų būti skiriami visiems diabetu sergantiems ligoniams, kuriems buvo atlikta PTVAA ir stentavimas (rekomendacijų klasė I, įrodymų lygis B). ESC and EASD Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. Eur Heart J 2007; 28:88-136

  26. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.

  27. BENDRO DOKUMENTO POREIKIS Didėjantis sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis; Širdies chirurgijos ir intervencinės kardiologijos naujovės; Didėjančios išlaidos revaskuliarizacijai atlikti; Revaskuliarizacijos metodo naudos ir žalos klausimas. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.

  28. INDIKACIJOS REVASKULIARIZACIJAI • Klinikinėligosišraiška (ūmus koronarinis sindromas, stabili krūtinės angina ir pan.); • Krūtinės anginos sunkumas (nebyli, I, II, III ar IV klasės CCS); • Neinvaziniu būdu nustatytas išemijos laipsnis, kitų prognostinių veiksnių buvimas (širdies nepakankamumas, sumažėjusi KSIF ar diabetas); • Medikamentinio gydymo apimtis; • Anatominis ligos išplitimas (vienos, dviejų, trijų vainikinių arterijų liga su ar be proksimalinio kairiosios priekinės nusileidžiančiosios šakos pažeidimo ar KVA kamieno pakenkimo). ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.

  29. NEINVAZINIS RIZIKOS ĮVERTINIMAS PRIEŠ REVASKULIARIZACIJĄ DIDELĖRIZIKA(mirtingumo dažnis per metus > 3%) • Ryški KS disfunkcija ramybėje (KSIF < 35%); • Didelės rizikos tredmilomėginys (balų suma ≤ -11); • Ryški KS disfunkcija fiziniokrūvio metu (KSIF < 35%); • Krūvio sąlygotas didelisperfuzijosdefektas (ypač priekinis); • Krūvio sąlygoti dauginiaividutiniodydžioperfuzijosdefektai; • Didelis fiksuotas perfuzijosdefektas su KSdilatacija ar padidėjusiu radiokontrastinės medžiagos kaupimu plaučiuose (Talis201); • Krūvio sukeltas vidutiniodydžioperfuzijosdefektas su KSdilatacija ar padidėjusiu radiokontrastinės medžiagos kaupimu plaučiuose (Talis201); • EchoKG stebimas sutrikęssieneliųjudėjimas (> 2 segmentai), atsirandantis dėl nedidelių dobutamino dozių (≤ 10 µg/kg/min) ar esant retam širdies susitraukimų dažniui (< 120 k/min.); • KrūvioEchoKG metu stebima žymiišemija. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.

  30. NEINVAZINIS RIZIKOS ĮVERTINIMAS PRIEŠ REVASKULIARIZACIJĄ Nedidelė / vidutinė KS disfunkcija ramybėje (KSIF 35-49%); Vidutinės rizikos tredmilomėginys (balų suma nuo -11 iki 5); Krūvio sąlygotas vidutinisperfuzijosdefektas, be KS dilatacijos ar padidėjusio radiokontrastinės medžiagos kaupimo plaučiuose (Talis201); Didelių dobutamino dozių krūvioEchoKG metu stebima ribotaišemija, kai hipokinezės apima 2 ar mažiau segmentų. VIDUTINĖRIZIKA(mirtingumo dažnis per metus 1-3%) ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.

  31. NEINVAZINIS RIZIKOS ĮVERTINIMAS PRIEŠ REVASKULIARIZACIJĄ Mažos rizikos tredmilomėginys (balų suma ≥ 5); Ramybėje ar krūvio metu* stebima normali miokardo perfuzija arba nedidelis perfuzijos defektas; KrūvioEchoKG–normalus sienelių judėjimas arba ramybėje buvusi nedidelė hipokinezė krūvio metu neišryškėja*. MAŽARIZIKA(mirtingumo dažnis per metus < 1%) * Nors nėra paskelbta pakankamai duomenų, pacientai su šiais rodikliais tikriausiai pateks į didesnės rizikos grupę dėl didelės rizikos tredmilo mėginio arba ryškios KS disfunkcijos ramybės metu (IF < 30%). ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.

  32. PKI ar AVAJO ?

  33. REVASKULIARIZACIJOS METODO PASIRINKIMAS IR PALYGINIMAS T – tinkamas; A – abejotinas; N – netinkamas. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. Circulation 2009;119.

  34. DĖKOJU UŽ DĖMESĮ !

More Related