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宫颈癌手术治疗

宫颈癌手术治疗. 华西第二医院 彭芝兰. 宫颈 / 宫颈管细胞学涂片，阳性 / 可疑. 诊断及术前准备. 无症状，无肉眼病变 阴道镜下活检诊断 必要时可用锥切活检. 有症状，肉眼可见病变 直接活检诊断. 应作检查 CBC ，肝，肾功能检测 胸片 (CXR) ， IVP 膀胱镜检 (cytoscopy). 临床分期 (clinical staging ). 治疗原则 明确诊断及临床分期；根据患者年龄，全身情况选定 ( 制定 ) 治疗方案 ( 个别对待 ) 重视首次治疗：人性化、个体化 主要治疗方法 ： 放射、手术为主，化疗、中医药免疫等

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宫颈癌手术治疗

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Presentation Transcript

  1. 宫颈癌手术治疗 华西第二医院 彭芝兰

  2. 宫颈/宫颈管细胞学涂片，阳性/可疑 诊断及术前准备 无症状，无肉眼病变 阴道镜下活检诊断 必要时可用锥切活检 有症状，肉眼可见病变 直接活检诊断 应作检查 CBC，肝，肾功能检测 胸片(CXR)，IVP 膀胱镜检(cytoscopy) 临床分期(clinical staging )

  3. 治疗原则 明确诊断及临床分期；根据患者年龄，全身情况选定(制定)治疗方案(个别对待) • 重视首次治疗：人性化、个体化 • 主要治疗方法： 放射、手术为主，化疗、中医药免疫等 综合治疗

  4. 宫颈癌治疗选择 • 年青患者增加：对卵巢和阴道功能保留重视（术式选择） • 新辅助化疗的应用，增加了局部晚期，大癌灶患者进行手术治疗可能性(卵巢，阴道功能) • 治疗后患者的生活质量重视即放化疗对晚期宫颈癌治疗

  5. 早期宫颈癌，年青患者手术治疗选择↑ • 手术治疗的范围 → 缩小适度 • 手术术式 → 复杂多样 • 对病理检查要求更高(术中冰冻报告，术后48hr石蜡报告)

  6. 治疗性宫颈锥切 (large conezation)(冷刀) 宫颈广泛切除术+盆腔淋巴 清扫(trachelectomy+PVN) 子宫次广泛切除术+PVN 子宫广泛切除术+PVN 由RH. PVN广泛子宫切除术及淋巴清扫术

  7. 宫颈广泛切除术简介 Trachelectomy (宫颈广泛切除术) 1987年法国Drageut介绍Ⅰa2，Ⅰb1期年青患者 近2~3年国内逐渐开展，严格病例选择指征，在保证治愈的前提下选用，完成生育后严密随访 淋巴结无转移，宫颈内口下切除宫颈及阴道(2+~3cm)，再缝合子宫颈断端及阴道 国外：1年内妊娠37%，2年内60%妊娠

  8. 一、主要术式及相应的选择临床期别 手术治疗术式级相应选择期别 Ⅰa2 以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术

  9. 手术(早期Ⅱa以前) 子宫颈锥形切除术(年青 重度非典型 妇女要求生育) 原位癌 子宫全切术(TAH)，可 保留卵巢 Ⅰa1期：子宫全切术 (筋膜外) (淋巴转移率<1％) 或锥切

  10. 微小浸润癌 (microinvasive Ca.) 1. 诊断：宫颈锥切 活检 切缘阴性 或子宫颈切除或全子宫切除后方 可作出ⅠA1或ⅠA2诊断 若：CINⅢ或浸润癌边缘阳性，应再作 锥切或按Ⅰb1期处理 确诊前：排除相关阴道上皮内病变(VAIN)

  11. 2. ⅠA1期：经腹或经阴道全子宫切除术 (若有VAIN应切除相应阴道) 若要求保留生育： 先宫颈锥切(冷刀)术后4月、10月进行细胞学涂片检查，以后可每年1次随访 (2003 FIGO)

  12. 3.ⅠA2 期 ⅠA2：有潜在淋巴转移危险，治疗中应 包括 PVND 推荐：① 改良广泛性子宫切除术 (modefied RH)(次广泛) (Ⅱ)类术式加 PVND 若ⅠA2无LVSI可行筋膜外子宫切 除术和 PVND

  13. ② 要求保留生育功能者(年轻患者) • 深宫颈切除术(大锥切)加腹膜外或腹腔镜下淋巴清扫术 • 广泛性宫颈切除术加盆腔淋巴切除(宫颈广泛切除术) RVT或RAT + PVND

  14. Ⅰb1,ⅡA（癌灶<4cm） 手术及放疗预后均良好，疗效相同(A) 但若联合手术和放疗则并发症↑(A) 术式：Ⅱ类手术或Ⅲ类广泛性子宫切除术 加盆腔淋巴结切除(piver Rutledge 分类)(年轻患者可保留卵巢并移位) (特殊病例：可经阴道行广泛性子宫切除 和腹腔镜下淋巴清扫) Ⅰb1 < 2cm, N (-)

  15. 术后加RT指征： • 淋巴结阳性，宫旁阳性，手术切缘阳性 术后复发↑，应同期放化疗(5Fu+DDP或 单DDP)可改善生存率(A) • 若癌灶>4cm, LVSI，宫颈间质外1/3受累，术后可单加用RT，减少复发，改善 5y SR(A)

  16. Ⅰb2,ⅡA（> 4cm）期 可选用： • 同期放化疗 (chemoradiation) • RH+PVND 术后加用 RT • 新辅助化疗 + RH+PVND 术后 +/- 辅助 RT 或化疗

  17. 同期放化疗 DDP：40mg/m2 /周 RT：盆腔外照射+腔内 A：85~90 Gy B：55~60 Gy

  18. 局部大癌灶，晚期(年青) 新辅助化疗→手术→生理功能(卵巢,阴道) (高危因素者术后+RT) • 晚期患者：放化疗(chemoradiatia) 重视生活质量 多学科(多种方法治疗)

  19. 新辅助化疗后行根治性手术 • Buenos Aires方案： DDP: 50mg/m2 IV 15’ 1º VCR: 1mg/m2 IV 1º Bleo: 25mg/m2 V gtt /6hr 1º~3º 间期10天，3疗程

  20. BP方案： 平阳：16mg/m2 V gtt 1º~3º 10~12天 DDP:：50mg/m2 1º 1~2疗程 175例总结，有效率高 可手术率↑ (我院)

  21. 晚期宫颈癌 • Ⅱb、Ⅲ、ⅣA同期放化疗： (chemoradiation concurrentely) DDP: 40mg/m2/周 腔内、外 A：85~90 Gy B：55~60 Gy ⅣA：部分可选用盆腔脏器切除术(中心 性，膀胱直肠瘘 exenteration)

  22. Ⅳb期及复发癌 • 复发时间：诊治后2年内，预后差，中位 生存为7月左右 部位：盆腔复发 局部大癌灶 (中心型，盆侧) • 复发症状：疼痛、下肢水肿、阴道流血、 恶病质等 • 复发后治疗选择：复发转移部位，首次治 疗方式，全身状况

  23. 手术后局部复发的治疗选择 • 根据术后局部复发C.Ca.可首选RT 同期化疗(5Fu或DDP)改善预后 • 中心性复发(未浸入盆侧壁)或有瘘的患者可考虑盆腔脏清除术 首次为根治术，术后复发治疗 即：术后盆腔孤立病灶以根治性RT或盆 腔清扫术

  24. RT：对小病灶RT剂量可50 Gy 按180 cGy分次治愈 大癌灶：应用区域缩减剂量64~66 Gy 姑息性化疗：无法治愈之复发癌，用以减 轻症状 DDP为单一有效药 癌瘤进展或死亡中位时间3~7月

  25. 首次治疗为根治性RT后局部复发 • 可切除之复发灶：盆腔脏器清扫术应无 腹腔内或盆腔外扩散；盆壁与复发， 肿瘤间有可行切除之间隙 复发灶 < 2cm者中心性复发可行根治 性全子宫切除 • 坐骨神经痛，输尿管阻塞，单侧下肢水肿，三联征，提示有不可切除之盆壁浸润，应选择姑息治疗

  26. 预后： DFI > 6月 复发癌灶 < 3cm，无盆侧固定 盆腔脏器清扫术：5yr SR 30%~60% 手术死亡率 < 10%

  27. 全身化疗在Ⅳb或复发转移癌的作用： • 药物：首选 DDP 剂量：100mg/m2或 50mg/m2 有效率： 31% 21% (不改善缓解期或总体存活率) • 全身状态好，盆腔外复发灶对化疗敏感，其有效率高于原疗效部分复发者 • 化疗对总生存率无明显影响

  28. 二、年轻宫颈癌患者保留生育及生理功能手术治疗问题二、年轻宫颈癌患者保留生育及生理功能手术治疗问题 在年轻、早期宫颈癌患者保留生育功能、生理功能方面进展较大欧洲、美国、国内相应报道 1. 宫颈癌患者年轻化趋势 国外：20世纪< 35yr 年青患者 24%

  29. 北京肿瘤医院： 1980s < 35 yr 9%; 2002年 12.7% 复旦大学肿瘤医院： 1991 < 35 yr 1.2%; 2001年 10.8%

  30. 国内报道：李力等 (2005) 85~2004年 C.Ca.收治人次明显↑ (23家医院) 每4年↑ 1~1.5倍 时间 例数 < 40岁 85~89 196 11 (5.6%) 90~94 302 46 (15.2%) 95~99 660 175 (26.3%) 2000~2004 1631 520 (31.8%)

  31. 我院 1998~2004(7年) 2409例妇恶性肿瘤 • C.Ca. 33.1% • OV.Ca. 29.8% • Endo.Ca. 24.5% (2001~2005年：467例/年 手术治疗) 高发年龄组：41~60 组 1326例 aa 28~31% (Eudo.Ca., C.Ca., OV.Ca.)

  32. 宫颈癌：797例中：< 40岁 361 例 占 45.2% (C.Ca.) (361/797) 占 40岁以下妇癌 49.8% (361/725) ∴ 年轻早期C.Ca.患者、期别ⅡA以前，多 有可能保留卵巢的要求

  33. 年轻化可能原因： • 初次性生活年龄早，性行为的改变 • 性伴侣增多，性传播性疾病↑ • HPV感染时年龄提早 • 口服避孕药物时间长等

  34. 2. 早期C.Ca.保留子宫生育功能的可能性 • C.Ca.的播散转移途经 • 主要是宫颈向两侧播散→ 盆侧壁 两侧脉管、宫 旁→淋巴结 • 向下 → 阴道 • 宫体受累少见

  35. 临床期别与宫体受累 • Burghardt (1991) 报道395例 S.C.Ca. Stage Ⅰb — Ⅱa 无宫体受累 220例Ⅱb 11例宫体受累(5%) • Mitani et al.(1964) Ⅱb 26%宫体受累 • Ferrari (1988) 24%宫体受累 • 年龄与宫体受累 (Ⅱb 期) < 50 yr 9.5%； > 50 yr 32%

  36. 3. 保留卵巢的可能性(安全性) • 早期宫颈癌、卵巢转移率低 ⅠA：无卵巢转移 各期淋巴转移率 Ⅰb ⅡA Ⅱb SC.Ca. 0~5% 0.7% 0.6% Adeno Ca. 1.7~3.2% 0~33% 16.2%~21.4% 腺鳞癌 0% 0% 11.1% (Adeno S.Ca.) (腺癌Ⅱ期以上保留卵巢应注意有无转移)

  37. Tabata报道：278例鳞癌均未发现卵巢转移 Ⅰb：122；ⅡA：35；Ⅲ：48 Windbichler 300例Ⅰ期SC.Ca. 保留与不保留卵巢生存率(5 yr)10年SR.相近 (我院: 227例保留卵巢均未发现复发及转移) (早期宫颈癌)(2006)

  38. 三、宫颈广泛性切除术 宫颈广泛切除术相关解剖 血管供给 • 子宫动脉下行支(descending branch) • 阴道动脉(由腹壁下A，或子宫动脉，或 膀胱上A分支) • 宫颈上部由此二动脉吻合网状血管供血，富于血管及神经，术时应保留血供

  39. 盆腔内子宫阴道筋膜 • Rectal fascia 直肠筋膜 • Uterovagina fascia 子宫阴道筋膜 • Plelvic peritoneum 盆腹膜 • Urethrovesical facia 尿道膀胱筋膜 筋膜为无血管区，并近腹膜，在行VRT时，推移膀胱应确定筋膜部份，但不应进入盆腹腔

  40. 韧带 主韧带(Cardinal ligament) 组成：宫颈峡部处向盆侧壁延伸，由纤维致 密组织，平滑肌纤维、血管及脂肪组成 其纤维鞘内包括：输尿管、子宫血管及相应 神经、淋巴管、淋巴结 向前与盆腔内子宫阴道筋膜相连 向后方与宫颈骶韧带相连 ( VRT：病变轻时主韧带切除内侧2cm)

  41. 子宫骶韧带(Uterosacral ligaments) 组成：肌肉及筋膜组成，宫颈上部向骶前与cardinal lig.共同支持子宫 VRT：应切除相应部分

  42. 术式 1. 经阴道广泛性宫颈切除术(Vaginal radical trachelectomy, VRT) • 为新的保留生育功能的手术，选择性用于早期C.Ca患者 • Daniel Dargent prof 1994年France lyon首先发表有关此种手术论文

  43. 15年来(目前)全世界范围内约300+例手术 • 已有 150次妊娠 • 近100个健康儿童出生(多数剖腹产) 其中2/3为足月孕 产科主要问题：早产、流产 复发率：< 5%

  44. 适应症 • 要求保留生育功能(preserve fertelity) • 无无法治愈生育能力缺损临床证据 • 癌变范围 < 2.0~2.5cm • FIGO stage ⅠA1有脉管间隙受累(VLSI) stage ⅠA2 ~Ⅰb1

  45. 鳞状细胞癌或腺癌(squamous cell or adeno carcinoma) • 无宫颈管上部受累(No involvement of the upper endocervicalcanal) • 无局部淋巴结之转移(no metastastic to regional lymph nodes)

  46. 手术(操作)(surgical procedure) 1% xylocaine 20~30ml 加adrenaline 1：100000注射阴道粘膜下 • 环形距病变(小) 1~2cm 切开、牵引

  47. 确定各筋膜间隙，膀胱角及输尿管 切断缝杂宫旁组织、子宫A下行支 切除宫颈、环形缝合宫颈(距口内峡部 1 cm) 切除部分应送冰冻活检(宫颈管至少切除应有8~10mm距瘤变沿)

  48. 2. 经腹宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫 (Radical abdominal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy, RAT+PVN) • Abared 1932年首次描述 • Smith et al. 1997年报道；2005年报道 优点：宫颈旁组织切除满意 (wider parametreal) • 并发症低 • 妇科肿瘤医师熟习此类操作 • 目前已有成功妊娠报道(28~30例) 缺点：Dargent认为可能因术后粘连影响 妊娠

  49. 3. 腹腔镜行宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫术 (Laparoscopic radical trachelectomy and pelvic lymphaderectomy, LRT+PVN) 改良的经阴道宫颈广泛切除术和更多使用腹腔镜之术式，即对宫颈动脉分支，勒带等切除结扎均应用腹腔镜进行

  50. 4. 冷刀宫颈深部切除及淋巴清扫 (Deep cold nife conization and pelvic Lymphaderectomy, DCNC+PVND) ⅡA2：可达到切缘无残留 切除后宫颈可能仍有功能 一般术后6月全部愈合 术后宫颈薄弱程度显著优于 RVT

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