פצעים קשיי ריפוי וכאב

1. פצעים קשיי ריפוי וכאב זלאטקין יגאל מתאם כאב מרכז רפואי כרמל

2. חולה סכרת לא חש כאבים בפצע עקב נוירופטיה • חולה דמנטי לא מרגיש כאב • פצע נקרוטי לא כואב • כאב זה מצב תקין בזקנה • אדם שאפשר להסיח את דעתו אינו סובל מכאבים

3. מהו כאב ? כאב הנו חוויה תחושתית ורגשית בלתי נעימה הקשורה לנזק רקמתי קיים או צפוי (IASP 1986)

4. סוגי הכאב – לפי מנגנון כאב נוסוספטיכאב נוירופטי גורם לכאב: נזק לרקמה נזק עצבי תפקוד העצב: נורמלי לא נורמלי תאור הכאב: עמום, חד שורף, יורה תחושות לא לרוב אין נפוצות (אלודיניה) רגילות דוגמאות: חתך, כאבים אחרי OA, DN הניתוח

5. Nociception זיהוי נזק רקמתי ע"י חיישנים – "נוסיספטורים", הממוקמים בקצות סיבי עצב מסוג A-delta and C-fibers

6. כאב נוירופטי • נגרם ע"י תהליכים לא תקינים של מערכת עצבים • עצב פגוע יוצר פוטנציאלי פעולה רבים היוצרים תחושת הכאב • אינו פרופורציוני לעוצמת הגירוי של הנוסיספטור • פתולוגי

7. כאב חריף : כאב קצר טווח שנמשך עד מספר שבועות בלבד. נגרם על ידי חבלה, פרוצדורה רפואית ומצבים חריפים כגון: דלקת חריפה של כיס המרה, הרפס זוסטר וכו'

8. כאב כרוני : כאב שנמשך שישה חודשים ברציפות או כאב חוזר. נגרם על ידי מגוון מצבים כגון: אוסטיאואטריטים של הירך, כאב גב, כאב פנטום, או כאב על רקע פגיעה במערכת עצבים מרכזית או פריפרית כגון נוירופטיה סכרתית

9. כאב אקוטי/חריףכאב כרוני/ממושך תפקיד ביולוגי – גלאי נזק אין תפקיד ביולוגי זמני – מופיע ונעלם קבוע, נמשך זמן רב עוצמה הולכת ופוחתת עוצמת הכאב משתנה מלווה בחרדה, אי שקט מלווה בדיכאון, פעילות מועטה דוגמה: Renal Colic דוגמה: OA

10. מסלולי הכאב • Afferent • מערכת עצבים פריפרית מרכזית • Efferent • מערכת עצבים מרכזית עיבוד נתונים ע"י המוח פריפרית

11. “By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it.”

12. “Pain is a more terrible lord of mankind than death itself.” Albert Schweitzer

13. האם הכאב יכול לגרום לנזק ? • הפרעות רגשיות • פגיעה במערכת חיסונית • הפרעות במערכת קרדיווסקולרית • הפרעות במערכת הנשימה • הגבלה בתנועה – ירידה בתפקוד • עיקוב בריפוי הפצעים

14. האם הכאב יכול לגרום לנזק ? • כאב הינו אחד הגורמים העיקריים לירידה בשביעות רצונם של המטופלים • חוסר התייחסות ו/או טפול לקוי בכאב עלולים לגרום לחוסר אמון כלפי הצוות המטפל ולפגוע בשיתוף הפעולה של המטופל

15. סוגי הפצעים הכרוניים • פצעי לחץ • פצעים אונקולוגיים • כיבים על רקע וסקולרי • כיבים על רקע נוירופטי • פצעים סוכרתיים

16. גורמי סיכון להווצרות של הפצעים • חוסר תנועתיות, הדרדרות בADL - • סכרת • הדרדרות במצב קוגנטיבי • השמנת יתר • טפול תרופתי ממושך (סטרואידים) • ליקויי תזונה

17. כאב ופצעים כרוניים כל סוגי הפצעים עלולים לגרום לכאב: אחוז החולים שמדווחים על כאבים: • כיבים עורקיים – 85% • כיבים ורידיים (כ-80 אחוז מכיבי ברגליים)– 65% • פצעי לחץ – 60% • כיבים סוכרתיים – 50% • פצעים עקב מחלת הסרטן – 40%

18. סוגי הכאב בפצעים כרוניים: • כאב קבוע – עלול להופיע ברוב שעות היום, בעוצמות שונות, אינו קשור להתערבות בפצע • כאב בזמן הטפול

19. מנגנון הכאב בפצעים כרוניים: • מנגנון נוסיספטי – הרס רקמות ודלקת גורמים לגירוי קצוות העצבים ויצירת סיגנלים של הכאב. תלונות על כאב פועם, מכרסם. גירוי נוסף – התערבות רפואית/סיעודית בפצע • מנגנון נוירופטי – פגיעה בעצבים פריפריים גורמת לתפקוד סנסורי לא תקין. תלונה אפשרית – כאב דוקר, שורף, עוקץ, כאב ש"מקפיץ" בלילה • מנגנון פסיכוגני – נובע מחרדה וציפיה לכאב. כאב פסיכוגני עלול להיות חזק וממושך. סיבוך - דיכאון

20. תסמונת הכאב הכרוני (Chronic Pain Syndrome): • כאב קיים זמן רב, אף לאחר שרקמה נרפאה • נובע משינוים במערכת עצבים • כאב קבוע ו/או מתפרץ • מלווה בשינוים פיזיקליים ופסיכולוגיים • קשה לטפול

21. גורמים להגברת הכאבים בפצעים כרוניים: • דרגה ועומק של הפצע • התערבות בפצע • אי התאמת התחבושת • יובש בפצע • רטיבות יתר בפצע (מצרציה) • פגיעה בעור סביב הפצע • קיבוע רופף של החבישה • גירוי כימי – אי שליטה על הסוגרים • זיהום • העברות, תנוחה לא נוחה

22. טפול בכאב בפצעים כרוניים: • טפול מקומי לא תרופתי • טפול תרופתי סיסטמי שיטות נוספות: • טפול מקומי תרופתי (עדיין לא נכנס לישראל) • רפואה אלטרנטיבית • TENS ? • טפול פסיכוסוציאלי

23. טיפול מקומי לא תרופתי: • שינויי תנוחה, שחרור לחץ • התאמת החבישה למטופל התאמת החבישה בהתאם לדרגת הפצע מאפשרת להוריד אחוז המטופלים מדווחים על כאב מ60% לכ-30%

24. טיפול מקומי תרופתי: • Biatain – IBU בחו''ל – חבישת FOAM המכילה Ibuprofen בשחרור איטי ומבוקר. • טרם נכנס לישראל • על פי מחקרים מחו''ל ישנה ירידה בשכיחות הכאב ועוצמת הכאב

25. כאבים בזמן הטפול בפצע: כאב חזק ביותר הנו בזמן הורדת התחבושת : תלוים בחומר לחבישה – כאב חזק ביותר נגרם ע''י פד גזה, כאב חלש ביותר – אלגינטים וחבישות FOAM ניהול הכאב בזמן חבישה: מתן אנלגטיקה לפני הטפול הרטבת פד גזה בנוזל

26. לפני התערבות כירורגית בפצע: • ריכוך שכבה נקרוטית על ידי Dermagran gel או U-Lactin במשך לפחות 3 ימים • מתן אנלגטיקה שעה לפני התערבות • מריחת Emla סביב הפצע

27. כיצד מודדים כאב ? סימנים חיוניים? • סימנים חיוניים יכולים להיות בגדר הנורמה בזמן הכאב • בזמן התפרצות הכאב תתכן עליה בל.ד. ודופק, אך לאחר זמן קצר סימנים יכולים לחזור לערכים שקדמו להתפרצות הכאב

28. כיצד מודדים כאב ? דפוסי התנהגות? • שוני בדפוסי התנהגות בהתאם לתרבות, חינוך, מאפייני אישיות • תפיסת התנהגות של המטופל מושפעת מעמדות אישיות של אחים/יות • לא מתאים לחולה עם ירידה קוגנטיבית

29. השיטה הטובה ביותר (למבוגרים) הינה דווח עצמי של המטופל.המטופל יודע טוב ביותר מה רמת הכאב שלו מגבלות השיטה – אינה מתאימה למטופלים הסובלים מירידה קוגנטיבית - הפרעות בתקשורת, ערנות והתמצאות

30. מה לעשות כאשר מטופל לא מסוגל לדווח?

32. סווג הכאב על פיFLACC /VAS קל – עד 3 בינוני – 4-6 חזק – 7-10 עוצמת הכאב מהווה אינדיקציה לטפול תרופתי היעד לשיכוך כאב הוא עוצמת הכאב עד 3 על פי VAS

33. Opioid for Moderate to Severe Pain± Nonopioid ± Adjuvant 3 Opioid for Mild to Moderate Painand/or Nonopioid ± Adjuvant 2 1 Nonopioid סולם הכאב שלWorld Health Organization הגברת הכאב

34. טיפול תרופתי • Non Opioids drugs • NSAIDs לזמן מוגבל • Dipirone לכאב מתפרץ, לא לטפול קבוע • Paracetamol, • Tramadol • Opioids • Low-moderate potency opioid: Codeine, Percocet, Percodan, Codacamol, Algolysine forte, Proxol forte. • High potency opioid: Oxycodone, Metadone, Fentanyl, Morphine. • Adjuvant therapy • Anticonvulsive drugs (Tegretol, Neurontin,) • Tricyclic antidepressants

35. Tramadol • Noradrenergic, Serotonergic & Opioid effects • 3-4 hrs to peak effect (including metabolite) after oral dose (1 hr for IV) • nausea & vomiting as with opioids • less sedation & less constipation

36. Pharmacokinetics • Oral absorption 95-100% • Peak serum concentration of tramadol • oral immediate release capsules  2 hrs • Peak effect takes longer: time for metabolism to active metabolite • oral sustained release  5 hrs

37. Tramadol Contraindications • Known hypersensitivity • MAOI use in the past 14 days • Acute Intoxication with other drugs • alcohol, hypnotics, analgesics, opioids or psychotropics • Hyponatraemia • SSRIS & Tramadol  low Na+ ?? Via SIADH mechanism • Replacement of long-term opioid treatment • it does not prevent opioid withdrawal

38. OxyContinTablets + Oxycod Syrup • Titration: • Recommended initial dose for opioid naïve patients – 5-10 mg Oxycont q 12h. • Increase the Oxycontin dose by 25% - 50% if necessary. Do not increase the dosing frequency • Manage breakthrough pain with OxyCod (Oxycodone HCI immediate realease) at ¼ of the 12 hour Oxycontin dose • Increase the OxyContin dose if more than two OxyCod rescue doses are required per 24 hours.

39. Duragesic

40. Dosing with Duragesic

41. MCR tablets + MIR tablets MCR – Morphine Sulfate Controlled Release (10mg, 30mg, 100mg) q 12h MIR – Morphine Sulfate Immediate Release. Can be used to initiate morphine prior to MCR tablets.

42. תודה רבה !