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胆汁淤积性肝病的诊治

胆汁淤积性肝病的诊治. 能够引起肝内胆汁淤积的肝病. 自身免疫性肝炎 (AIH) 原发性胆汁性肝硬化 (PBC) 原发性硬化性胆管炎 (PSC) Wilson 病 病毒性肝炎 药物性肝炎 酒精性肝炎 ……. 自身免疫性肝病中的自身抗体. 抗线粒体抗体 (AMA) 抗核抗体 (ANA) 抗平滑肌抗体 (SMA) 抗肝肾微粒体抗体 (LKM) 抗人唾液酸糖蛋白受体抗体 (Anti-ASGPR) 抗中性粒细胞核抗体 (ANNA) 抗可溶性肝抗原抗体 (SLA)……. 三种胆汁淤积性肝病的共性. 发病与免疫有关 临床具有自身免疫病的一些表现 有自身抗体的异常

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胆汁淤积性肝病的诊治

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  1. 胆汁淤积性肝病的诊治

  2. 能够引起肝内胆汁淤积的肝病 • 自身免疫性肝炎(AIH) • 原发性胆汁性肝硬化(PBC) • 原发性硬化性胆管炎(PSC) • Wilson病 • 病毒性肝炎 • 药物性肝炎 • 酒精性肝炎……

  3. 自身免疫性肝病中的自身抗体 • 抗线粒体抗体(AMA) • 抗核抗体(ANA) • 抗平滑肌抗体(SMA) • 抗肝肾微粒体抗体(LKM) • 抗人唾液酸糖蛋白受体抗体(Anti-ASGPR) • 抗中性粒细胞核抗体(ANNA) • 抗可溶性肝抗原抗体(SLA)……

  4. 三种胆汁淤积性肝病的共性 • 发病与免疫有关 • 临床具有自身免疫病的一些表现 • 有自身抗体的异常 • 有ALP和GGT升高；部分有γ球蛋白增高 • 诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理 • 治疗多采用激素和免疫抑制剂 • 预后多不乐观

  5. 自身免疫性肝炎(一) • 症状： • 发病隐袭，较慢 • 女性多见 • 一般肝炎症状：乏力、纳差、厌油、右上腹不适、瘙痒、发热、体重减轻等 • 特殊症状：关节痛－免疫科；皮疹－皮科 • 无症状：健康查体发现肝功能异常

  6. 自身免疫性肝炎(二) • 自身抗体： • I型：ANA和SMA阳性 • II型：LKM1阳性 • III型：SLA阳性 • IV型：SMA阳性

  7. 自身免疫性肝炎(三) • 病理： • 汇管区和小叶间隔周围肝细胞碎片样坏死伴炎症细胞浸润 • 肝小叶炎症 • 界板破坏 • 可出现纤维化和再生结节 • 胆管损伤不如肝细胞损伤 • 少有铜沉积

  8. 治疗： 糖皮质激素是主要治疗药物，但不能阻止病变向肝硬化发展。 血浆过滤法：清除免疫球蛋白 肝移植 自身免疫性肝炎(四)

  9. 激素治疗方法： 1.单用激素：强的松龙30～40mg/d维持到转氨酶水平正常或接近正常，开始减量至5～10mg/d 2.激素与硫唑嘌呤合用：可一起用或先用强的松，再加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤开始剂量为75～150mg/d，待控制疾病活动后先减激素，硫唑嘌呤可原量维持。 自身免疫性肝炎(五)

  10. 3. 50％患者治疗停止6个月内复发,其中3个月复发者达74％，1年内复发率高 达87％。复发者采用硫唑嘌呤维持，加低剂量激素调节至能控制临床症状并达到肝生化检查正常。 4.激素与环孢菌素 自身免疫性肝炎(六)

  11. 症状： 多发于中年女性。瘙痒和黄疸是最主要症状，占PBC患者症状的77％。部分患者常因瘙痒就诊皮科或神经科，不要误诊。常伴有其它自身免疫病，如：SS、关节病变等。其余同AIH 原发性胆汁性肝硬化(一)

  12. 自身抗体： AMA：90％PBC有不同程度阳性，滴度高低与疾病活动性及病程或严重度无关。M2（丙酮酸脱氢酶E2成分复合物）成分为PBC特异抗体。其它疾病引起的AMA升高不是M2成分。 PBC(二)

  13. 病理： 非化脓破坏性肝内小胆管炎，病变以汇管区为主。人为分为4期：胆管周围细胞浸润→胆管增生→纤维化→肝硬化。有铜沉积于汇管区。病理意义在于判断患者病程进展情况，选择适当治疗药物及评价疗效。 PBC(三)

  14. 治疗：治疗原则图解 免疫性胆管损伤坏死 可逆转 ↓ 免疫抑制剂治疗 胆管增生 ↓ 可部分逆转 慢性胆汁淤积 胆酸和抗纤维化治疗 ↓ 肝纤维化/肝硬化 ↓ 不可逆转 肝衰竭 肝移植和治疗并发症 PBC(四)

  15. 治疗药物： 一、免疫抑制剂： 强的松龙 环孢菌素：美国Mayo一年双盲对照实验发现89％患者瘙痒和黄疸减轻，肝功好转，AMA滴度下降，两年后肝病理组织学病变进展显著少于对照组 硫唑嘌呤：至今的实验未发现它可显著缓解症状、改善肝功及阻止肝损害进展 PBC(五)

  16. 氨甲喋呤：小剂量冲击疗法(15mg/w)对肝硬化前期PBC病例有效，可诱导早期病例临床缓解，疗效有待进一步观察氨甲喋呤：小剂量冲击疗法(15mg/w)对肝硬化前期PBC病例有效，可诱导早期病例临床缓解，疗效有待进一步观察 二、熊去氧胆酸(UDCA): 是一个较有希望的PBC治疗药物。对早期PBC病人有效，可延缓病情进展，改善肝功能，但不能治愈PBC。最新研究认为其作用机制是增加胆管上皮的胆汁转运蛋白，降低胆红素。 PBC(六)

  17. 三、腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸： 增加谷胱甘肽合成，维持肝细胞膜完整，改善胆汁排泄。对胆汁淤积伴肝细胞损伤者疗效显著。还有一定的抗纤维化作用。 四、抗纤维化药物： 秋水仙素有一定疗效。与UDCA合用对早期PBC有益。 PBC(七)

  18. 症状： 基本同AIH。特殊之处有：青壮年男性多见，常因胆道感染出现发热，合并溃疡性结肠炎者较多。 自身抗体： 多为阴性或低度阳性。英国最近报道：ANNA在PSC阳性率为70％～80％，与AIH及PBC比较，特异性达97％。 原发性硬化性胆管炎(一)

  19. 病理： 肝活检病理较难与PBC鉴别，均为汇管区胆管炎症伴门脉周围炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基础为胆管的纤维性变导致管壁增厚、管腔狭窄，多累及整个胆道系统，故胆道造影在诊断中有重要意义(肝内外胆管节段性或均一狭窄，出现“枯树枝”或“串珠”样改变)。 PSC(二)

  20. 治疗： 一、药物治疗： 除UDCA外，针对PBC的治疗药物对PSC均无肯定疗效，特别是糖皮质激素疗效不好。UDCA仅对早期不合并UC的PSC患者有一定疗效，可使汇管区炎细胞浸润减少，胆红素淤积减轻。 PSC(三)

  21. 由于感染可能是PSC的致病因素之一，同时PSC患者胆道狭窄并发感染的机率增加，故合理的抗生素应用在PSC的治疗中十分重要。 二、手术治疗： 肝移植、狭窄胆管切除等。 三、内镜治疗： 括约肌切开术、气囊扩张术、胆道置管灌洗引流等。 PSC(四)

  22. AIH、PBC和PSC均为自身免疫性肝病，彼此的 特征会有一些重叠，要注意鉴别。 AIH－PBC： AMA(lower titer); Histologic findings of bile duct injury and/or destruction; Hepatic copper present; Improvement during corticosteroid trial; AIH与PBC和PSC重叠(Overlap Variants)

  23. AIH-PSC: IBD; Histologic findings of bile duct injury; Abnormal cholangiogram; Mixed hepatitic and cholestatic laboratory features; Recalcitrance to corticosteroids; Overlap Variants

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