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孕 期 监 护 武汉大学人民医院妇产科 明蕾 副教授

孕 期 监 护 武汉大学人民医院妇产科 明蕾 副教授. 2013 年 3 月. 包括： 对 孕妇 的定期产前检查，指导孕期营养和用药，即使及时发现和处理异常情况； 对 胎儿 宫内情况进行监护； 保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩. 围生医学. perinatology. 定义： 又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义. 围生期：产前、产时、产后的一段时间. 围生期 Ⅰ ：从妊娠满 28 周至产后一周 围生期 Ⅱ ：从妊娠满 20 周至产后四周

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孕 期 监 护 武汉大学人民医院妇产科 明蕾 副教授

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Presentation Transcript

  1. 孕 期 监 护 武汉大学人民医院妇产科 明蕾 副教授 2013年3月

  2. 包括： 对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，即使及时发现和处理异常情况； • 对胎儿宫内情况进行监护； • 保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩

  3. 围生医学 perinatology • 定义： 又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义

  4. 围生期：产前、产时、产后的一段时间 • 围生期Ⅰ：从妊娠满28周至产后一周 • 围生期Ⅱ：从妊娠满20周至产后四周 • 围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后四周 • 围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后一周

  5. 孕妇监护 产前检查时间： • 首次：确诊早孕开始 • 20~36周：1次/4周 • 36周后：1次/1周 • 共9次（高危孕妇酌情增加次数）

  6. 首次产前检查 病史 全身检查 年龄 职业 预产期推算how？ 月经孕产史 既往史和手术史 本次妊娠过程 家族史 丈夫健康情况 产科检查 营养发育、精神 步态、身高、 体重、血压 乳房发育 心脏 脊柱、下肢 辅助检查 腹部检查 （四部触诊法） 产道测量 阴道检查 肛门指诊检查 常规： 三大常规、肝肾功能 根据具体情况加做检查

  7. 推算预产期EDC • 以末次月经LMP last menstrual period（年/月/日）第一日算起， 月份—3/+9 天数+7 • 例如：LMP：2010.6.8 EDC expected date of confinement为 2011.3.15

  8. 腹部检查 • 视诊（注意腹部形状、大小：意义？） • 听诊（胎心部位？） • 触诊（四部触诊法：如何操作？）

  9. Leopold’s maneuvers 四步触诊法

  10. 骨盆测量 外测量：间接判断骨盆大小及其形状 • 髂棘间径IS：23-26cm • 髂嵴间径IC：25-28cm • 骶耻外径EC：18-20cm • 坐骨结节间径：8.5-9.5cm • 耻骨弓角度：90°

  11. 骨盆外测量三个重要径线 23-26cm 25-28cm 18-20cm

  12. 骨盆内测量 • 对角径 diagonal conjugate(DC) 12.5-13cm • 坐骨棘间径： 10cm • 坐骨切迹： 5.5-6cm

  13. 骨盆内测量 坐骨棘间径：10cm

  14. 复诊内容 1、询问孕妇有无异常情况 2、检查胎儿：胎心率、胎儿大小、胎位、胎动、羊水量 3、检查孕妇：血压、体重、水肿 4、卫生宣教，预约下次复诊日期

  15. 胎儿监护 • 时间： 高危孕妇：32-34周开始 （合并严重并发症者提前至26-28周开始） • 内容： • 1、是否为高危儿 2、常用监护方式：分为早、中、晚期不同的监测项目

  16. 胎儿宫内情况的监护 胎动计数：若胎动次数〉30次/12小时为正常 若胎动次数〈10次/12小时提示胎儿缺氧 胎心率监护： 胎心率基线、胎心率一过性变化 胎儿宫内储备能力的预测：

  17. 在妊娠全过程中，胎心率的基线120-160bpm (beat per minute) 心动过速（tachycardia） FHR>160 bpm，持续10min以上 临床常见原因：孕妇发热、感染、贫血、胎儿缺氧 心动过缓（bradycardia） FHR＜120bpm，持续10min以上 临床常见原因：先心、胎儿窘迫、脐带因素、产程后期胎头压迫严重

  18. 胎心率一过性变化 受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，持续10s左右又回复到基线水平。时判断胎儿安危的重要指标

  19. 加速（acceleration） 指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上、持续大于15秒。是判断胎儿良好的表现，加速原因主要是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压

  20. 减速(deceleration） 伴随宫缩而出现的暂时性胎心率减慢。 减速分类：根据的波形、与子宫收缩的时间关系，即子宫收缩开始、高峰和消退的时间关系分为： 早减 晚减 可变减速

  21. 早期减速 良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现 晚期减速 反复出现表示胎儿窘迫,子宫胎盘灌注不足,胎盘功能不良，胎儿缺氧表现 变异减速 宫腔压力与减速无固定关系

  22. 早期减速（early deceleration,ED） 由于胎儿头部在下降中受到压迫引起周期性减速 特点：胎心率下降与子宫收缩曲线同时发生（反射镜）：子宫收缩后迅速恢复正常，下降幅度<50bpm，时间短，恢复快 临床意义：良性、无害，临产后宫口4-7cm时出现 机制：胎儿头部受压——脑血流改变——迷走兴奋——FHR减速

  23. 晚期减速（late deceleration,LD） 由于子宫胎盘灌注不足而出现周期性的晚减 特点：子宫开始收缩一段时间后胎心率开始逐渐下降，30sec后达谷底，下降幅度可达60bpm（一般<50bpm），胎心率恢复水平所需时间较长 临床意义：反复出现表示胎儿窘迫，应高度重视 机制：直接抑制迷走和抑制心肌

  24. 变异减速（variable deceleration,VD） 胎心率暂时减少 持续时间>15sec 胎心减少>15bpm 特点：发生突然，深度各异，恢复突然，与宫缩无固定的关系。与脐带受压迷走神经兴奋有关

  25. 胎儿宫内储备能力的预测：无应激试验（Non-Stress Test, NST ） 适用于各种高危妊娠，一般在28-34周开始，典型的NST图形是以32周以后的监护图为依据的 原理：胎动时胎心率是否加速以及加速的振幅、持续时间为评估胎儿宫内安危的标准 监护时间：20min/unit,若无反应则顺延20min，甚至60min

  26. 反应型NST（reactive）：无论孕妇是否有可辨认的胎动，20min内有2次以上的加速（15X15），可靠性达99%反应型NST（reactive）：无论孕妇是否有可辨认的胎动，20min内有2次以上的加速（15X15），可靠性达99% 反应型NST提示胎儿CNS调控胎心率的机能 完善，氧合良好。试验后的一周内约 99%的胎儿是安全的 无反应型NST(non-reactive):无加速，仅有1个15X15的加速或在40min内任何1个20min内均未见到2个以上的15X15 的加速。假阳性率高，准确性差。常见原因：胎儿睡眠、早产儿、CNS抑制药物的作用、先心畸形

  27. 宫缩剂激惹试验，oxytocin contraction stress test, OCT 对胎儿有一定的伤害和生命威胁，需要在密切监护下进行试验目的：检测胎盘功能和胎儿的氧储备 方法： 0.5%的催产素引产，达到宫缩3次/10 min，持续40-60sec

  28. OCT解释结果 ①阳性：10min内有3次以上的宫缩伴晚期减速或监护期间子宫收缩50%以上有晚期减速 胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快 ②阴性：胎心率基线有变异，胎动后FHR增快 ，提示胎盘功能好，1周内无胎儿死亡可能

  29. 小结 • 预产期的推算 • 产科的四步触诊法 • 胎心率的几种变异的临床意义 • NST和OCT试验的临床意义

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