Infections sexuellement transmissibles de la femme H.MILACIC, L.RODRIGUEZ, E.MASOT Le 23 septembre 2010

1. Infections sexuellement transmissibles de la femme H.MILACIC, L.RODRIGUEZ, E.MASOT Le 23 septembre 2010

2. - En recrudescence - Diagnostiquée et traitées précocement: bénignes et sans conséquences - Augmentent le risque de contamination par le VIH - Difficiles à traiter si terrain VIH + - Information et prévention+++ - Parfois asymptomatiques ( intérêt examen gynécologique périodique) - Bactéries,virus ou parasites

3. POINTS IMPORTANTS: - mode de contamination - rappeler utilité préservatif - évoquer infection VHB et VIH - demander au patient de contacter le ou les partenaires contaminants ou contaminables

4. Facteurs de risque d'IST : • Sexe féminin • Précocité du premier rapport • 2 premières décennies de vie sexuelle • Multiplicité des partenaires sexuels • Atcd de MST • Infection par le VIH • Faible niveau socio-économique

5. SYMPTOMATOLOGIE : - leucorrhées sales - douleurs pelviennes plus ou moins continues - brulures mictionnelles , pollakiurie - dyspareunies - démangeaisons ou sensation de brulures vulvaires - Excroissances de chair lèvres vulvaires ou anus - Adénopathie inguinale

6. EXAMEN CLINIQUE: - inflammation vulvaire - ulcérations - végétations vénériennes vulvaires ou anales - adénopathies - lésions buccales

7. AU SPECULUM : - lésions paroi vaginale et col - leucorrhée d'origine vaginale ou cervicale AU TOUCHER VAGINAL: - douleur annexielle

8. Leucorrhées + brulures mictionnelles et/ou dyspareunies: CERVICOVAGINITE - gonocoque (asymptomatique 50 à 80% si seul) - chlamydia trachomatis ( asymptomatique 30 à 70 % seul) Risque de salpingite chroniques silencieuses et donc infertilité secondaire - ureaplasma urealyticum et mycoplasma hominis - gardnerella vaginalis associé++ ( traitement: metronidazole 500mg PO x 2 pendant 7 jours) - trichomonas vaginalis (vaginite)

9. 2/ Chancre : Syphillis : diagnostic clinique et biologique • Treponema pallidum • 4 phases : • Primaire : chancre + adénopathie satellite • Secondaire : multi-viscérale (cutanéo-muqueuses)‏ • Latente : asymptomatique, sérodiagnostic possible • Tertiaire : localisations viscérales • (neurosyphillis +++), • Biologie : TPHA/VDRL

10. TRAITEMENT Syphilis précoce : Recommandé : benzathine pénicilline : 2 400 000 u. IM Alternatives : • doxycycline per os : 4 mg/kg/jour en 2 prises • ou érythromycineper os : 40 à 50 mg/kg/jour en 2 à 4 prises • ou roxithromycine per os : 5 à 8 mg/kg/jour en 2 prises pendant 14 jours Syphilis de durée supérieure à un an : Recommandé : benzathine pénicilline : 2 400 000 u. IM pendant 3 semaines Alternatives : • doxycycline per os : 4 mg/kg/jour en 2 prises • ou érythromycine per os : 50 mg/kg/jour en 2 à 4 prises • ou roxithromycine per os : 5-8 mg/kg/jour en 2 prises pendant 30 jours

11. Ulcérations génitales : HERPES, SYPHILIS, CHANCRE MOU 1/ HERPES - lésions lèvres, capuchon clitoridien, fourchette vulvaire, péri-anales ,possibles lésions paroi vaginale et col - infection à répétition ++ vaginite candidosique (Valaciclovir : test thérapeutique si pas de vésicule) - ttt: aciclovir per os : 30 mg/kg/jour en 5 prises pendant 5 à 7 jours En traitement complémentaire éventuel : aciclovir crème dermique à 5 %, 5 applications/jour

12. Végétations vénériennes: PAPILLOMAVIRUS - condylomes, dysplasies, cancers (certains sérotypes) - récidive fréquente - diagnostic est clinique , pas de recherche HPV systématique - Ttt : pas de ttt antiviral spécifique, ttt difficile des condylomes (cryothérapie) - Prévention : par vaccination GARDASIL à 14ans + frottis de dépistage habituels chez la femme

13. Leucorrhées fébriles et douleurs pelviennes: Infection génitale haute - en augmentation ; souvent à bas bruit ; risques: infertilité, GEU - 30à 50% chlamydia trachomatis - 15 à 20 % neisseria gonorrhoae - traitement probabiliste ( ensembles des bactéries): AUGMENTIN + CYCLINE ou OFLOXACINE PO 10jours - pas suivi sérologique car Ac peuvent persister plusieurs mois - examen et traitement partenaire obligatoirement proposés

14. Gonococcie : diagnostic clinique • Neisseria gonorrhoeae • Frequence de l'association à la seropositivité HIV, et aux rapports sexuels oraux non protégés • Cervicite, endométrite, salpingite, anorectites asymptomatiques, oropharyngite • Complications : abcès, fistules

15. Gonococcie : diagnostic biologique • Chez l'homme : le matin avant émission des urines, prélèvement urétral • Chez la femme : prélèvement des sécrétions cervicales • prélèvement des autres sites possible (pharyngé, anal..)‏ • Culture + antibiolgramme systématique (mais difficile)‏

16. Gonococcie : ttt • Urgence thérapeutique (contamination ++, gravité des complications ++, résistance aux FQ)‏ • ATB : ttt « minute » par 250mg CEFTRIAXONE en IM • Ttt prolongé ds les formes graves • Mesures associées : association SYSTEMATIQUE du ttt anti chlamydia, ttt des partenaires, préservatifs, dépistage des autres IST

17. - 0,8 à 5% chez les moins 25 ans 8 à 15% dans les populations identifiées à risque - En hausse depuis 1996 ( idem gonocoque et syphilis) (réseau RENACHLA) - immunité partielle contre ré infestations Chlamydia

18. Chlamydia : diagnostic clinique • Chlamydia trachomatis, IST la plus fréquente • 30 à 50% des salpingites de la femme • Portage asymptomatique fréquent (cervicite asymptomatique), donc • Fréquemment : complications inaugurales (salpingite, endométrite, douleurs pelviennes chroniques, forme néonat, péri-hépatite, sd de Fitz-Hugh-Curtis)‏

19. Chlamydia : diagnotic biologique - Chez femme symptomatique : PCR sur 1er jet, frottis de l'endocol - Chez femme asymptomatique : PCR sur 1er jet d'urines - Chez l'homme : PCR sur 1er jet d'urines

20. Chlamydia : ttt recommandations internationales et conférence de consensus française :En l'absence de complications: ATB : AZYTHROMYCINE 1g PO dose unique ou DOXICYCLINE 200mg/j pendant 7 jours • Mesures associées : (ttt partenaire, dépistage des autres IST, rapports protégés jusqu'à guérison),

21. Recommandations de dépistage systématique des infections urogénitales à chlamydia En France: groupe de travail sur la prise en charge des maladies sexuellement transmissibles DGS 1999: avis favorable sur dépistage systématique des femmes de 15 à 25 ans et homme/femme ayant eu plus d'un partenaires dans l'année ou dont le partenaire est infecté. Canada 1996, Royaume uni 2000, USA 1993 et 2001

22. Mycoses génitales Vulvovaginite à candida • FDR: diabète, CO, grossesse, ATB • Symptômes: - leucorrhées blanchâtres caillebottées - érythème - œdème - formes frustes fréquentes

23. LOCAL: nystatine ou imidazolés 3 à 14 j SI ECHEC: kétoconazole PO 7 à 10 j ou fluconazole PO en une prise Tt du partenaire Tt candidose digestive associée Eliminer et équilibrer un diabète Source: PILLY 20ème édition CMIT Traitement

24. - La revue EXERCER janvier février 2005 n°72-9, patrick OLOMBEL, UFR ROUEN - agence de la santé publique du Canada, modifications à l'Essentiel édition 2006 - HAS 2003 infections à Chlamydia trachomatis - 7e CONFÉRENCE DE CONSENSUS EN THÉRAPEUTIQUE ANTI-INFECTIEUSE Maladies sexuellement transmises (MST) chez la femme, la mère, la mineure ;Mercredi 3 novembre 1993 - Grenoble - AFSSAPS 2008 - http://cours-de-medecine.medsante.com/gyneco/candidose.htm ../../../index.htm../../../index.htm Bibliographie