Los problemas digestivos representan el 20% de las consultas del médico general

1. Los problemas digestivos representan el 20% de las consultas del médico general el 75 % corresponden a estreñimiento, pirosis y dispepsia Otros: diarrea crónica, dolor abdominal crónico no dispéptico, flatulencia,..

2. Manejo general de las enfermedades relacionadas con el ácido • El objetivo primario es la reducción de la secreción ácida gástrica. • El uso clínico de antisecretores busca: • Alivio sintomático. • Cicatrización de la lesión. • Prevención de las complicaciones futuras. • Si además hay infección por HP, erradicar cuando sea preciso.

3. pH>5 pH>6 pH>4 Inhibición ácida potenteIndicaciones • ERGE – Úlcera péptica • Profilaxis de úlcera de estrés • Prevención de aspiración ácida • Gastroprotección • Hemorragia digestiva alta

4. Antiácidos • Bicarbonato sódico • Carbonato cálcico • Hidróxido de aluminio • Compuestos de magnesio • Hidróxido de magnesio • Trisilicato de magnesio • Óxido de magnesio • Compuesto de magnesio y aluminio • Magaldrato • Almagato

5. Indicaciones de los antiácidos Pocas: Sin lugar en la medicina moderna • Se requiere presencia constante en el estómago: el efecto de una sola dosis es pasajero y dependiente de la velocidad de vaciado gástrico • Ingeridos en ayunas su efecto dura 15-20 min y después de las comidas llega a 3-4 h

8. Los IBP son los fármacos de elección La utilización actual de antagonistas H2 no es adecuada. Sus resultados clínicos son insuficientes por que no son antisecretores lo suficientemente potentes.

9. Cicatrización de la esofagitis por IBP y antagonistas H2 (%) cicatrización 100 IBP 80 p<0.0005 Anti H2 60 40 placebo 20 0 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo (semanas) Chiba et al 1997

10. La pepsina se activa con valores de pH < 4 Actividad máxima de la pepsina (%) 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 pH gástrico Berstad 1970

11. Elevation of intragastric pH inhibits platelet disaggregation and helps to maintain clotting Aggregation (%) ADP 0 pH=6.0 Disaggregation=77% 20 40 Buffer 60 pH=6.4 Disaggregation=16% 80 pH=7.3 Disaggregation=0% 100 0 1 2 3 4 5 Time (minutes) ADP, adenosine diphosphate. Green et al 1978

12. Erradicación de H. Pylori • La pauta habitual combina una semana un IBP con amoxicilina (1 g/12 h) yclaritromicina (500 mg/12 h), tasas de erradicación entre 80-85% • Inicialmente tratamientos más largos que, aunque elevan un 5% la tasa de erradicación, no son costo-efectivas • Buenos resultados al sustituir la amoxicilina por un nitroimidazol, pero en nuestro entorno existe una elevada tasa de resistencias de HP, y no está aconsejado como primera opción salvo en casos de alergia a las penicilinas

13. Erradicación de H. Pylori (II) • Con dosis adecuadas (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg/12 h y rabeprazol 20 mg/12h) no existen diferencias significativas entre los distintos IBP • El tratamiento previo con un IBP no disminuye la eficacia posterior de las terapias triples • Cuando fracasa el tratamiento con la triple terapia se recomienda como pauta de rescate la administración (7 días) de un IBP, bismuto,tetraciclina (500 mg/6 h) y metronidazol (500 mg/12 h). • Este régimen presenta una elevada incidencia de efectos adversos (30%), y es incomodo por el gran número de tabletas a ingerir (incumplimiento)

14. NUEVA DEFINICION DE ERGE Entidad que se desarrolla cuando el contenido gástrico refluído causa síntomas Limitantes y/o complicaciones Síndromes Extraesofagicos Síndromes Esofágicos • Sintomáticos • Síndromes de reflujo típico • Dolor Torácico asociado a reflujo • Con lesión • Esofágica • Esofagitis • Estenosis • Barrett • AdenoCa. • Asociación • Establecida • Tos • Laringitis • Asma • Erosión dental • Asociación • Propuesta • Sinusitis • Fibrosis pulmonar • Faringitis • Otitis Ref. New Definition of GERD symposia, WCG

15. Las medidashigienico-dietéticas y los antiácidos son ineficaces Se necesita una inhibición de la secreción ácida muy potente que solo se consigue con los IBP

16. La cicatrización de la esofagitis por reflujo está relacionada con el número de horas al día con pH superior a 4 Pacientes con curación endoscópica a las 8 semanas (%) 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Duración pH intragástrico >4 (horas) (Bell NJ et al. Digestion 1992)

17. Tratamiento de la ERGE en Atención Primaria IBP 4 Semanas Si Desaparición de los Síntomas No Ensayo de Retirada Doblar dosis hasta completar 8 Semanas Si Asintomático No Si Asintomático No Tratamiento Mantenimiento Remitir a Especializada Endoscopia

18. ERGETratamiento de mantenimiento La enfermedad no progresa tras 7 años con IBP a demanda

19. Tratamiento de síndromesextraesofágicos IBP a dosis dobles durante 3 meses Respuesta completa Respuesta incompleta No Respuesta Ajustar dosis de IBP a Mínima Eficaz No relación con ERGE Prolongación de Tratamiento a 6 meses

20. El perfil de efectos adversos es similar al de placebo en tratamientos cortos Pacientes con efectos adversos (%) 10 Esomeprazol, 40 mg dían=238 Esomeprazol, 20 mg dían=232 8 placebon=240 6 4 2 0 Nausea Sinusitis Dolor de cabeza Diarrea Flatulencia Infección respiratoria Dolor abdominal Data on file 1011

21. Efectos de clase Laheij RJF, Sturkenboom MCJ, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BHC, Jansen JBMJ: Risk of community acquiered pneumonia and use of gastric acid suppressive drugs. JAMA 2004;292:1955-1960 Dial S, Delaney JAC, Barkun AN. Suissa S: Use of gastric acid-supressive agents and the risk of community-acquiered Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005;294:2989-2995 Al aumentar el pH gástrico modifican la absorción / vida média/ acción de algunos fármacos y nutrientes • ketoconazol, tiroxina, Ca2+, sales de hierro y algunos antirretrovirales como atazanavir y ritonavir • digoxina,nifedipina, aspirina y furosemida • Antibióticos • Vit B12 Infecciones entéricas y neumonia

22. Seguridad en Embarazo y lactancia Clasificación FDA: A.- Ningún riesgo fetal B.- No riesgo fetal en experimentación animal, no en humanos pero con pocos estudios C.- Alguna evidencia de riesgo fetal en experimientación animal D.- Alguna evidencia de riesgo fetal en humanos X.- Contraindicación por evidencias suficientes de riesgo fetal en humanos Fármaco Lactancia Embarazo Ranitidina, Famotidina B Si Nizatidina B No No Omeprazol C No Pantoprazol B B Esomeprazol No Rabeprazol No B B Lansoprazol No

23. Interacción con antagonistas de la vitamina KEfectos adversos reportados a la FDA(comercialización - Septiembre 2001) IBP (fecha lanzamiento USA) Envases vendidos en el mundo (millones) IBP como sospechoso principal o secundario Frecuencia por millón de envases IBP como sospechoso principal o única co-medicación Frecuencia por millón de envases OMEPRAZOL (Octubre 1989) 950.1 81 0.09 20 0.02 LANSOPRAZOL (Junio 1995) 195.4 21 0.11 5 0.03 PANTOPRAZOL (Febrero 2000) 79.6 9 0.11 6 0.08 Labenz, Peersen, Rösch & Koelz. Aliment. Pharmacol. Ther 2003: 17: 1015-19

24. Dispepsia funcional La que no tiene hallazgo orgánico en la endoscopia y no se acompaña de ingesta de AINE • Tratamiento según arte con antisecretores • Si mejora se suspende y se toma a demanda. • Si fracasa se cambia por un procinético (domperidona 10 mg antes de cada comida)

25. Estrategia para pacientes con dispepsia SÍNTOMAS COMPATIBLES CON DISPEPSIA ¿Son persistentes? Si No Si • Valorar: • Úlcera péptica • Cirugía digestiva previa • Dispepsia funcional • - Medidas higiénico-dietéticas • Revisar estilo de vida • y/o tratamiento sintomático No ¿Existe un diagnóstico previo? ¿Predominan síntomas indicativos de otra patología? No Si ¿Signos y síntomas de alarma y/o edad >55 años? No Si Dispepsia no investigada • Descartar: • ERGE • SII • Patología biliar • Yatrogenia por fármacos ENDOSCOPIA “Test and endoscope” Otras estrategias Normal Tratamiento empírico antisecretor Anormal Tratamiento específico Dispepsia funcional Investigar Hp “Test and treat” Tratamiento empírico Hp Hp: Helicobacter pylori

26. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Aminosalicilatos Sulfasalacina,Mesalazina,Olsalazina sód • Contienen ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). • El 5-ASA no puede administrarse de forma libre por ser absorbido en el intestino proximal sin alcanzar los territorios inflamados. • Frecuentes efectos adversos • Los nuevos aminosalicilatos buscan mayor eficacia terapéutica y menos efectos adversos mediante nuevas formulaciones galénicas, sin varíar la naturaleza del principio activo original • También en forma de enemas (líquidos o espuma) y supositorios

27. Corticoides • Eficaces (sistémicos) en el control de la EII aguda: remisión clínica entre el 60 y el 80% de los pacientes. • Su asociación con aminosalicilatos no potencia su eficacia excepto en el brote agudo de la enfermedad de Crohn. • No administración crónica: el empleo sistémico como tratamiento de mantenimiento no previene recidivas y se acompaña de una elevada incidencia de efectos adversos • Hay corticoides de acción tópica (enemas o espumas) eficaces en el control de las localizaciones más distales, reduciéndose los efectos adversos sistémicos. Pueden asociarse al tratamiento oral en las formas más extensas así como administrarse profilácticamente en los pacientes con recidivas frecuentes. • La budesonidano es mejor

28. Fármacos antiartríticos (II) • Modificadores del desarrollo de la enfermedad reumática: reducen la lesión articular, al menos temporalmente. • Su efecto es lento, 1-6 meses hasta repuesta clínica clara. • Eficacia impredecible en un paciente dado, aunque 2/3 pueden responder bien. • La toxicidad, singular para cada uno, debe ser muy vigilada. • Tratamiento precoz y agresivo. • Mas efectivos combinados que en solitario • 1ª linea: Metotrexato, sulfasalacina, antimalaricos (cloroquina e hidroxicloroquina), leflunomina. • 2ª linea: ciclosporina, minociclina, azatioprina, ciclofosfamida. infliximab

30. Estreñimiento El tratamiento farmacológico es solo un complemento que actúa de manera sintomática Clasificación • Formadores de masa intestinal • Suavizantes o lubricantes • Osmóticos • Derivados de azúcares • Productos mixtos • Estimulantes por contactos

31. Indicaciones de los laxantes Utilización excesiva: en muchos casos suficiente una dieta adecuada y mayor ejercicio físico • Enfermos encamados o que hacen poco ejercicio • Evitar esfuerzos defecatorios (cerebrovasculares y coronarios) o cuando la defecación causa dolor que se convierte en motivo de estreñimiento (síndromes radiculares, fisuras anales,...) o hemorroides • Preparación quirúrgica y exploraciones digestivas • Enfermos ancianos o con alteraciones mentales que descuidan su hábito defecatorio • Fármacos reductores de la peristalsis o incrementadores del tono (opioides, anticolinérgicos, antihistamínicos, neurolépticos, tricíclicos,...)

32. Reacciones adversas Formación de un hábito que conduce a un abuso • Otras • Colitis espástica • Alteraciones hidroelectrolíticas (pérdida de potasio, depleción sódica, deshidratación), aldosteronismo secundario y cuadros de malabsorción

33. Tratamiento de los síndromes diarreicos • El objetivo prioritario es restablecer la secreción y absorción, y tratar con dieta adecuada las consecuencias hidroelectrolíticas y/o nutritivas que se derivan de la diarrea, sea agudo o crónica (rehidratación oral) • Solo en segundo lugar, y si la situación particular lo aconseja, se deprime farmacológicamente la motilidad intestinal • La mayoría de los episodios agudos, aun siendo de etiología infecciosa, son autolimitantes y no requieren fármacos antiinfecciosos sino una terapéutica dietética y sintomática

34. Farmacos antidiarreicos • Modificadores del trasporte electrolítico e inhibidores de la síntesis de eicosanoides (5-ASA y derivados), glucocorticoides y 2-adrenérgicos. • Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: opioides y anticolinérgicos • Antibacterianos específicos • Inhibidores de la liberación de hormonas prosecretoras: octeotrida y somatostatina • Adsorbentes y astringentes

35. Opioides antidiarreicos Codeina, loperamida y difenoxilato • Acción inhibitoria en todo el TD: retrasa el avance de la masa fecal, aumentando el tiempo de contacto con la mucosa y la reabsorción de agua, lo que endurece el contenido y dificulta su avance • Efectivo con dosis que no llegan a producir anestesia y es mas intensa cuando se administra v.o. • Su acción antagonizada por naloxona • No indicados en la diarrea infecciosa, porque al inhibir la peristasis favorecen la persistencia del agente patógeno y prolongan la situación del portador • En la EII su uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica. Contraindicados en las exacerbaciones agudas porque pueden precipitar la instauración de un íleo y una dilatación aguda intestinal provocando una crisis tóxica

36. Loperamida • Atraviesa mal la BHE y tiene algún efecto antisecretor no relacionado con opiáceos (similitud estructural con verapamilo) • Diarrea aguda: dosis inicial de 4 mg, seguida de 2 mg con cada defecación hasta un máximo de 16 mg/día • Diarrea crónica: 2 mg 3 x día, puede aumentarse hasta reducir la frecuencia a 1-2 defecaciones diarias. • En los niños mayores de 8 años, la mitad de la dosis del adulto; si son menores 0.08 mg/kg/día. En los muy pequeños no usar, contraindicada en menores de 2 años • Reacciones adversas: dolor abdominal de origen difuso y estreñimiento marcado. En adultos sus efectos centrales son mínimos, pero en niños pequeños frecuentes casos de intoxicación central con reacciones distónicas, desorientación, estereotipias,...

37. Racecadotrilo • Inhibidor de la encefalinasa con acciones antisecretoras, pero no inhibidoras de la motilidad, utilizada en el control de la diarrea aguda de niños (reduce las perdidas hidroelectrolíticas sin aumentar el tiempo de tránsito intestinal) • Se emplea como adyuvante de la rehidratación oral y la reanudación temprana de la alimentacíón en lactantes y niños con diarrea aguda. • Buena tolerancia y seguridad

38. Diarrea

39. Intestino Irritable (odansetron, granisetron) Metoclopramida

40. Procinéticos y Antieméticos • Antagonistas H1 (cyclizina, cinarizina, prometacina) • Antagonistas muscarínicos • Antagonistas 5-HT3 (odansetron, granisetron) • Canabinoides (nabilona) • Antagonistas D2 • Neurolépticos (haloperidol) • Metoclopramida • Domperidona • Cleboprida • Cisaprida

41. Metoclopramida • Antagonista D2 (antiemético) y agonista 5HT4 (procinético) • Su efecto antiémético se debe a la acción procinética y a su capacidad de bloquear receptores D2 (dosis convencionales) y 5HT3 (dosis elevadas). • los vómitos por activación de receptores 5HT3 (fármacos citotóxicos o radioterapia) requieren dosis elevadas que pueden producir efectos adversos (parkinsonismo) • Buena absorción oral y pasa todas las barreras. Semivida 2.5-5 h • En insuficiencia renal hasta 14 h • Pasa a la leche materna pero las concentraciones en el niño son pequeñas

42. Metoclopramida: efectos adversos • Por acción central (10-20% de los pacientes) • Ansiedad, depresión, confusión, desorientación y alucinaciones. • Manifestaciones extrapiramidales e incluso parkinsonismo en ancianos • Hiperprolactinemia con galactorrea, ginecomastia y amenorrea • En feocromocitoma puede desencadenar crisis hipertensoras • Diarrea ocasional • No teratogenia (vómitos del embarazo)

43. La hepatotoxicidad es el motivo mas citado para retirar un fármaco del mercado Es causa de más del 50% de las insuficiencias hepáticas agudas en USA NEJM 349; 474-85 (2003)

44. Hepatotoxicidad idiosincrática • Infrecuente (1 por 1000-100000, 20% hospitalizaciones por daño hepático severo) • Patrones similares para cada fármaco y familia • La mayoría NO dosis dependiente • Latencia de 5-90 días desde ingesta y pueden ser fatales si se continua con el fármaco • Reiteración: mayor gravedad independiente de si la toxicidad primera fue leve o moderada • Influencia: dosis, edad, sexo (3/4 en mujeres), masa corporal, embarazo, enfermedad renal o hepática, fármacos concomitantes (fenobarbital, fenitoína, alcohol,…)

46. La más frecuente (40%), dosis -dependiente • Dosis tóxica solo 2-3 veces la terapéutica • incrementado en alcohólicos, tratamientos con isoniazida o fenotiona, malnutrición • Niveles muy altos de aminotransferasa (> 3500 IU/l): diferencia con hepatitis u otros fármacos. • N-acetilcisteina (36-72 h), recupera el glutation y previene daño administrado en las primeras 12-24h

47. Hepatotoxicidad (II) • Clínica • Similar a hepatitis viral con un patrón específico para cada fármaco. • Cuando existe un componente alérgico:resolución lenta • Daño biliar: prurito, ictericia,… • Tratamiento • Retirar el fármaco rápidamente • No hay antídotos específicos • Pocas pruebas de la eficacia de los corticoides si hay componente alérgico

48. Hepatotoxicidad en hepatopatía crónica? • No necesariamente incrementada en todos y tampoco riesgo uniforme • Cirrosis: reducción del metabolismo hasta en un 50% • Los fármacos hepatotóxicos incrementan riesgo de descompensación • Como aumenta la suceptibilidad a daño renal: cuidado con aminoglucosidos, radiocontrastes y AINE • Cuidado con tratamiento de HIV y hepatitis B y C.

49. TRATAMIENTO C.H. COMPENSADA • Evitar alcohol. • Evitar fármacos hepatotóxicos y gastrolesivos (AAS, AINE). • Reducir la ingesta de sal. • La dieta debe ser normal. • Vida activa. Hacer ejercicio físico no agotador, con regularidad. • Procurar defecar todos los días.