《金匮要略方论》汉 · 张仲景

《金匮要略方论》汉 ·张仲景

脏腑经络先后病脉证第一

脏腑经络先后病脉证第一 • 本篇为全书的提纲，从病因、诊断、治则三方面展开，举例说明，对杂病证治有普遍的指导意义。 • 篇名提示：脏腑经络发病有先后，脏腑经络病情有轻重，脏腑经络传变有规律。因此，脏腑经络学说是内伤杂病辨证论治的理论基础。

一、发病、病因病机及预防 （一）发病与预防夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟、亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪。入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。

若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞，更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。（二）

论述疾病发生的原因，强调预防，重视早治 l病因强调外邪： 1.风气生害万物、水能浮舟覆舟 2.客气邪风中人多死 3.五脏元真通畅人即安和

l发病途径三条： 1.外邪由经络入脏腑 2.外邪留皮肤四肢九窍 3.房室金刃虫兽所伤 l内养正气、外慎风寒、有病早治

（二）病因 1．反常气候问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：“冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五、六月时，此为至而太过也。（八）

l气候反常为病因之一 冬至（12月22日）之后，甲子（60日以后，为雨水节气）夜半少阳（少阳之时，阳始生，天得温和）。 l未至而至—未得甲子—天因温和 l至而不至—以得甲子—天未温和 l至而不去—以得甲子—天大寒不解 l至而太过—以得甲子—天温如盛夏五六月

2．疾病分类与病邪性质 问曰：阳病十八，何谓也?师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、秽、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五脏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病。五劳、七伤、六极，妇人三十六病，不在其中。清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，gu饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。（十三）

l论述病证的分类、五邪中人的规律 l病证的分类： 1.阳病18（营、卫、营卫） 6×3=18 2.阴病18（虚、实） 9×2=18 3.五脏病18（六淫在气、血、气血） 6×3×5=90 4.六腑病18（气、血、气血） 6×3×6=108

l五邪中人的规律： 1.清邪（雾）伤于上——雾伤皮腠 2.浊邪（湿）伤于下——湿流关节 3.大邪（风）中于前——风令脉浮 4.小邪（寒）中于暮——寒令脉急 5.谷饪之邪从口入——食伤脾胃

（三）病机 问曰:经云：“厥阳独行”，何谓也？师曰“此为有阳无阴，故称厥阳。”（十） l厥阳的病机阳逆于上，阴亏于下，阴虚阳亢，阴阳失调。

二、诊断举例 （一）望诊问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，若冷者死；一云腹中冷若痛者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤，非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。（三）

l面部望诊 鼻头色青——木克土（肝气犯脾）腹痛苦冷——阳衰微黑——水侮土（脾肾两败）浮肿面色黄——胸上有寒（黄为脾色，寒为停饮，胸膈或腹）白——亡血面色微赤非时——死（面色与四时不符）青——痛（血脉凝滞）黑——劳（肾虚色泛）黄——便难（热蕴气滞）鲜明——留饮（水泛于上，面目浮肿）

师曰：吸而微数，其病在中焦实也，当下之，即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。（六）

l 观呼吸以定病位、断预后 吸而微数——病在中焦（实者下之即愈，虚者不治）吸促——病在上焦（难治）吸短呼长（呼出困难？心肺）吸远——病在下焦（难治）吸长呼短（吸入困难？肝肾）呼吸动摇振振者——不治

（二）闻诊 师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病，语声啾啾然细而长者，头中病。一作痛。（四）

l 闻诊举例 骨节间病——因体位变动而突然惊呼心膈间病——因邪阻气道而发音不彻头中病痛——怕声音高扬而振动头部

（三）切诊 师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。（九） l脉象主病随出现部位而异浮者在前——病在表（恶寒发热身痛）后—— 里（腰痛背强不能行，短气而极）

（四）四诊合参 师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。（五） l观察呼吸形态息摇肩——心中坚（实邪壅塞）引胸中上气——咳（肺失肃降）张口短气——肺痿唾沫（肺虚痰多）

师曰：寸口脉动者，因其王时而动。假令肝王色青，四时各随其色，肝色青而反色白，非其实色脉，皆当病。（七） l诊脉象与四时五色相合色脉随四时而变动——肝旺色青脉弦（非其时色脉皆当病）

（五）预后 问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死；人腑即愈，此为卒厥，何谓也？师日：唇口青、身冷，为入脏即死；如身和、汗自出，为入腑即愈。（十一）

l卒厥的病机及一般疾病的预后 卒厥（沉为血实，滑为气实，血气相壅，逆行于上。血之与气，并走于上，则为大厥）突发病入脏——唇口青，身冷（死）阳气虚衰，血脉凝滞。入腑——身和，汗自出（愈）气血运行正常，营卫调和。

问曰：脉脱，入脏即死，入腑即愈，何谓也?师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮从口起流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治。病在外者，可治，入里者，即死。（十二） l浸淫疮：慢性病从口起流向四肢（向外）从四肢流来入口（入里）

三、论治 （一）已病防传、虚实异治问曰：上工治未病，何也?师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾；脾能伤肾；肾气微弱则水不行，水不行则心火气盛；则伤肺；肺被伤则金气不行，金气不行则肝气盛，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也，余脏准此。（一）

l治未病和虚实异治 治未病——肝病传脾，当先实脾脾旺不受，即勿补之临床如先见胁痛，胸闷，脉弦，以后出现纳呆，便溏，苔腻等。（据五行相克规律传变）上工与中工

虚实异治 肝实当泻肝顾脾（如逍遥散法，白术、甘草等）肝虚当补肝顾脾（补用酸，助用焦苦，调以甘味，如四物汤加五味子、山萸肉、酸枣仁、炙甘草、淮小麦、大枣等）

（二）表里同病 问曰：病有急当救里救表者，何谓也?师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。（十四）

表里同病，宜分缓急 表证误下，里虚下利，表证仍在——急当救里，后治其表表里治则：先表后里先里后表表里双解

（三）痼疾加卒病 夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。（十五） l新病痼疾，治有先后急则治标缓则治本标本同治

（四）审因论治 夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。（十七） l治病当随其所得所得——所合之邪（无形与有形，水、血、痰、食）渴者与猪苓汤：口渴——热——水（水热互结）——清热育阴利水他如热与食结、热与血结等

（五）饮食与调护 师曰：五脏病各有得者愈；五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。（十六） l审五脏喜恶而进行治疗、护理五脏病各有所得（与五脏特点相合）所恶（与五脏特点相反）所不喜（与五脏病情不合的饮食居处）

l肝阴虚用酸收，肝郁用辛散 脾为湿困则恶肥甘而喜辛开胃阴不足则恶苦燥而喜凉润心病血热禁热衣热食肺病气虚禁寒衣寒食 l素不应食（不想吃或不想吃某物），而反暴思之，必发热（病情加重）

痉湿暍病脉证治第二

痉湿暍病脉证治第二 痉病主证：颈项强急、口噤不开、甚者角弓反张病机：外感风寒，邪阻经脉；素体津亏，筋脉失养。治法：发汗散邪，兼顾津液。急下存阴。湿病主证：发热身重、关节疼烦。病机：感受湿邪，兼风挟寒。治法：祛风散寒除湿（微汗顾护阳气）暍病主证：发热自汗、烦渴溺赤、少气脉虚。病机：外感暑热、兼寒挟湿。治法：清暑益气养阴

一、痉病 （一）病因病机太阳病，发汗太多，因致痉。（四）夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。（五）疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（六） l误治成痉发汗太多下之复汗疮家发汗

（二）主要脉症 夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。一作筑筑而弦。脉经云：痉家其脉伏坚，直上下。（九） l痉病的主脉脉按之紧如（而）弦，直上下行

病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。一云其脉hanhan（七）病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。一云其脉hanhan（七） l痉病热化之证身热足寒头热面赤目赤恶寒颈项强急，独头动摇，卒口噤，背反张 ——邪郁化热化燥，伤筋动风

（三）刚痉与柔痉的鉴别 太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（一）太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（二） l痉病有刚柔之分发热无汗（反）恶寒（太阳病）——刚痉发热汗出（不）恶寒（太阳病）——柔痉太阳病：风寒束表，发热恶寒，发汗散邪。

（四）证治 1．柔痉太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝萎桂枝汤主之。（十一）栝蒌桂枝汤方：栝蒌根二两桂枝三两(去皮) 芍药三两甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(劈) 上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗，汗不出，食顷啜热粥发之。 l柔痉证治栝蒌桂枝汤太阳病，其证备。身体强，几几然。脉反沉迟——津亏失养，营卫不利桂枝汤发汗解肌和营卫，瓜蒌根生津养脉。

2.欲作刚痉 太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（十二）葛根汤方：葛根四两麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 芍药二两甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(劈) 上七味，fu咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，复取微似汗，不需啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。 l刚痉证治葛根汤太阳病，无汗（邪不得外达）小便反少，气上冲胸（津液已伤，邪逆上冲）口噤不得语，欲作刚痉葛根汤——发汗散邪，滋养津液，舒缓筋脉

3.阳明痉病 痉为病，一本痉字上有刚字。胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必介齿，可与大承气汤。（十三）大承气汤方：大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去渣；内大黄煮取二升，去渣；内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下止服。 l痉病属阳明里热的证治大承气汤胸满口噤，介齿卧不着席 ——里热壅盛，灼津伤筋大承气汤——急下存阴（通腑泄热）

（五）预后 太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。（三）痉病有灸疮，难治。（十）暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。（八） l痉病的预后太阳病，发热，脉沉而细（邪盛正衰，太阳病见少阴脉。），名曰痉（痉证省略），为难治。痉病有灸疮（血枯津伤，转增风燥），难治。发其汗已，其脉如蛇（柔和状），暴腹胀大者（背反张已缓解），为欲解，脉如故，反伏弦者（筋脉强急未趋缓和），痉。

二湿病 （一）临床表现湿家之为病，一身尽疼一云疼烦。发热，身色如熏黄也。（十五） l湿郁发黄湿家之为病，一身尽疼发热，身色如熏黄也（湿郁化热，湿热熏蒸，湿重于热）

（二）基本治法 1．发汗风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（十八） l治湿当以微汗风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而愈。汗大出，但风气去，湿气在，故汗之不愈治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。

2．利小便 太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细一作缓者，此名湿痹。《玉函》云：中湿。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（十四） l湿痹证治太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细（缓），此名湿痹（中湿）——湿邪留着肌表关节湿痹之候，小便不利，大便反快——湿滞于内但当利其小便——内外合邪之时，当先除内湿，里阳通达振奋，外湿亦易散。（五苓散）

（三）证治 1．头中寒湿湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中塞湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。《脉经》云：病人喘。而无“湿家病”以下至“而喘”十一字。（十九） l寒湿在上的证治湿家身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞（病在头中寒湿）而烦，脉大自能饮食，腹中和无病纳药鼻中则愈（《证治准绳》辛夷散：辛夷、细辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防风、甘草、木通、苍耳子）

2．寒湿在表 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（二十）麻黄加术汤方：麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 杏仁七十个(去皮尖) 白术四两上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去渣，温服八合，复取微似汗。 l寒湿犯表的证治及治禁麻黄加术汤湿家身烦疼慎不可以火攻之（防大汗）麻黄加术汤——发汗散邪，祛风除湿麻黄得术，汗而不致太过术得麻黄，并行表里之湿

《金匮要略方论》 汉 · 张仲景