1 / 22

Prise en charge de l’ascite réfractaire

Prise en charge de l’ascite réfractaire. François Durand Service d’hépatologie, Hôpital Beaujon. Ascite réfractaire et cirrhose . Définition Traitement diurétique maximal Spironolactone 400 mg/j + furosémide 160 mg/j + régime désodé Pendant au moins 1 mois Pas de réponse

anevay
Download Presentation

Prise en charge de l’ascite réfractaire

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Prise en charge de l’ascite réfractaire François Durand Service d’hépatologie, Hôpital Beaujon

  2. Ascite réfractaire et cirrhose • Définition • Traitement diurétique maximal • Spironolactone 400 mg/j • + furosémide 160 mg/j • + régime désodé • Pendant au moins 1 mois • Pas de réponse • Perte de poids < 0,8 kg/j • Réapparition de l’ascite • Grade 2-3 en 4 semaines • Complications liées aux diurétiques • Insuffisance rénale • Hyponatrémie • Encéphalopathie Moore KP et al. Hepatology 2003; 38: 258

  3. Traitement de référence • Arrêt des diurétiques • Si effets secondaires • Ou si natriurèse < 30 mmoL/j • Ponctions évacuatrices « à la demande » • Examen cytobactériologique systématique • Expansion volémique • Si volume > 5 L  Albumine 8 g/L d’ascite évacuée • Si volume < 5 L  idem… • Si concentration de protéines < 15 g/L • Norfloxacine au long cours (400 mg/J) EASL Guidelines. J Hepatol 2010; 53: 397.

  4. Dysfonction circulatoire post-paracentèse Réduction de la volémie « efficace » Réduction de l’espérance de vie Ruiz de Arbol L et al. Gastroenterology 1997; 113: 579.

  5. Ascite réfractaire: survie Gines P. N Engl J Med 2004; 350: 1646.

  6. Ascite réfractaire: alternatives • Shunt péritonéo-jugulaire • Diurétiques + vaptans • TIPS • Transplantation hépatique • Pompe-péritonéo vésicale

  7. TIPS: conséquences Rossle M. J Hepatol 2013; 59:1081.

  8. TIPS : Résultats Méta analyse de 4 essais contrôlés (données individuelles) Salerno F et al. Gastroenterology 2007; 133: 825

  9. Paracentèse vs TIPS Paracentèse TIPS Contraignant Hôpital de jour / 1-3 semaines Coûteux Perfusions d’albumine Coûteux Dénutrition Ascite hémorragique Syndrome hépatorénal Antibioprophylaxie Souches résistantes Avantages Contrôle de l’ascite (60-80%) Amélioration de l’autonomie Etat nutritionnel  Fonction rénale améliorée Mais: 1. Pas de bénéfice de survie 2. 25-30% d’encéphalopathie 3. Insuffisance cardiaque: contre indication 4. MELD > 15-18: contre indication

  10. Ascite réfractaire: alternatives • Shunt péritonéo-jugulaire • Diurétiques + vaptans • TIPS • Transplantation hépatique • Pompe-péritonéo vésicale

  11. Transplantation hépatique • Meilleure option à long terme • Régression de l’ascite • Amélioration significative de l’espérance de vie • Amélioration significative de la qualité de vie 184 patients transplantés à Beaujon 2009-2013 Cirrhose et ascite réfractaire: 82 Cirrhose sans ascite réfractaire: 102

  12. Ascite réfractaire: accès à la transplantation Cirrhose groupe O Cirrhose groupe A Ascite réfractaire

  13. Ascite réfractaire: accès à la transplantation

  14. Ascite réfractaire: facteurs pronostiques 174 patients avec ascite réfractaire. Mortalité à 1 an : 55% Facteurs prédictifs de mortalité en analyse multivariée MELD score: pas de valeur pronostique Sersté T et al. J Hepatol 2012; 57: 274.

  15. Ascite réfractaire et MELD < 15 (20)= exception au score • Contexte de pénurie de donneurs : incitation aux alternatives (TIPS) • Critères : • Pas de carcinome hépatocellulaire • Ascite réfractaire correspondant à la définition consensuelle • Tous les critères • Contre indication au TIPS • Thrombose extensive, encéphalopathie • Rupture de hernie ombilicale • Soumis aux experts de l’Agence de la Biomédecine • Accès à la greffe • Score équivalent à un MELD 28 en 6 mois

  16. Ascite réfractaire: alternatives • Shunt péritonéo-jugulaire • Diurétiques + vaptans • TIPS • Transplantation hépatique • Pompe péritonéo-vésicale

  17. Autre alternative: pompe péritonéo-vésicale • Un cathéter péritonéal • Un cathéter vésical • Pompe interposée placée en sous cutané • Chirurgie sous AG • Evacue l’ascite vers la vessie • Ascite éliminée avec les mictions • Capteurs de pression • Arrêt si pression intra-abdominale basse • 10-30 mL toutes les 10-15 minutes • A l’arrêt la nuit • Recharge de batterie « wireless » Alfa pump

  18. Pompe péritonéo-vésicale Etude pilote : 40 patients A : Nombre de paracentèses/mois B : Volume d’ascite / paracentèse Bellot P et al. J Hepatol 2013; 58: 922.

  19. Ascite « pleurale » • Rare • Passage d’ascite dans la cavité pleurale • ± Solution de continuité diaphragmatique • Epanchement droit > gauche • Hypoxémiant si abondant • Hypoxémie = ponction • Ponctions répétées: mortalité élevée • Pneumothorax • Hémothorax • Drain pleural en aspiration • Comment le retirer ? • Indication de transplantation rapide

  20. Ascite pleurale: en attendant la transplantation?

  21. Conclusions • Ponctions évacuatrices + albumine • Traitement classique mais pas « démodé » • Contraignant pour le patient • Attention aux β-bloquants • TIPS: alternative plus « moderne » • Contrôle de l’ascite dans la majorité des cas • Pas de bénéfice de survie, risque d’encéphalopathie • Limité par la gravité de la cirrhose

  22. Conclusions • Transplantation • Meilleure option à long terme • MELD: score peu adapté • Nécessité d’un bonus • Seulement si les alternatives sont impossibles • Contre indication au TIPS • Ascite réfractaire: pourquoi ? • Traitements innovants si : • Meilleure compréhension des mécanismes • Prise en charge des cofacteurs

More Related