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CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO. Módulo de Nefrologia Medicina UFC. Jannaina de Freitas João Ivo Xavier João Victor Jônatas Catunda Jório Almino. Caso Clínico (24/09/2010). Identificação: A.P., 77 anos, ♂ , aposentado, natural de Fortaleza-CE e procedente de Maracanaú-CE.

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CASO CLÍNICO

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Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO Módulo de Nefrologia Medicina UFC Jannaina de Freitas JoãoIvo Xavier João Victor JônatasCatunda JórioAlmino

  2. CasoClínico (24/09/2010) • Identificação: A.P., 77 anos, ♂, aposentado, natural de Fortaleza-CE e procedente de Maracanaú-CE. • Q.P.:“incontinência urinária” • HDA: Paciente relata que há cerca de 13 dias iniciou quadro de tontura acompanhado de mialgia, náuseas, vômitos e falta de ar. Há 10 dias, passou a apresentar dor em região epigástrica com irradiação para o hipocôndrio direito associada a alimentação e de caráter progressivo. Há 6 dias iniciou icterícia e há 3 dias, febre. Paciente também referiu quadro de urge-incontinência urinária e adinamia. Nega perda da acuidade visual, diarréia e prurido. • HPP:“Fumou há 50 anos. Possui diabetes, fazendo uso de metformina e HAS, em uso de captopril e hidroclorotiazida.”* • HPS: É testemunha de Jeová. *Dado transcrito do prontuário pois o paciente estava intubado e sem acompanhante, não sendo possível esclarecer a informação.

  3. ExameFísico • Geral: EGR, eupnéico, parcialmente orientado, afebril, com: icterícia (3+/++++), palidez cutâneo-mucosa (3+/++++); desidratação (3+/++++) • AC: RCR, 2T, BNF, s/ sopros • AP: M.V. rude com estertores crepitantes em hemitórax direito. • Abdome: Flácido, sem visceromegalias palpáveis, doloroso à palpação superficial em epigástrio e à palpação profunda em hemiabdome direito; traube livre • Extremidades: bem perfundidas, sem edema ou cianose.

  4. Bioquímica do Sangue - 22/09/2010 Bioquímica do Sangue - 23/09/2010 Coagulograma - 23/09/2010 Hemograma - 23/09/2010 Gasometria arterial - 22/09/2010

  5. Evolução da Creatinina USG Sumário de Urina - 17/09/2010 - Rins com má diferenciação córtico-medular - Cistos em fígado. Sedimentoscopia

  6. CondutaInicial • SF 0,9% - 2500 mL EV 35 gts/min • Dipirona (2:18) AD EV agora e 8/8h • Ceftriaxona 2g EV 1x ao dia • Ranitidina (2:18) AD EV 8/8h • Glicemia capilar 4x ao dia • Insulina regular conforme glicemia • O2 sob máscara de Venturi 90% • Realizar Hemodiálise de Urgência

  7. ? HipótesesDiagnósticas?DiagnósticosDiferenciais? ? ?

  8. Leptospira interrogans • Do Grego leptos: fino + do latim spira: mola • Espiroqueta / Treponema (Sífilis) / Borrelia (Dç. Lyme) • Aeróbicos obrigatórios, helicoidais, flexíveis e móveis. • Existem mais de 180 sorotipos divididos em 19 sorogrupos: • Leptospira icterohaemorrhagiae • Leptospira pomona

  9. Hábitat e Hospedeiros

  10. Hábitat e Hospedeiros • Habitat: • predomínio na zona tropical • apresentam crescimento máximo entre 28 e 30°C. • crescimento máximo com pH entre 7,2 e 7,6. • necessitam de um hospedeiro animal para completar seu ciclo vital. • Hospedeiros: • Rato após infectado elimina leptospiras na urina por toda sua vida. • Outros animais – hospedeiros acidentais • Todos os mamíferos infectados podem eliminar leptospiras na urina ›› trasmissão.

  11. Epidemiologia • Profissões de Risco • Trabalhadores de Abatedouros • Trabalhadores da Rede de Esgoto • Limpadores de Fossa e Lixeiros • Lavradores e pescadores • Colhedores de Arroz • Escavadores de Túneis e Mineradores • Operários da Construção Civil • Criadores de Animais e Veterinários • Atividades de Risco • Pescaria • Natação em Represas • Chuvas e Enchentes

  12. Transmissão e Patogenia • Penetração Ativa das Espiroquetas • Fase de Leptospiremia • Lesão Direta do Endotélio Vascular • Adesão às membranas celulares ›› Disfunção Celular • Fase Imune (Leptospirúria) • IgM

  13. Espectro Clínico • Forma Subclínica • Formas Clínicas • Forma Aníctérica • Forma Ictero-Hemorrágica (Sd. Weil)

  14. Forma Anictérica • 1a fase: Septicêmica ou Leptospirêmica (3 a 7 dias) • 2a fase: Imune (após 1 a 3 dias)

  15. Forma Ictero-hemorrágica (Sd. Weil) • Leptospira icterohaemorrhagiae/copenhageni • Forma mais severa. • Pode se apresentar como a segunda fase da doença bifásica ou como uma doença progressiva monofásica. • Letalidade entre 5 e 40% • Capilarite Sistêmica • Icterícia Rubínica • Fenômenos Hemorrágicos • Miocardite • Insuficiência Hepática • Pancreatite • Rabdomiólise

  16. Forma Ictero-hemorrágica (Sd. Weil) • Hemorragia Intra-alveolar • Capilarite Pulmonar Hemorrágica • Tosse • Hemoptise • Dispnéia • Principal causa de mortalidade na leptospirose após o advento da Hemodiálise • Insuficiência Renal

  17. Diagnóstico • Cultura • Microscopia em campo escuro / Meio de Fletcher ou Stuart • Sangue ou líquor – Fase Leptospirêmica (7 – 10 dias) • Urina – Fase Imune (após 10 dias até 2 meses de doença) • Baixíssima Sensibilidade (50% em condições ideais) • Método demorado (10 dias a 2 meses)

  18. Sorologia • Teste de aglutinação microscópica • Geralmente positiva apenas na 2° semana de doença • Viragem sorológica: aumento dos títulos em 4 vezes ou mais no em amostras colhidas com intervalo de 15 dias • Títulos acima 1:800 confirma a doença. • Títulos entre1:100 e 1:800 devem ser avaliados de acordo com a correlação epidemiológica

  19. Diagnóstico presuntivo • Sintomas Sugestivos • Epidemiologia • Alterações Laboratoriais • Leucocitose com desvio à esquerda • Plaquetopenia • Hemoconcentração • VHS elevado • CPK elevada • Hiperbilirrubinemia, às custas de BD • Aumento de transaminases (TGO>TGP) • Insuficiência Renal com K+ normal ou baixo

  20. Acometimento Renal • Forma anictérica: • 85 a 90% dos casos; • Alterações renais são incomuns; • Leptospiúria prolongada, alterações do sedimento urinário (hematúria microscópica, cilindrúria e proteinúria leve). • Forma íctero-hemorrágica (Síndrome de Weil): • 10 a 15% dos casos; • É comum a IRA, sendo não-oligúrica em cerca de 65% dos casos e oligoanúrica em 35%. • Colúria, piúria, hematúria, cilindrúria e proteinúria em níveis variados

  21. Patogênese

  22. EXTRAVASAMENTO DE LÍQ E SANGUE LIBERAÇÃO DE TOXINAS (GLP) CAPILARITE IRA RENAL INTRÍNSECA LESÃO RENAL DIRETA (GLP, OMPs) NEFRITE TÚBULO-INTERSTICIAL AGUDA EDEMA E PETÉQUIAS CORTICAIS ATINGE O INTERSTÍCIO INFILTRADO MONONUCLEAR E ÁREAS DE NTA DISFUNÇÃO TUBULAR (PRINCIPALMENTE DO TCP) MAIS Na+ CHEGA AO DC PARA SER TROCADO COM O K+ REABSORÇÃO DE Na+ NO TCP PREJUDICADA INIBIÇÃO DA Na+K+-ATPase HIPOCALEMIA (OU NORMOCALEMIA) MIOGLOBINA EDEMA LESÃO MUSCULAR AÇÃO TÓXICA DEPLEÇÃO DE NO INTRA-RENAL NTA VASOCONTRIÇÃO ARTERIOLAR ICTERÍCIA? CAPILARITE, VÔMITOS, DIARRÉIA, FEBRE, HEMORRAGIA HIPOVOLEMIA/CHOQUE SRAA + ↑ RESISTÊNCIA VASCULAR RENAL IRA PRÉ-RENAL

  23. Tratamento • Antibioticoterapia precoce + Medidas de suporte • Penicilina endovenosa (1.500.000 U a cada 6h), ceftriaxone (1g uma vez ao dia) ou cefotaxime (1g a cada 6h), devendo ser mantida por 7 dias • Casos menos graves, sem acometimento de órgãos vitais: antibioticos de uso oral, como doxiciclina, amoxicilina, ampicilina, eritromicina ou azitromicina.

  24. Complicações • Fenômenos Hemorrágicos • Vasculites cutânea e mucosa + plaquetopenia • Petéquias e equimoses até hemorragia pulmonar e gastrointestinal • Disfunções Pulmonares • Capilarite Pulmonar Hemorrágica: tosse, hemoptise e dispnéia • Raio-x: infiltrado nodular ou alveolar heterogêneo nas bases • Miocardite • Alterações no ECG: repolarização ventricular e arritmias (extra-sístoles e FA) • Insuficiencia cardiaca e choque cardiogênico

  25. Medidas de Suporte • Não deve ser utilizado AAS para combater a dor e a febre, devido ao risco de sangramentos. • Hipotensão e Hipovolemia: Hidratação oral ou solução salina endovenosa, dopamina (2-3 mg/kg/min) • Hemorragia Pulmonar: UTI + Ventilação mecânica • Uso de xarope de KCl 10% nos casos de hipocalemia. • Diálise: correção dos níveis de bilirrubina, uréia, creatinina

  26. OBRIGADA

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