1 / 51

מבוא לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

מבוא לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד . דר. טיבריו הרשקוביץ המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ביה"ח האוניברסיטאי הדסה. Infectious etiology of peptic ulcer disease.

aqua
Download Presentation

מבוא לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. מבוא לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד דר. טיבריו הרשקוביץ המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ביה"ח האוניברסיטאי הדסה

  2. Infectious etiology of peptic ulcer disease Barry Marshall, being a trainee in internal medicine working in Stewart Goodwin´s Laboratory in Perth, Australia, was with serendipity successful in culturing the bacteria. Over the Easter holiday the Petri dishes with bacterial cultures were inadvertently left in the incubator in five, instead of two days, as recommended for Campylobacter. When the dishes were examined after the holidays, small colonies with a shiny appearance were detected. This is the first successful culture and isolation of a bacterium from the stomach of a patient with gastritis. The findings were presented at a Campylobacter meeting 1983. Initially the reports of an association between the bacterium and gastritis were met with great scepticismfrom the established scientific community. The findings were later published in the Lancet. One major question is whether the bacterium is the cause of gastritis or simply an innocent bystander that happen to colonise a damaged mucosa.

  3. In order to rule this out, Barry Marshall and Arthur Morris decided to inoculatethemselves by drinking a solution containing vast amounts of the bacterium under acid suppression with cimetidine Both developed signs of an acute gastric “flu”-like illness, with gastric distension, nausea and vomiting. After 10 days endoscopy revealed contraction of H pylori and chronic gastritis, which gradually subsided over the next two weeks. Renewed endoscopy could not disclose the organism and the gastritis was healing. In the case of Morris the symptoms remained as a common gastritis These cases are the ones to confirm the Koch´s postulate that the bacterium itself indeed is the cause of disease

  4. Gastroenterology Gastroenterology is the branch of medicine whereby the digestive system and its disorders are studied. The name is a combination of three Ancient Greek words gaster=stomach, enteron=intestine and logos=reason. Gastroenterology is an Internal Medicine Subspecialty

  5. גסטרואנטרולוגיה: חלוקה ע"פ איברים מערכת העיכול העליונה- ושט, קיבה, תריסריון מערכת העיכול התחתונה- מעי דק, מעי גס המערכת ההפטוביליארית- כבד, כיס המרה והלבלב

  6. גסטרואנטרולוגיה: חלוקה ע"פ מחלות המחלות הפפטיות נוירוגסטרואנטרולוגיה גידולי מערכת העיכול מחלות המעי הדלקתיות מחלות כבד, מרה-לבלב בעיות תזונה ותת-ספיגה זיהומי מערכת העיכול בעיות וסקולריות במערכת העיכול

  7. גסטרואנטרולוגיה: חלוקה ע"פ תלונות כאב בטן – חריף לעומת כרוני דיספפסיה/דיספגיה בחילה והקאה שלשול/ עצירות גזים אבדן שליטה על סוגרים דמם ממערכת העיכול- העליונה/ התחתונה צהבת

  8. המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד • היחידה למחלות מעי דלקתיות • היחידה לאנדוסקופיה מתקדמת/ הפטו-ביליארי • המרכז לתנועתיות מערכת העיכול/פרוקטולוגיה ורצפת האגן • המרכז לגידולי מערכת העיכול • המרכז לתזונה והשמנה • יחידת הכבד • היחידה לגסטרו ילדים • המרכז לגסטרואנטרולוגיה בהר הצופים • מרפאות גסטרו בקהילה

  9. עד כאן, מבוא יבש האם המקצוע מעניין?

  10. המכון למחלות דרכי העיכול והכבד במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר, תוך הידוק הקשר עם בית החולים והקהילה וכאשר טובת המטופלים הינה בראש סדר העדיפויות

  11. תשתית הבנין החדש קומה 4 צפון יחידת הכבד והמעבדה קומה 4 מרכז נוירו-גסטרו ומעבדה מיון קומה 2,רנטגן-ERCP מכון שרת- מכון הגסטרו

  12. הגדרת מרפאות, מרכזים ויחידות(שרותי מזכירות פרטניים) כבד: השתלות כבד וסבוכי שחמת- נושא העומד בפני עצמו כבד שומני וסנדרום מטאבולי (שת"פ) הפטיטיס נגיפית-קליניקה ומחקר גידולי כבד נסויים קליניים

  13. עדיין Bread & Butter יעוץ אקטיבי בקרה ושליטה DATABASE מובנה לקליניקה ולמחקר אקדמיה מלווה קליניקה ואקדמיה עצמאית מעורבות באגודות מקצועיות ובכנסים בארץ ובעולם שתופי פעולה עם בתי חולים בארץ ובעולם

  14. איחוד כירורגי מובנה וחכם גיבוש נוהלי אבחנה וטיפול משותפים ישיבות משותפות מרפאות משותפות ביקור משותף במחלקות

  15. יציאה לקהילה מרפאות בקהילה כנסי חולים בי"ס והשתלמויות לרופאים קשר צמוד שילוב אנשי קהילה אצלנו ודחיפת תקן אקדמי משולב

  16. ההרדמה • מרדים לכל בדיקה • מרדים כחלק מצוות הגסטרו • קורסי הרדמה בפרופופול לרופאים ספציפיים

  17. ציוד מתקדם • פיברוסקאן/פיברוטסט • MARS • אנדוסקופיה קונפוקלית/ HIGH DEFINITION • וידיאו-קפסולה • טיפול בבארט: RF

  18. Non-invasive markers of liver injury • Fibroscan- elastometry • BioMarkers • FibroTest-ActiTes-FibroMax • Other markers published • Hyaluronic acid • SpectroTest: HA, A2M, TIMP1 • GlycoCirrhotest • APRI: AST, platelets • Forns: Age,CT,GGT, Platelets • Rosenberg: HA, PIIIP, TIMP1 • Leroy: TIMP1, MMP2 • FPI: Age, CT, AST, Insulin, OH • Laine: HA, CarbohydrateDeficT, Transferrin • AP: Age-platelets

  19. Non-Invasive: Test of Fibrosis • Blood tests • Fibrotest • APRI • ELF • Forn’s • FIBROSpect • Fibrometer • Hepascore • FIB-4 (coinfected patients) • Liver Imaging • Transient elastrography • MR spectoscopy • Diffuse-weighted MRI Sterling, Hepatology. 2006 43(6):1317-25 Halfon Am J Gastro. 2006; 101: 547-55 Wai Hepatol. 2003; 38: 518-26 Forms, Hepatol. 2002; 36:986-92 Patel, J Hepatol. 2004; 41: 935-42 Rosenberg, Gastro 2004 127:1704-13 Zaman, Am J Gastro. 2007; 120: e9-12 Lewin, Hepatol. 2007; 46: 658-65 Adams, Clin Chem. 2005; 51:1867-167 Cales, J Hepatol. 20054; 42: 1373-1383

  20. - A new noninvasive technique to estimate liver fibrosis by measuring liver stiffness. - Based on the propagation velocity of elastic shear waves through the liver tissue. - The harder the tissue the faster the shear wave propagates. Fibroscan(Transient Elastography)

  21. L'appareil Specificelectronicequipment Ultrasound acquisition chip Digital signal processing Integrated computer Patient data base Probe 3.5 MHz

  22. TOXINS: Bile acids Bilirubin Prostacyclins Nitric oxide Indol/Phenol- Metabolites Toxic fatty acids Thiols Digoxin/Diazepam- like Subst. ... Ammonia Lactate Further liver damage via vicious cycle: necrosis/apoptosis !!! Brain Function Kidney Function Cardiovascular Tone Bone Marrow Activity Liver failure – endogenous intoxication Ongoing IMBALANCE of watersoluble and non-soluble substances

  23. Water-based human body (free) (protein bound) water soluble toxins non water soluble toxins BINDING SITE RELATED DISTRIBUTION DIFFUSION TOXIN REMOVAL Filtration (UNSELECTIV) Plasma exchange (UNSELECTIV) DIALYSIS ALBUMIN DIALYSIS Balance of watersoluble substances Balance of protein bound substances MARS® Therapy

  24. The MARS® membrane

  25. The MARS® membrane

  26. The MARS® principle

  27. The MARS®System

  28. Combination with different equipment Fresenius4008

  29. מרכז מחקר מתקדם לאנדוסקופיה פולשנית • חדר ניתוח נסויי בשיתוף הכירורגים • סימולציות לצד ניתוחי חזיר • גיוס חברות הן לציוד והן STARTUP • כנסים וWORKSHPS

  30. פעולות מתקדמות • NOTES=NATURAL ORRIFICES TRANLUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY • ESD=ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISECTION • EMR=ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION

  31. שברולט וולט חשמלית – העתיד כבר כאן, בערך

  32. גסטרואנטרולוגיה- תחומי עיסוק אבחון- בעיות מורכבות, שיטות מתקדמות טיפול- תרופתי, ביולוגי, אנדוסקופי- כירורגי מניעה- חיסון, סריקת אוכלוסיות, הסברה

  33. גסטרואנטרולוגיה- ממשקים אגף פנימי אגף כירורגי מערך אונקולוגי פתולוגיה רדיולוגיה גנטיקה ומחקר

  34. SK, a 33 year old woman, married and a mother of 3 children, a travel agency director 2000- 3rd trimester/2nd pregnancy continuous abdominal pain elevation of liver enzymes (hepatocellular up to 2 times the upper limit of the normal range -ULN)

  35. How often do you see such a patient?What is your differential diagnosis?When do you consult the hepatologist?Who is in charge of the case?

  36. Following 3 daysThe classical liver diseases of pregnancy, AFLP, HELLP, IHCP, were ruled outShe underwent a negative evaluation for viral, autoimmune (including celiac disease) and metabolic etiologies Abdominal Ultrasound- normal liver and spleen Would you suggest a liver biopsy at this stage?

  37. Following 7 daysThe patient is stable but the serum enzymes levels reach 10 times the upper limit of the normal range • Would you consider empiric treatment? • Urso-deoxy-cholic acid?/ safe during pregnancy? • Steroids? • Antiplatelets? • Anticoagulation?

  38. Following 10 daysAbdominal pain continued and she developed severe pruritus Repeated Abdominal US was normal Serum bile acids were normal Would you recommend Ursodeoxycholic acid at this stage? A liver biopsy?

  39. A Liver biopsy demonstrated: non-specific chronic hepatitis mildly active and portal fibrosis early septal formation diffuse steatosis She was treated by ursodeoxycholic acid with minimal improvement

  40. Following 20 days- no improvement • Role of MRCP? EUS? ERCP? • Following normal delivery abdominal CT scan and MRCP were normal • She is overweight , BMI 28 , US Doppler is normal • FibroMax- S1, A3,F3

  41. She is very religious and she would like to become pregnant again If you don't approve her pregnancy, how can you prevent it?

  42. 2006- she is pregnant againfor the 3rd time During pregnancy, 3rd trimester, she developed a classical picture of recurrent biliary colic, mild pruritus and elevation of hepatocellular liver enzymes ( 6 times the normal range) and normal liver in abdominal US EUS? ERCP?

  43. EUS Sludge in gallbladder

  44. Laparoscopic Cholecystectomy • The course was at first uneventful, but, liver biopsy during laparoscopy demonstrated - Active cirrhosis, delivery was induced • Within 4 weeks -significant deterioration of her liver function: fatigue, ascites without evidence of encephalopathy • Transaminases- 100 iu/ml, AlkPhosph- 300iu/ml, AFP-98 IU/ml • Albumin 2.4 mg/ml, bilirubin 6 mg%, , INR 2.2 Creatinine 0.7mg%, CBC-normal

More Related