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Caso clínico Junio 2012

Niño de 13 meses con cianosis. Caso clínico Junio 2012. Niño de 13 meses Consulta por vómitos desde hace 6 horas. Los padres refieren haberle notado coloración azulada alrededor de los labios en las últimas horas. Motivo de consulta. A su llegada al triage:. Aproximación inicial.

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Caso clínico Junio 2012

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Presentation Transcript

  1. Niño de 13 meses con cianosis Caso clínico Junio 2012

  2. Niño de 13 meses Consulta por vómitos desde hace 6 horas. Los padres refieren haberle notado coloración azulada alrededor de los labios en las últimas horas Motivo de consulta

  3. A su llegada al triage: Aproximación inicial

  4. Avisar urgentemente a un médico Avisar urgentemente a un médico con experiencia Iniciar ABC Re-evaluar al paciente ¿Cuál sería la actitud inicial adecuada de la Enfermera de Triage?

  5. 1. Avisar urgentemente a un médico. Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo abandone e inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2. Otra persona puede avisar al médico La enfermera de triage debe estar entrenada para este tipo de situaciones ¿Cuál sería la actitud inicial?

  6. Avisar urgentemente a un médico con experiencia Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo abandone e inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2. Otra persona puede avisar al médico La enfermera de triage debe estar entrenada para este tipo de situaciones ¿Cuál sería la actitud inicial?

  7. 3. Iniciar ABC Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo abandone e inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2. Otra persona puede avisar al médico Una vez iniciado el ABC podemos iniciar el traslado del paciente de la zona de triage al box correspondiente La enfermera de triage debe estar entrenada para este tipo de situaciones ¿Cuál sería la actitud inicial?

  8. 4. Re-evaluar al paciente Este paciente está inestable. Es prioritario que la enfermera no lo abandone e inicie el ABC, comprobando la apertura de la vía aérea y administrando O2. Después se podrá re-evaluar. Un paciente clasificado como inestable por una enfermera de triage entrenada tiene un riesgo mucho mayor que el resto de requerir intervenciones en Urgencias e ingreso posteriormente ¿Cuál sería la actitud inicial?

  9. Se administra O2 a 15 lx’, con reservorio Se monitoriza Se consigue acceso venoso Actitud inicial

  10. TEP (Comportamiento normal; Respiración normal; Circulación normal/anormal) F.C: 190, Tª: 36.2º C Rectal, Peso: 10 Kg, Sat. Ox: 88 % (FiO2 1). Estado general conservado. Cianosis perioral. Normoperfundido. Bien nutrido e hidratado. No exantemas, ni lesiones cutáneas. No distrés. O.R.L: normal. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen: blando y no doloroso. S.N.C: irritable. Y un médico interroga a la familia Mientras estabilizamos al paciente, la exploramos

  11. ¿Ha tenido fiebre? ¿Tiene diarrea? ¿Ha tomado algún anticatarral? ¿Qué ha comido? De las siguientes, ¿qué pregunta le parece más importante?

  12. 1. ¿Ha tenido fiebre? Es una pregunta importante pero no parece probable que este cuadro lo justifique un problema infeccioso Un cuadro infeccioso que asocie cianosis habitualmente se acompaña de un muy mal estado general ¿qué pregunta le parece más importante?

  13. 2.- ¿Tiene diarrea? Es una pregunta importante pero no parece probable que este cuadro lo justifique una GEA, si bien en ciertas ocasiones una GEA puede acompañarse de cierto grado de metahemoglobinemia. Una GEA que asocie cianosis habitualmente se acompaña de un muy mal estado general ¿qué pregunta le parece más importante?

  14. 3. ¿Ha tomado algún anticatarral? Es una pregunta importante pero no parece probable que este cuadro lo justifique una intoxicación por anticatarrales ¿qué pregunta le parece más importante?

  15. 4. ¿Qué ha comido? Es la pregunta clave Una ingesta de verduras conservada en nevera es una de las principales causas de metahemoglobinemia en niños pequeño Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028 ¿qué pregunta le parece más importante?

  16. La coloración azulada alrededor de los labios la percibieron tras la ingesta de puré de verduras. El puré se había hecho 48 horas antes y había sido conservado en nevera. Se practican pruebas complementarias al conseguir el acceso venoso Evolución

  17. GASOMETRÍA VENOSA: pH 7.27, pCO2 49 mm/Hg, pO2 32 mm/Hg, Bicarbonato 23 mmol/L, Exceso de bases -4.6 mmol/L, Sat de O2 52 % COOXIMETRÍA: Oxihemoglobina 49 %, Carboxihemoglobina 0 %, Metahemoglobina 26.8 % Evolución. Pruebas complementarias I

  18. SUERO: Glucosa 133 mg/dL, Urea 36 mg/dL, Creatininio 0.35 mg/dL, GPT/ALT 20 U/L, Sodio 139 mEq/L, Potasio 4.4 mEq/L, Cloro 106 mEq/L, Osmolalidad (calculada) 300 mOsm/Kg, Proteína C reactiva <0.1 mg/dL HEMATIMETRÍA: Hematíes 4.26 10^6/µL, MCHC 33.4 g/dl, Hemoglobina 11.3 g/dL, Hematocrito 33.7 %, MCH 26.5 pg, MCV 79.2 fL, Plaquetas 411 10^3/µL, Leucocitos 21.8 10^3/µL, Neutrófilos 52.3 %, Linfocitos 41.2 %, Monocitos 5 %, Eosinófilos 1.2 %, Basófilos 0.3 % Evolución. Pruebas complementarias II

  19. Nitrituria Leucocituria Hematuria Nada Evolución. Esperaría encontrar algo en la tira reactiva de orina?

  20. 1. Nitrituria En la serie citada antes presentaron nitrituria en 3 de los 7 casos. Después de la ingestión, tras la transformación de los nitratos en nitritos por la flora intestinal, los nitritos se absorben rápidamente en el intestino y pueden detectarse temprano en la orina debido a su vía metabólica extrahepática (60% -70% de los nitratos se excretan en la orina en las primeras 24 horas después de la ingestión). Aunque la nitrituria tiene una baja sensibilidad (como en el caso de infección del tracto urinario), dada la alta especificidad de este parámetro puede ser útil en el diagnóstico de metahemoglobinemia, particularmente en el entorno extrahospitalario Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028 Evolución. Esperaría encontrar algo en la tira reactiva de orina?

  21. 2. Leucocituria No se relaciona Evolución. Esperaría encontrar algo en la tira reactiva de orina?

  22. 3. Hematuria No se relaciona Evolución. Esperaría encontrar algo en la tira reactiva de orina?

  23. 4. Nada Un parámetro sí se relaciona Evolución. Esperaría encontrar algo en la tira reactiva de orina?

  24. El paciente presentaba nitrituria Evolución

  25. Dada la situación del paciente, se plantea la administración de un antídoto Evolución

  26. Azul de metileno Flumazenilo EDTA Ninguno. Los riesgos son superiores a los beneficios Evolución. ¿Consideraría algún antídoto?

  27. 1. Azul de metileno Es el antídoto indicado en metahemoglobinemia. El azul de metileno se presenta en solución al 1% (10 mg/ml); se administra a razón de 1 a 2 mg por kilo de peso, por vía intravenosa en cinco minutos (debe diluirse en suero glucosado al 5%) Indicaciones: se utiliza según criterios clínicos o analíticos: Cuando el nivel de metahemoglobina >20% y/o el paciente presenta síntomas o signos de hipoxia (cianosis, taquicardia, polipnea, acidosis metabólica, arritmias cardiacas, convulsiones, coma, shock). Hay autores que establecen, en el caso de pacientes asintomáticos, un nivel >30% como indicador de tratamiento. Pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias, cardiacas, neurológicas o acidosis metabólica, se puede plantear su administración, con niveles más bajos. Clerigué N. En Intoxicaciones en Urgencias de Pediatría. 3ª edición. Madrid 2012 Evolución. ¿Consideraría algún antídoto?

  28. 2. Flumazenilo Indicado en casos seleccionados de intoxicaciones por benzodiazepinas Evolución. ¿Consideraría algún antídoto?

  29. 3. EDTA Indicado en casos seleccionados de intoxicación por metales Evolución. ¿Consideraría algún antídoto?

  30. 4. Ninguno. Los riesgos son superiores a los beneficios Sí está indicada la administración de un antídoto Evolución. ¿Consideraría algún antídoto?

  31. Al preparar la medicación, la madre nos recuerda que el niño tiene un déficit de alfa-1 antitripsina Evolución

  32. Sí No ¿Se puede administrar el azul de metileno?

  33. 1. Sí No es una contraindicación ¿Se puede administrar el azul de metileno?

  34. 2. No No es una contraindicación ¿Se puede administrar el azul de metileno?

  35. Ante la sospecha de metahemoglobinemia confirmada en analítica se administra azul de metileno, sin incidencias, con mejoría clínica evidente así como analítica Se puede retirar oxigenoterapia suplementaria y se traslada al área de evolución. Evolución

  36. Permanece 18 horas en Urgencias, manteniendo en todo momento buen estado general, contento, activo, juega, coloración normal, sin necesidades de O2 suplemntario, constantes mantenidas. Tolerancia oral conservada, no nuevos vómitos. Al alta TEP normal. Evolución

  37. La familia plantea alguna duda… Evolución

  38. No Sí ¿En todos los meses del año existe el mismo riesgo de metahemoglobinemia?

  39. 1. No La concentración de nitratos en las verduras no es siempre la misma Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028 ¿En todos los meses del año existe el mismo riesgo?

  40. 2. Sí La concentración de nitratos en las verduras no es siempre la misma Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028 ¿En todos los meses del año existe el mismo riesgo?

  41. Acelga Espinaca Zanahoria Lechuga ¿Qué verdura se asocia con mayor riesgo?

  42. 1. Acelgas Correcto ¿Qué verdura se asocia con mayor riesgo? Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028

  43. 2. Espinacas Incorrecto ¿Qué verdura se asocia con mayor riesgo? Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028

  44. 3. Zanahoria Incorrecto ¿Qué verdura se asocia con mayor riesgo? Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028

  45. 4. Lechuga Incorrecto ¿Qué verdura se asocia con mayor riesgo? Sanchez-Echaniz, J; Benito-Fernandez, J; Mintegui-Raso, S. Methemoglobinemia and consumption of vegetables in infants. Pediatrics 107(5): 1024-1028

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