Gli screening oncologici: Prevenzione Serena

1. Gli screening oncologici: Prevenzione Serena

2. Screening è … √ Identificazione precoce di una patologia in fase iniziale suscettibile con un intervento precoce di migliorare la prognosi √Ricerca di condizioni permanenti e predisponenti per lo sviluppo di una malattia √ Individuazione di fattori di rischio associati con un aumento di frequenza di sviluppo di una patologia Inoltre... √ Valutazione della diffusione di un fenomeno nella popolazione e tutela di popolazioni o comunità confinate

3. Obiettivo dello screening: diminuire la mortalità e/o l’incidenza di una neoplasia identificando i tumori non sintomatici e attivando opportuni percorsi diagnostico-terapeutici capaci di modificare la storia naturale del tumore rilevato.

4. Negli screening si passa dal concetto di: SI ATTIVA SE SINTOMI MEDICINA CLINICA PERSONE ASINTOMATICHE MEDICINA PREVENTIVA

5. diagnosi precoce diagnosi tempestiva screening si opera sul singolo individuo asintomatico che si sottopone ad un esame preventivo si opera sulla persona che presenta un sintomo che ha un certo livello di predittivita' per una malattia popolazione invitata attivamente a sottoporsi al test popolazione sottoposta al test senza un livello di organizzazione collettivo SCREENING DI POPOLAZIONE SCREENING OPPORTUNISTICO

6. Specificità etica dello screening (Mc Keown, 1968) “Nello screening non è il paziente che ricerca l’assistenza del medico, ma è il medico che ricerca chi ha bisogno della sua assistenza”.

7. “Il medico che si ‘lancia’ in uno screening ha una responsabilità accresciuta verso i suoi “pazienti”: deve disporre di PROVE CONCLUSIVE perchè lo screening può alterare il corso naturale della malattia in una proporzione significativa delle persone sottoposte”. (Cochrane e Holland, 1971)

8. Prerequisiti per l’effettuazione di un programma di screening (1) • La condizione cercata dovrebbe essere un importante problema di salute • dovrebbe esserci un trattamento considerato accettabile per i pazienti cui sia stata diagnosticata la malattia • dovrebbero essere disponibili strutture per la diagnosi e il trattamento • dovrebbe essere identificabile uno stadio di latenza o uno stadio precoce asintomatico WHO Wilson e Jungner , 1968

9. Prerequisiti per l’effettuazione di un programma di screening (2) • conoscenza della storia naturale e evidenza di efficacia • test accettabile, non pericoloso, economico e dotato di buona sensibilità • protocollo diagnostico, terapeutico e di follow-up condiviso WHO Wilson e Jungner , 1968

10. Prerequisiti per l’effettuazione di un programma di screening (3) • Garanzia di accesso per tutta la popolazione bersaglio - equita’ (risorse adeguate) • Garanzia di continuita’ e presa in carico dei “pazienti” (follow-up attivo, inviti periodici) • Garanzia di elevata qualità (monitoraggio)

11. Effetti avversi nello screening dei tumori: • più lunga morbilità nei casi in cui la prognosi rimane inalterata • sovratrattamento di lesioni dubbie • falsa rassicurazione e eventuale ritardo diagnostico per i falsi negativi • “labelling” negli screening di persone a maggior rischio • ansietà, intervento terapeutico non necessario nei falsi positivi • conseguenze indesiderate e costi derivanti dalle indagini diagnostiche e dal trattamento • investimento di risorse in programmi di screening piuttosto che in altri servizi sanitari • Austoker 1995 Barrat JAMA 1999;281:2029-2034

13. LO SCREENING PER LA PREVENZIONEDEI TUMORI IN PIEMONTE “PREVENZIONE SERENA” 1992: TORINO tumori della mammella e del collo dell’utero 1996: TORINO + INTERO TERRITORIO REGIONALE tumori della mammella e del collo dell’utero DAL 2003: TORINO + ALTRI 4 DIPARTIMENTI PIEMONTESI tumori della mammella, del collo dell’utero e del colonretto

14. L’Organizzazione territoriale Al programma partecipano 22* aziende sanitariee ospedaliere organizzate in 9 dipartimenti corrispondenti ad altrettante aree territoriali. Questa scelta è stata dettata dalla necessità di dover coprire l’intero territorio regionale offrendo prestazioni di adeguato volume e qualità. (*suddivisione che non tiene conto della nuova ripartizione delle ASL sulla base dell'accorpamento previsto dalla nuove D.G.R)

15. Gli obiettivi La nostra missione è raggiungere con l’invito allo screening la maggior parte della popolazione piemontese per offrire un programma di prevenzione di qualità dedicato alla salute dei cittadini e conquistare e mantenere la loro fiducia in esso.

16. selezione popolazione inviti (appuntamento) esame primo livello (esecuzione test, refertazione) esame secondo livello ritorno dell’informazione trattamento e follow-up Come funziona lo screening?

17. L’invito al programma di screening Prevenzione Serena invito firmato dal medico di famiglia appuntamento prefissato modificabile contattando gli appositi numeri verdi ritorno dell’informazione alla persona ed al medico esame gratuito non e’ necessaria l’impegnativa del medico

18. L’accesso consultorio • Equilibrio tra: • decentramento (per favorire l’accesso) • N° test giornalieri • (unita’ mobili trasporti facilitati) 1. 2. Utilizzo di strutture pre-esistenti e conosciute (Consultori, ambulatori) Caratteristica delle strutture (Pulizia, sala di aspetto, assenza di barriere architettoniche) 3. Orario di attivita’ (Apertura pre-serale e prefestiva) 4.

19. I punti di forza del programma • Monitoraggio della qualità di tutto il processo di screening e valutazione dei risultati • Formazione e aggiornamento continuo di tutto il personale • Collaborazione con il Registro Tumori • Interdisciplinarità degli eventi • Creazione di un sistema informativo di qualità per la gestione dei dati di screening • Messa in atto di campagne comunicative e informative

20. I vantaggi per le persone aderenti • Gratuità di tutto il percorso diagnostico e terapeutico • Qualità del programma di screening • Preparazione e continuo aggiornamento del personale che opera nei centri di screening

21. Incidenza e mortalità nel mondo in Europa in Italia in Piemonte

25. W-Age standardised mortality from and incidence of cervical cancer 27 Member states of the EU (2004) Arbyn, et al, Ann Oncol 2007

26. Cervicocarcinoma UterinoITALIA Attualmente si stima che ogni anno in Italia siano diagnosticati circa 3.500 nuovi casi di cervico-carcinoma e che si registrino circa 1.100 morti per questo tumore. La mortalità per tumore dell'utero è diminuita di oltre il 50% negli ultimi 20 anni 8.6 casi ogni 100.000 donne nel 1980 2.02 casi ogni 100.000 donne nel 2002 (tassi standardizzati sulla popolazione mondiale) Source: Globocan 2002

27. La sopravvivenza al carcinoma cervicale è, tuttavia, variata di poco (Da Pecorelli S, 2006.Linee Guida Nazionali, gruppo di Lavoro Screening Cervice Uterina –Legge 138/2004-)

28. Predicted number of cervical cancer cases in 2010 and 2020 by world area and age. Projections assume rates estimated for 2002 hold into the future. (Parkin DM, et al; 2006)

29. Contrastano l'ipotesi dell'aumento di incidenza del cervico-carcinoma: L’espansione dello screening organizzato (anche se diversificato in Paesi sviluppati rispetto ai Paesi in via di sviluppo); La prevenzione primaria mediante la vaccinazione contro l’infezione da HPV. ► ►

30. I problemi dello screening organizzato per cervico-carcinoma sono: • scarsa partecipazione (compliance, adesione) • scarsa diffusione nei Paesi in via di sviluppo.

31. Lo screening citologico ed il suo impatto

32. Cervical Cancer Screening. IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005 There is sufficient evidence that screening for cancer precursors every 3-5 yearsbetween the ages 35 and 64 yearsby conventional cytology in a high-quality programme reduces the incidence of invasive cancer by 80% or more among the women screened

33. Per la prevenzione del tumore del collo dell’utero PREVENZIONE SERENA OFFRE: Test: Pap test Periodicità:ogni 3 anni Popolazione bersaglio:donne residenti (o domiciliate) in Piemonte tra i 25 e i 64 anni e donne di età tra i 65 e 75 anni, che non abbiano effettuato almeno 2 Pap test dopo i 50 anni, hanno diritto all’esecuzione del test presso i centri di screening (in base alla nuova D.G.R 2006)

34. Citologia • Colposcopia ai “positivi” (cut-off variabile) • Biopsia delle aree sospette • Distruzione/escissione delle lesioni (in genere solo CIN2+) confermate istologicamente

35. Classificazione istologica Cervical Intraepithelial Neoplasia(CIN) • CIN 1 (1/3 spessore epitelio) • CIN2 (2/3) • CIN3 (3/3)

36. % Reduction in cumulative rate of invasive cervical cancer in women aged 35-64 with different frequencies of screening IARC Working Group, 1986 G. Ronco - CPO Piemonte 2000

37. ScreeningCitologico 122 programmi attivi 2.899.817 donne invitate Estensione dei programmi: 2004: 63,6% 2005: 66,7% 2006: 69,0%

38. Estensione geografica screening organizzato 2006 • ITALIA: 69% delle donne in età target sono residenti in aree coperte da programmi organizzati • PIEMONTE: L’intera regione è coperta da programmi organizzati. • Inviti: 85% di quelli necessari per invitare tutta la popolazione target ogni 3 anni

39. “Copertura”: % di donne in età target che hanno fatto almeno un Pap-test nei 3 anni precedenti • In Italia anche nelle aree con programmi organizzati una parte rilevante dell’attività si svolge al di fuori degli stessi • Attività “organizzata” registrata completamente • Attività “spontanea” non registrata o registrata solo in parte e spesso con bassa qualità

40. Piemonte • La DGR 111-3632/2006 prevede l’integrazione di tutte le attività di screening del SSR all’interno dei programmi organizzati • Implementazione in corso

41. Integrazione attività spontanea e organizzata TORINO 1993-1995 • Adesione all’invito: 34% • Copertura spontanea non aderenti: 61% • Copertura complessiva: 74% Ronco et al. Europ. J. Cancer 1997

42. Donne di 25-64 aa che in assenza di sintomi o disturbi si sono sottoposte a Pap-test Surveys ISTAT stato di salute ISTAT. La prevenzione dei tumori femminili in Italia: il ricorso a pap test e mammografia. Anni 2004-2005. 4 Dicembre 2006

43. Compliance alla ripetizione della citologia a breve intervallo • Torino: 55% • Piemonte: 52% • Italia: 57%

44. Invio in colposcopia • Torino: 1.3% • Piemonte: 1.9% • Italia: 2.3%

45. Adesione all’ invito in colposcopia(per qualsiasi motivo) • Torino: 92% • Piemonte: 90% • Italia: 85%

46. Valore Predittivo Positivo (Proporzione di donne inviate a colposcopia a cui viene trovata una lesione di alto grado: CIN2+) • Torino: 21% • Piemonte: 15% • Italia: 17%

47. Significato dell’HPV come test di screening

48. WORK IN PROGRESS…

49. Che cos’è il virus HPV? • E’ un virus conosciuto da molti anni • I Papilloma virus umani (HPV) appartengono alla famiglia dei Papovavirus. Sono virus a DNA • Il solo ospite à l’uomo • Esistono molti “tipi” (identificati oltre 100) e “varianti” entro tipo • I tipi “cutanei” di HPV (diversi da quelli genitali) causano le verruche

50. Solo alcuni tipi di HPV genitali sono oncogeni, gli altri (non oncogeni) possono causare condilomi genitali.