结核病的防治

1. 结核病的防治 佛山市中医院呼吸内科 陈伟云

2. 结核病的概念 • 结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，结核病较多的脏器有肺、肾、肝、胃、脑、肠、膀胱、皮肤、睾丸、骨等等，最常见的是肺结核。肺结核占结核病中的80%以上。

3. 结核病的概况 • 1882年，德国科学家罗伯特·科赫宣布发现了结核杆菌，并将其分为人型、牛型、鸟型和鼠型4型，其中人型菌是人类结核病的主要病原体。肺结核就是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。常见临床表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退等局部及全身症状。肺结核90％以上是通过呼吸道传染的，病人通过咳嗽、打喷嚏、高声喧哗等使带菌液体喷出体外，健康人吸入后就会被感染。

4. 结核病的概况 • 1945年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。此后，雷米封、利福平、乙胺丁醇等药物的相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。在预防方面，主要以卡介苗（BCG）接种和化学预防为主。其中1952年异烟肼的问世，使化学药物预防获得成功。异烟肼的杀菌力强，副作用少，且又经济，所以便于服用，服用6至12个月，10年内可减少发病50％至60％。

5. 结核病的概况 • 抗生素、卡介苗和化疗药物的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的胜利，为此，美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核。

6. 结核病的概况 • 然而，这种顽固的“痨病”又向人类发起了新一轮的挑战。据世界卫生组织的报告，近年来肺结核在全球各地死灰复燃，1995年全世界有300万人死于此病，是该病死亡人数最多的一年，大大超过了肺结核流行的1900年。在2003年3月24日“世界防治结核病日”之际，“制止结核病”世界行动组织公布的数字显示，目前全球每天仍有5000人死于结核病，而每年罹患结核病的人数超过800万。

7. 1993年，世界卫生组织宣布“全球处于结核病紧急状态”。为进一步推动全球预防与控制结核病的宣传活动，该组织于1995年底决定把每年的3月24日定为“世界防治结核病日”。1993年，世界卫生组织宣布“全球处于结核病紧急状态”。为进一步推动全球预防与控制结核病的宣传活动，该组织于1995年底决定把每年的3月24日定为“世界防治结核病日”。

8. 结核病的流行病学 • 全球每年新发生结核病约800万，现有活动性肺结核病患者约2000万，每年近300万人死于结核病。结核病新发病例主要在发展中国家，欧洲一些发达国家和美国疫情控制较好。

9. 结核病的流行环节 • 一、传染源 开放性肺结核病人的排菌是结核病的主要来源。 二、传播途径 主要为病人与健康人之间的经空气传播。患者咳嗽排出的结核菌悬浮在飞沫及空气中，当被人吸入后即可引起感染。 三、易感人群 生活贫困、居住拥挤、营养不良等是社会经济落后中人群结核病高发的原因。婴幼儿、青春后期和成人早期尤其是该年龄期的女性以及老年人结核病发病率较高，可能与宿主免疫功能不全或改变有关。免疫抑制性疾病和接受免疫抑制剂治疗者以及AIDS患者尤其好发结核病。

10. 肺结核的发病机制 • 结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。入侵的结核菌被吞噬后，经处理加工，将抗原信息传递给T淋巴细胞，使之致敏。当致敏的T淋巴细胞再次遇到结核菌时，便释放出一系列的淋巴。因子使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬杀死细菌，然后变为类上皮细胞和郎罕巨细胞，最后形成结核结节。

11. 肺结核的病理改变 • 结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，病变过程复杂，但其基本病变主要有渗出、增生和干酪样坏死。

12. 病理演变 一、好转、痊愈 1、消散吸收 2、纤维化 3、钙化和骨化 4、空洞的转归 二、恶化进展 1、干酪样坏死和液化 2、扩散 3、钙化灶重新活动

13. 结核病的分类（1998年） Ⅰ型 原发型肺结核 Ⅱ型 血行播散型肺结核 Ⅲ型 继发型肺结核 Ⅳ型 结核性胸膜炎 Ⅴ型 其它肺外结核 其中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ属于肺结核； Ⅳ、 Ⅴ属于肺外结核。

14. 肺结核的临床表现 • 全身症状：全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退，体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。 • 肺部症状 咳嗽咳痰：一般为干咳或有少量粘液痰。 咯血：病变累及支气管粘膜、毛细血管可有少量咯血，空洞壁破裂或累及支气管动脉时可引起大咯血。

15. 肺结核的检查方法 • 结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核最主要的依据。 • X线检查：肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。 • 结核菌素试验：仅供参考。 • 支气管镜检查：可以发现支气管内膜结核。

16. 如何正确留取痰标本？ 正确的留痰方法是，在留痰之前先用清水漱口数次，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌。留取的痰应是用力咳嗽后自气管内咳出的痰，然后盛于痰盒内送检．不要将唾液或鼻涕吐入痰盒，以免影响查痰结果。以清晨第一次咳出的痰效果最好。

17. 肺结核的诊断 有以下几种情况应考虑肺结核的可能，并需作进一步的检查。 1、长期低热 2、咯血或痰中带血 3、起病隐匿、病程迁延或呼吸道感染抗炎治疗无效或效果不显著 4、锁骨上下及肩胛间区可闻及湿罗音或局限性哮鸣音 5、有排菌肺结核患者密切接触史 6、存在结核病好发危险因素，如糖尿病、肾功能不全、胃大部分切除、免疫抑制剂应用、HIV感染或AIDS，新出现呼吸道症状和胸部X线异常 7、出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、“风湿性”关节炎等过敏反应表现 8、有淋巴结结核等肺外结核病史。

18. 一、肺结核病诊断方法 肺结核的诊断必须采取综合方法，包括病史询问、体格检查、X线检查、结核菌素试验、痰结核菌检查、分子生物学技术、酶学、纤维支气管镜检查、组织活检等。

19. 其中痰结核菌检查最为重要，是确诊肺结核的主要手段，并能判断其活动性以及疗效的考核。常用的方法为X线检查、痰涂片检查和结核菌素试验，X线检查可以诊断肺结核，但易过诊和误诊；分子生物学技术、血清学检查因技术尚未成熟，目前仅作为参考；结素反应、体检所见、病史等也只能作为临床诊断的参考。其中痰结核菌检查最为重要，是确诊肺结核的主要手段，并能判断其活动性以及疗效的考核。常用的方法为X线检查、痰涂片检查和结核菌素试验，X线检查可以诊断肺结核，但易过诊和误诊；分子生物学技术、血清学检查因技术尚未成熟，目前仅作为参考；结素反应、体检所见、病史等也只能作为临床诊断的参考。

20. 肺结核的治疗 • 1993年世界卫生组织宣布：全球结核病处于紧急状态。

21. 1994年WH0推出DOTS策略。 DOTS是推行直接面视下的短程（含异烟肼、利福平、吡嗪酰胺药物组成的高效化疗方案）化疗（Directly Observed Treatment, Short Course，简称DOTS）为核心，共由五大要素组成现代结核病控制策略。

22. DOTS策略有五大要素组成 • 政府对国结核病控制规划的承诺； • 以显微镜查痰发现涂阳病人为主方法发现病人； • 实施直接面视下服药的短程化疗； • 坚持规律不间断的主要抗结核药物的供应； • 建立健全有对规划实施工作的监测监控系统

23. 政府承诺 • 2001年，国家有关部门向国际社会作了控制结核病的承诺 • 建立领导机制 • 制订控制规划 • 持续的政府投入 • 提供人力支持 • 多部门长期合作 • 建立地区、国家及国际合作伙伴关系

24. 痰菌检查为主方法发现病人 • 确诊肺结核最主要的依据 • 具有快速、简便、易行、阳性率高、假阳性率低等特点 • 反复多次检查，提高阳性率 • 无痰患者可采用诱导痰的方法

25. 实施直接面视下服药的短程化疗 • 结核病化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。 • 对病人实施督导治疗，有利于保证疗效，防止产生耐药菌 • 表现对治疗的高度重视

26. 保证抗结核药物的供应 • 持续、不间断的抗结核药物供应 • 卫生部下发文件：抗结核药物完全免费，费用由国家负担 • 在专门的肺结核防治机构免费 （佛山慢性病防治医院）

27. 信息监测监控系统 • 各医疗部门对确诊或疑似病例进行逐级登记、上报，最后到国家疾控中心，形成健全的信息监控系统 • 定期随访、跟踪

28. DOTS策略的原则 • 优先控制痰涂阳性病人 • 发挥抗痨药化疗的作用 • 覆盖全部人群 • 长期可持续发展 • 纳入卫生总体规划 • 制订控制规划 • 纳入社区或地区范围

29. 常用的抗结核药物 一线药物： • 异烟肼（INH）又名：雷米封 • 利福平（RFP） • 吡嗪酰胺（PZA） • 链霉素（SM） 二线药物： 乙胺丁醇（EMB） 对氨基水杨酸（PAS） 其他具有抗结核活性的药物：如利福布丁、氟喹诺酮类药物等。

30. 异烟肼（INH） • 最重要的治疗结核病的药物之一； • 具有强杀菌作用； • 价格低廉、副反应少、可口服； • 常见副作用：肝脏损害（血清ALT升高），故定期复查肝功能。

31. 利福平（RFP） • 广谱抗生素，对胞内和胞外结核菌均有杀菌作用 • 成人口服剂量450-600mg/日，空腹服用 • 在组织中浓度高，服药期间尿液、汗液呈红色为正常现象 • 常见副作用：消化道症状、肝功能损害、皮疹、发热等

32. 吡嗪酰胺（PZA） • 能杀巨噬细胞内，尤其是酸性环境中的结核菌 • 是结核病短程化疗中不可缺少的主要药物 • 仅需在初治开始2个月内使用 • 常见副作用：肝脏毒性反应（ALT升高和黄疸）、高尿酸血症

33. 链霉素（SM） • 氨基糖苷类抗生素，通过抑制蛋白质合成来杀灭结核菌 • 对于空洞内胞外结核菌作用强，pH中性时起效 • 副作用：第八对脑神经损害（共济失调、眩晕、耳鸣耳聋），肾毒性 • 老年患者，肾功能不全患者慎用，孕妇和幼儿禁用 • 使用前需皮试

34. 乙胺丁醇（EMB） • 二线用药，无直接杀菌作用，可抑制结核菌合成而发挥作用 • 可与INH、RFP同时一次顿服 • 常见副作用：球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤粘膜损伤等

35. 初治肺结核短程标准化疗方案 • INH、RFP、PZA强化治疗2个月，随后以INH、RFP巩固治疗，总疗程6-9个月。 • 定期复查肝功能

36. 结核病的预防 • 什么是卡介苗？ • 怀疑得了结核病怎么办？ • 确诊得了肺结核在治疗期间应注意什么？ • 肺结核病人的饮食需注意哪些？

37. 什么是卡介苗？ • 卡介苗（BCG）是一种无毒牛型结核菌活菌疫苗。卡介苗是人类预防结核病的有效武器，特别是对儿童和青少年具有明显的保护作用。 WHO将卡介苗列为儿童免疫计划。 • 我国新生儿出生时规定接种卡介苗，其保护力可维持5-10年。 • 但卡介苗尚不能预防感染结核病

38. 怀疑得了肺结核病怎么办？ • 如果你具有前述症状而怀疑自己患肺结核时，特别是咳嗽咳痰，痰中带血已经超过两周以上，你就应立即去你所在地的结核病防治专门机构就诊，及早诊断，规则治疗，早日痊愈。 • 排菌肺结核的亲属〈密切接触者〉，就是无结核病的症状，也应该及时进行健康体检。

39. 确诊得了肺结核在治疗期间应注意什么？ • 树立战胜疾病的信心，结核病不是绝症，是可以治好的，而且是免药费治疗。 • 不要随地吐痰，应把痰吐于纸中或痰盂里，然后焚烧或消毒后倒去。 • 要对着家人大声说话、咳嗽或打喷嚏。最好戴口罩，口罩要每天煮沸后清洗。 • 最好要有单独的卧室，光线要充足，通风良好，房间要经常消毒 。 • 病人用过的衣被要经常清洗并在太阳下曝晒，可达到杀死结核杆菌的目的。

40. 确诊得了肺结核在治疗期间应注意什么？ • 到专门医疗机构接受正规方案治疗，遵从医嘱，坚持服药，定期复查。 • 充分休息，加强营养。多进食以高蛋白、高热能食物。 • 适当的户外运动，如太极拳、气功、养生功，增强身体免疫力。

41. 肺结核病人的饮食需注意哪些？ 结核病使组织蛋白和热能严重消耗，因此在食物蛋白质和热能的供应上，都要高于正常人，多吃奶类、蛋类、动物内脏、鱼虾、瘦肉、豆制品等食物可补充蛋白质；热能供给量以维持病人正常体重为原则，碳水化合物类主食可按食量满足供给，但脂肪不宜多吃，以植物油为主。维生素和无机盐对结核病康复促进作用很大。多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮，可补充多种维生素和矿物质。

42. 祝您健康 谢谢！