个案社会工作

1. 个案社会工作 张利增 社会工作系 历史文化与社会发展学院

2. 第八章 心理社会治疗模式 一、历史发展 二、理论来源 三、基本假设和原则 四、实施程序 五、治疗方法和技术 六、模式评述 七、案例

3. 一、历史发展 • 心理社会模式是个案社会工作传统的治疗方法之一。 • 最早追溯到里士满的《社会诊断》，淡没有提供一个全面的理论枸架。 • 1928年玛丽•杰瑞特预言个案工作要朝心理学取向发展。 • 1930年F.Hankins，首次使用了“心理社会”这个概念； • 1937年，G.Hamilton在“社会工作基本概念”一文中，首次阐明了该学派的有关理论，标志着心理社会治疗模式的正式形成。 • 1960s，Hollis将该学派理论发扬光大，其著作《个案工作心理社会治疗法》成为该学派的代表性著作。

4. 二、理论来源 • 精神分析 • “人在情境中”理论 • 社会角色理论 • 沟通理论

5. 1、精神分析理论 • 精神分析是由 Frued创立的，其人格结构理论成为早期心理社会模式的主要理论依据。 • 人格结构理论 • 他认为，只有保持三者相互作用的平衡，才能使人格健康发展。

6. 2、 “人在情境中”理论 • 认为，个案工作是关于人的工作，应该注重研究案主的环境及社会环境间各要素的关系，即人在情境中。 • 要用系统的方法分析情境中人们的行动，用精神分析的方法研究人们的压力和困扰。另外，心理防御机制对理解人们如何与环境互动也起着重要作用。 • 案主所受的困扰主要来源于三方面： • 儿童期未能满足的欲望和需求一直带进了成年期，从而导致在情景中的不合理要求。 • 来自环境的压力； • 自我和超我受到损害。 • 压力可以通过自我调节或在他人帮助下发生改变，有助于案主的人格的改善。否则，案主会面临很多问题。

7. 3、社会角色理论 • 社会工作者可以借用“社会角色”来理解人格及人们之间的关系（波曼）。 • 社会角色理论论述了人们之间的互动关系，及人们之间彼此的角色期望。社会角色指与人们的某种社会地位、身份相一致的整套权利、义务、规范的行为模式。 • 该理论认为： ①人们在社会结构中占有一定的位置，每个位置都有一个角色与之相联系，角色是社会地位的外显形式； ②角色与一定的权利义务规范和行为模式相适应； ③角色失败。由于种种原因不能承担某角色。

8. 4、沟通理论 • 该模式特别重视人与人之间的关系，沟通理论成为其理论来源。 • 沟通理论着重研究 ： • 人们双方关系的控制。平等关系、补偿关系。 • 沟通意味着信息的发出和反馈； • 沟通双方如何相互影响。

9. 三、基本假设和原则 1、基本假设 • 个人成长受生理的、心理的和社会的三方面因素的相互影响。 • 个人早年未被满足的欲望或情绪需要或冲突，仍藏在个人的无意识中。当遇到压力时，早年的问题再次无意识地反应出来。 • 与他人的互动中，沟通是不可缺少的媒介物，理解案主的沟通能力与技术有助于理解案主的问题以及作出正确的诊断； • 每个人都是有价值的、有潜能的个体； • 人类的行为不仅可以被了解，而且可以有预测的方法来加以影响和改变。

10. 2、基本原则 ①协助案主了解其所处的情境和个人感受，引导他进行感受的表达； ②促使案主深切了解他所处情境的真实性质。鼓励 ③了解案主本身的性格特点； ④了解案主幼年的情绪生活经验，及其与目前行为之间的关系； ⑤在适当的时候给案主提供直接的建议和劝告，使他能妥善处理与生活相关的问题； ⑥要使案主感到工作者时时在支持和帮助他，工作者应采用言语和非言语的沟通方式。

11. 四、实施程序 • 开始接触 • 心理社会研究 • 诊断 • 治疗

12. 1、开始接触 • 初次会谈。目的是了解案主求助的动机，尽可能地找出案主面临的问题，作出是否给予帮助的决定。询问案主的困难、期望的帮助；向案主介绍机构的设置和服务内容。1—2次会谈就可以决定是否接案，也可能会谈多次。 • 建立关系。目的在于使案主相信工作者的能力，同意接受工作者提供的服务，即取得案主的信任。 • 签定服务协议。内容包括澄清服务的方法、性质、目标，明确案主、工作者、机构各自的权利和义务，初步的治疗计划等。

13. 2、心理社会研究 • 收集资料。以“人在情境中”理论为依据全面收集与案主有关的心理、社会等各方面的资料——案主对自己的看法、是否尝试处理过这些问题、追溯案主的童年及成长过程中的经历、价值观、自我概念等。 • 了解案主各种意识和无意识状态上的满足和不满足的不同感受。重点放在意识层面上。 • 协助案主进行自我发现，了解自己在行为方面可能存在的缺陷和这些缺陷对面临问题的影响。 • 将各方面的资料综合起来进行分析，确立下一步诊断的方向。

14. 3、诊断 • 社会心理诊断：是指除了对案主进行社会因素的分析外，进一步以精神分析理论来诊断案主的人格或心理问题，并对案主的受助意愿、接受服务的能力进行预估。 • 目的：寻求案主如何才能获得有效的帮助。 • 内容： • 对案主目前所呈现的问题及形成因素的分析； • 对案主的家庭环境与家庭因素的分析，包括对家庭心理动态因素的分析。教养态度、夫妻关系、子女关系、子女价值观等。 • 案主个人生活经验与行为特质的分析，包括常用的心理防御机制等； • 案主受助意愿与运用能力的评估； • 心理社会诊断摘要剖析，对该个案服务和治疗计划的拟订。 • 形式：心理动态诊断、病原诊断和分类诊断。

15. 心理动态诊断：是研究 案主性格的三大动力即本我、自我和超我之间的互动。 Frued认为超我的强弱程度和自我的调节功能会直接影响个人的心理平衡。自我强度即理解力、判断力、冲动控制力、心理防卫机制、自我思想、与别人的关系是否成熟等都会影响个人对问题的应变能力。防卫机制将那些在自我中和对自我、本我不能接受的事物加以乔装。 • 分类诊断：将案主的各方面情况分门别类，逐一进行临床评估，如身体状况、情绪状况、心理表现、社会功能等，特点是诊断内容条理清晰、一目了然。 • 病原诊断：通过了解案主的过去经历和现在的行为状况，力求寻找当前问题产生的原因。主要的到案主过去的经历中寻找原因，必须全面了解案主的过去和现在的情况。

16. 4、治疗 • 是指结合案主成长过程中生理、心理和社会等各方面的因素即相互之间的互动作用，运用专业技术和方法，促进案主问题的解决和个人的全面成长与发展。 • 心理社会模式治疗的目标： • 降低案主的焦虑和不安； • 降低案主“人在情境中”系统的功能失调； • 增强案主的自我适应能力和“人在情境中”系统的功能； • 增强案主的自我实现和满足感； • 改善案主的环境，促进案主个人的全面成长与发展。

17. 五、治疗方法和技术 • 直接治疗：工作者与案主直接进行沟通、诊断和治疗。 • 间接治疗：针对案主周围环境而展开的治疗。 • 非反映沟通动力技术； • 支持 • 直接影响 • 探讨、描述和宣泄 • 反映沟通动力技术； • 人 在情境中反映讨论 • 心理模式动力反映讨论 • 人格发展反映讨论 • 环境改善术。 • 支持 • 宣泄 • 直接影响 • 反映讨论

18. 1、非反映沟通动力技术 • 支持：在开始接触阶段尤为重要。 • 第一步——减轻案主的不安和焦虑情绪。方法：专注的聆听、温情的语调、友善的笑容等向案主表明工作者的理解、接受、信任和乐意帮助的态度。 • 第二步——保证。肯定案主的某些行为，作出必要的治疗效果的承诺等，但承诺前要对案主完成工作目标的能力作出恰当的估计否则会使案主认为工作者信口开河、不负责任，对工作者失去信任。 • 可以以实物资助的方式表示对案主的支持。Hollis称作“爱的礼物”，即为案主做一些实际的事情，如申请救济金等。实物资助有助于增加案主对工作者的信任。

19. 直接影响：是指工作者运用直接或间接的方法表示自己的态度和立场，以推动或劝阻案主的某些行为。运用直接影响时一定要在案主真实情况的前提下，坚持案主自决的原则。根据工作者对案主的指导性强弱有五种直接影响技术：直接影响：是指工作者运用直接或间接的方法表示自己的态度和立场，以推动或劝阻案主的某些行为。运用直接影响时一定要在案主真实情况的前提下，坚持案主自决的原则。根据工作者对案主的指导性强弱有五种直接影响技术： • 强调：工作者用点头同意或表示重视的姿态去鼓励案主实践一些他本来已有的想法或已经准备采取的行动。“这个想法听起来不错，可以试一试。” • 提议：工作者将解决问题的可能性途径告诉案主，由案主自己作出选择。“你有没有试过改变一下学习方法或向成绩好的同学学一些好的经验。” • 忠告：工作者对案主应该采取的行动提出指导意见，表明自己的确切立场和态度。“我认为你应该抽时间与老师很好地沟通一下，看有没有什么好的办法。”

20. 坚持：指对于一些严重的事态，如离家出走、伤害别人等会引起不良后果的情况，工作者在时间紧迫的情况下要当机立断地向案主指出事情的严重性和提倡应该采取的行动。“我理解你现在的心情，但你必须放弃离家出走的想法，你这个年纪根本无法找到工作，要是遇到坏人，后果更是不堪设想。”坚持：指对于一些严重的事态，如离家出走、伤害别人等会引起不良后果的情况，工作者在时间紧迫的情况下要当机立断地向案主指出事情的严重性和提倡应该采取的行动。“我理解你现在的心情，但你必须放弃离家出走的想法，你这个年纪根本无法找到工作，要是遇到坏人，后果更是不堪设想。” • 实际干预：工作者采取各种强烈的措施直接干涉案主生活的行动。干预要有二个条件： • 工作者有充分的理由沙漠干预行动的合理性、合法性和必要性； • 干预要能够获得充分的社区资源的支持，常见的例子是将受父母虐待的孩子从家中转移出来。

21. 探讨、描述和宣泄：在整个心理社会治疗模式过程中要经常使用。在该过程中，事实和感受均是了解的范围。探讨、描述和宣泄：在整个心理社会治疗模式过程中要经常使用。在该过程中，事实和感受均是了解的范围。 • 探讨和描述：是指工作者用点头、微笑、沉默、不了解的神情或语气来表达他对案主描述的倾听，同时鼓励案主表达内心的感受。工作者要避免在同一时间问两个以上的问题或含糊不清的问题。 • 宣泄：指工作者协助案主毫无阻碍地表达其负面情绪，常见的愤怒、憎恨、悲伤、内疚及焦虑。 通过工作者接纳的态度，案主的愤怒和憎恨得以宣泄后，案主对自己所处的情况有更深的了解； 哭泣和哀叹是对悲伤的自然反应； 在协助内疚感的宣泄时，支持和反映讨论的技术必须同 时使用；前者减轻焦虑后者面对现实重估自己的感受。

22. 2、反映沟通技术（反映讨论） • 反映讨论：是运用评语、提问和解释等技术来探讨案主的处境和心态的过程。这种鼓励案主运用自己的思考去解决问题的方法，是心理社会治疗模式与其他治疗模式的主要差别。 • 反映讨论的目的是发展或增进案主的洞察力。 • 包括： • 人在情境中反映讨论 • 心理模式动力反映讨论 • 人格发展反映讨论

23. （1）人在情境中反映讨论： 主要用来协助案主了解其现状或近况，了解案主对其现、近况的反应，包括： • 他人、健康及情境。外在反映，指案主因知觉扭曲或缺乏知识而产生错误的观念。如代沟使父母不能理解子女的行为。工作者可以协助案主分析子女的行为特征或直接用正确的知识纠正他们的错误观念。 • 决定、后果及变通。这是一种介于外在及内在之间的反映。工作者运用引导技术使案主认识到其行为及决定是如何影响别人和他自己的。此外，也协助他留意一些自己忽视了的情况和衡量一些后果的好坏。如“当你时常在亲友面前指责你儿子时，不知他有什么感受？” • 内省。是一种内在反映。工作者协助案主对自己的思想、感受和行为进行更深入的了解，如耻辱、愤怒、别人的批评。“你工作这么辛苦，要承担很大的压力，真是不容易。”

24. 对环境刺激的反应。有些问题产生于外来的刺激与个人观念的矛盾。工作者可以引导案主了解对外在刺激和自己的观念之间的关系，认识其反应的原因。对环境刺激的反应。有些问题产生于外来的刺激与个人观念的矛盾。工作者可以引导案主了解对外在刺激和自己的观念之间的关系，认识其反应的原因。 • 自我评估。这是和超我及自我形象有关的自我反映。工作者可以引用外在现实来纠正案主错误的自我形象。“你一切工作一直干得很好，只是你没有意识到你应该相信自己的能力。” • 对工作者与治疗的反应。案主因对治疗过程不大了解而对工作者产生怀疑或误解。工作者必须向案主解释治疗和专业关系的性质，以便协助他们积极地参与治疗的过程。应用该反映讨论时，应该尽量鼓励案主。

25. （2）心理模式动力反映讨论 该反映模式主要用来协助案主进一步去发掘其感受、态度与行为的内在心理根源，重点在于使案主察觉其不适当或有害的心理形态及倾向，以减少它们对案主的影响力。如果工作者能通过某一实际事件，以问题方式引导案主思索他对类似事件的不同反应模式，这种技术对案主了解自己的问题会有较大的帮助。如“你想是什么原因使你经常侮辱那些你认为是好朋友的人？”使案主觉察到他害怕背他人拒绝的倾向，常常使他先采取拒绝别人的行动以免体验到被他人拒绝的感受。

26. （3）人格发展反映讨论 该技术是用来协助案主发现其某种性格特征或行为是受早年经验的影响，促使案主对这些影响加以适当的控制，以解决案主的困难，提高案主的社会适应能力。工作者可以先与案主回忆往事，给案主宣泄的机会，继而八早年经验与现在的感受和行动联系起来。对案主抱怨孩子成绩一般的母亲，“你从前在学校的成绩怎么样？”

27. 3、环境改善术 是一种间接治疗技术。其目的是通过改变案主的环境而减少案主在精神或生活上的压力。 案主环境中最重要的就是与其发生各种关系的人——关系人，包括重要他人与并行者，他们都是系统的一部分。重要他人和并行者的态度、愿意帮助的程度、对问题的了解等，都会对整个治疗过程产生重大的影响。 重要他人：指案主的家人、亲戚、朋友等与案主以感情联系为主的人。 并行者：指同事、警察、教师等与案主以工作关系为主的人。 • 运用环境改善术进行沟通的形式有： • 工作者和关系人的沟通； • 案主和案主的沟通（多位案主的会谈中，如夫妻）； • 关系人和案主的沟通。

28. 改善环境技术，有反映的，也有非反映的： • 支持：接纳并行者、重要他人对案主的意见和承认他们所付出的努力是十分重要的。 • 宣泄：并行者、重要他人对案主的感受是需要处理的。要得到他们的合作，适当的宣泄和支持是不可缺少的。 • 直接影响：工作者可以运用不同程度的直接影响技术去推动和催促重要他人或并行者为案主取得一些资源或付出较多的努力。 • 反映讨论：使并行者了解自己对案主的反应和感受是很重要的。

29. Hollis认为，工作者在环境工作中要扮演多种角 色： • 提供者：以机构职员的身份向案主提供资源。 • 找寻者：对案主的问题作出评估并为其寻找资源。 • 创造者：为案主重新创造资源。 • 传译者：向有关人员介绍案主的真正问题和需要，并对有关人员有关采取的行动提出建议。 • 中间人：工作者运用直接会间接技术，与并行者讨价还价，以使案主的需要和并行者本身的权利得到若干程度的平衡。 • 攻击性干预：如果工作者充当中间人的角色不成功，工作者可以和案主一起讨论决定是否采取进一步行动以争取案主的权益。

30. 六、模式评述 1、模式独特性： • 主导性：该模式在个案工作中占据了主导地位，被社会工作者广泛采纳，成为当代最具影响力的治疗模式。 • 理论基础的完善与开放：该模式才精神分析入手，不断吸收其他学科理论和学说，纳入自己的理论框架内，基本上使该模式能够建立在一个完善的理论基础上；同时，又保持了理论的开发性，能够随时吸新的理论内容，以适应社会进一步发展的需要。

31. 应用范围广泛：该模式可以运用到不同问题的案主身上，如青少年问题、酗酒、吸毒、问题家庭，涉及的领域也很广泛，如卫生、教育、福利和司法等应用范围广泛：该模式可以运用到不同问题的案主身上，如青少年问题、酗酒、吸毒、问题家庭，涉及的领域也很广泛，如卫生、教育、福利和司法等 • 应用范围广泛：该模式可以运用到不同问题的案主身上，如青少年问题、酗酒、吸毒、问题家庭，涉及的领域也很广泛，如卫生、教育、福利和司法等 2、缺陷： • 该模式需要花费较长的时间和 精力； • 对案主的 要求比较高，需要案主有良好的沟通能力，因此无法运用于特殊案主如弱智者身上。

32. 七、案例 • 高刘宝慈、区泽光：《个案工作——理论及案例》，中文大学出版社