จัดทำโดย พญ . รจิ ตา หาญตะล่อม วันที่ 26 27 30 กันยายน 2556

1. จัดทำโดย พญ.รจิตา หาญตะล่อม วันที่ 26 27 30 กันยายน 2556

2. ระบบสมองเป็นอวัยวะที่ควบคุมสติ ความคิด คุณธรรม และ พฤติกรรมของมนุษย์ สมองขาดเลือด - 1 นาทีทำให้หมดสติได้ - 4 - 5 นาทีเซลล์สมองเริ่มตาย - 8 นาที เสียชีวิตได้ สมองขาดกลูโคส 10 - 15 นาที พิการได้ สมองต้องการเลือด 17% ของเลือดที่ออกจากหัวใจ และต้องการออกซิเจน 20% ของร่างกายทั้งหมด สมอง

3. คือ ภาวะที่สมองขาดเลือดไปเลี้ยง ซึ่งเกิดจากหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงสมองตีบตัน หรือแตก จนเกิดการเสียหายหรือตายของเนื้อสมอง ทำให้สมองเสียการควบคุมการทำงานของอวัยวะในร่างกาย โรคหลอดเลือดสมอง หรือ อัมพาต(stroke/ cerebrovascular disease)

4. ในปี 2552 มีคนไทยเสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดสมอง 13,353 คน เฉลี่ยวันละ 36 คน หรือ 3 คนทุก 2 ชม. คนอายุ 15ปีขึ้นไปเป็น 751,350คน ( จากสถิติสาธารณสุข ปี2552 สนง นโยบายและยุทธศาสตร์ กรุงเทพ และ การสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 ปี 2551 – 2552วิชัย เอกพลากร)

5. แบ่งตามพยาธิสภาพ 1.Hemorrhage 20% 1.1 Intracerebral hemorrhage อาการเป็นเร็วซึม มักไม่มีอาการของสมองใหญ่ยกเว้นเลือดออกที่ผิวสมอง 1.2 subarachnoid hemorrhage:ปวดศีรษะมาก ปวดกระบอกตา คอแข็ง STROKE

6. 2. Ischemia 80% 2.1 cerebral thrombosis - large vv dz. - small vv dz. (lacunar stroke) 2.2 cerebral embolism - cardiac :valvular heart disease, AF - artery: artherosclerotic plaque rupture 2.3 systemic hypoperfusion

7. แบ่งตามระยะเวลาการดำเนินโรคแบ่งตามระยะเวลาการดำเนินโรค 1.Transient ischemic attack อาการหายภายใน 24 ชม. 2. reversible ischemic neurological deficit (RIND)อาการเกิดขึ้น และคงอยู่นานมากกว่า 24 ชม อาการหายภายใน 3 สัปดาห์ 3. Progressive stroke 4. Complete stroke อาการคงที่ ไม่เป็นมากขึ้น

8. แบ่งตามตำแหน่งพยาธิสภาพแบ่งตามตำแหน่งพยาธิสภาพ 1. carotid system 2. Vertebro-basilar system

11. ความดันโลหิตสูง สูบบุหรี่เป็นประจำ กิจกรรมทางกายไม่เพียงพอ อ้วน(BMI >/= 25 kg/m2) อ้วนลงพุง ( รอบเอวหญิง >/=80 cm ชาย >/=90 cm) เบาหวาน ปัจจัยเสี่ยง

12. การดื่มแอลกอฮอล์ ผู้สูงอายุ โรคหัวใจโดยเฉพาะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ลิ้นหัวใจ หัวใจด้านซ้ายโตและหัวใจเต้นผิดจังหวะ ญาติสายตรงเป็นโรคหลอดเลือดสมอง คอเลสเตอรอลสูง

13. อาการที่เกิดขึ้นอยู่กับ- ตำแหน่งที่ขาดเลือดไปเลี้ยง - ความรุนแรงขึ้นกับการทำลายของเนื้อสมอง - ความรวดเร็วในการเกิดการขาดเลือด เช่นภาวะ embolism จะมีอาการเริ่มต้นเร็วมากกว่าภาวะที่ค่อยๆ เป็นมากขึ้นเช่นในภาวะของ thrombosis - หลอดเลือด collateral (collateralcirculation) ถ้าผู้ป่วยมีหลอดเลือด collateral ที่หล่อเลี้ยงทดแทนส่วนที่ขาดเลือดได้ดี จะมีอาการ น้อยกว่า อาการของสมองขาดเลือด

14. อาการcarotid system : - แขนขาอ่อนแรงส่วนมากเป็นข้างเดียว ชา หรือ อ่อนแรงครึ่งซีก หน้าเบี้ยว ครึ่งซีกเดียวกัน visual field defect ตาเสียconjugate gaze ตามักมองข้างเดียวกับรอยโรค ความผิดปกติของสมองใหญ่เฉพาะที่ Aphasiaสมองใหญ่ซีกซ้าย ไม่รับรู้ส่วนร่างกายตรงข้ามรอยโรค ชัก monocular visual loss :ophalmicbr of int.carotid a.

15. อาการ vertebro-basilar system : มักเป็น 2 ข้างเพราะก้านสมองขนาดเล็ก ความผิดปกติของmotor และ sensory มีลักษณะพิเศษ เช่น อ่อนแรงร่างกายซีกหนึ่ง เส้นประสาทสมองเสียอีกข้างหนึ่ง หรือชาลำตัวซีกหนึ่ง ชาหน้าอีกซีกหนึ่ง มักมีdysconjugate gait เห็นภาพซ้อน อาการของ posterior fossaหรือ vertebrobasilar system  ม่านตาผิดปกติ  nystagmus ,vertigo  หายใจผิดปกติ  dysarthria, dysphagia  อาจมีอาการของ cerebellum เช่น เดินเซ action tremor

16. FAST F: FACE : หน้าเบี้ยว ยิ้มมุมปากตก A: ARMS : แขนอ่อนแรง 1 ข้าง S: SPEECH :พูดไม่ชัด หรือไม่รู้เรื่อง T : TIME:ถ้ามีอาการเช่นนี้ รีบไปโรงพยาบาลโดยด่วน ภายใน 3- 4.5 ชม. อาการ

17. ประวัติ ตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ:CBC, electrolyte , plasma glucose,lipid , coagulogram , Bun/cr , EKG การตรวจทางรังสีวิทยา: - คอมพิวเตอร์สมองComputed tomography scan : CT scan - คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าMagnetic resonance imaging(MRI) - carotid duplex ultrasound:กรณีสงสัยหลอดเลือดแดงที่ คอตีบ (carotid stenosis) การวินิจฉัย

18. ผู้ที่อายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไปควรได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานความดันโลหิตสูง หัวใจและหลอดเลือดปีละ 1 ครั้ง คุมความดันโลหิต < 140/90 mmHg คุม total cholesterol< 200 คุมน้ำหนักได้เหมาะสม และ ออกกำลังกายอย่างน้อย 30 นาทีต่อวัน 5 วันต่อสัปดาห์ อาหาร:เลี่ยงอาหารน้ำตาลและไขมันสูง ลดเกลือ เพิ่มการกินผัก ผลไม้ เลิกบุหรี่ ลดแอลกอฮอล์ ชายไม่เกิน 2แก้วมาตรฐาน หญิงไม่เกิน 1 แก้วมาตรฐาน (1 แก้วมาตรฐาน = เบียร์ 360 cc ,ไวน์ 120cc ,วิสกี้ 45cc ) การป้องกัน

19. รักษาให้เร็วที่สุด 1. การรักษาทั่วไป: - ประเมิน A – B - C Airway and breathing :หลังจากดูแล้วว่าไม่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น ให้ดูแลเรื่องการหายใจให้โล่ง และรับออกซิเจนให้เพียงพอ ( -ออกซิเจนในเลือด >/= 95%) Circulation: - น้ำให้เพียงพอ : 0.9% NaClเลี้ยงการให้สานน้ำที่มีน้ำตาล ยกเว้นมี ภาวะน้ำตาลต่ำ - ระยะเฉียบพลันไม่ควรลดความดันโลหิตยกเว้น >/= 220/120mmHg - คุมน้ำตาลในเลือดให้น้อยกว่า 180 มากกว่า 50mg/dl การรักษา

20. หมายถึง เนื้อเยื่อที่มีการขาดเลือด ซึ่งมีความเสี่ยงต่อ การเกิด infarct แต่มีศักยภาพที่จะสามารถแก้ไขให้กลับคืนสภาพเดิมได้ IschemicPenumbra

21. การรักษาเฉพาะ การให้ยาละลายลิ่มเลือด:ละลายลิ่มเลือดที่อุดตันโดยตรงเพื่อแก้ไขให้เลือดกลับมาไหลเวียนอย่างเพียงพอRecombinant tissue plasminogen activator ( RtPA ) ให้ภายใน4.5 ชม. แรก การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด:ทำให้เลือดที่สามารถจับตัวเป็นลิ่มได้heparin,low molecular weight heparin , warfarin การให้ยาต้านเกล็ดเลือด : ป้องกันการเกิดซ้ำของหลอดเลือดสมองอุดตัน aspirin การรักษาภาวะสมองบวม:mannitol การรักษาโดยการผ่าตัดในcerebellar infarction ที่สมองบวม และ middle cerebral artery infarction ขนาดใหญ่

22. การรักษาระยะยาว กายภาพบำบัด การป้องกันไม่ให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบซ้ำ cardiogenic emboli :โดยเฉพาะ AF, valvular heart disease หรือมี intracardiac thrombus พิจารณา warfarin carotid stenosis :carotid endarterctomy กรณีอื่นๆ - antiplatelet :ASA, clopidogrel(plavix) - ACEI :enalapril - ยาลดไขมัน:statin คุมปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ