공급체계의 개편전략과 주치의제도

1. 공급체계의 개편전략과 주치의제도 가천의과학대학교 의학전문대학원 예방의학 임 준

2. 보건의료서비스 시장의 특성과 문제점

3. 보건의료서비스 시장의 특성 • 시장 실패 • 공급자 독점 • 수요의 불확실성 • 정보의 비대칭성 • 소비자 주권 및 선택권의 성립 어려움 • 공공적 개입 강화

4. 한국 보건의료의 특성 • 시장의 주도성이 강한 사적 의료체계 • 건강보험, 영리법인 불인정 장치 등이 마지막 보루 • 보건의료 위기의 심화

5. 보건의료 위기의 징후 부적절한 과잉 공급과 과소 공급의 공존 진료강도의 강화 의사에 대한 환자의 불신 심화

6. 공급체계의 현황과 문제점

7. 민간 중심의 소유지배구조 • 민간부문의 비중이 매우 높음 • 병상 기준으로 90% 이상 • 민간부문의 지배구조 • 설립 형태 : 개인(소규모), 비영리법인(중, 대규모) • 비영리법인조차도 개인 지배적 성격이 강함 • 영리추구적 성격이 강함 : 서구와 본질적으로 차이 • 재벌병원의 시장 진입으로 영리적 성격 강화

8. 공급의 양극화와 질 저하 • 의료전달체계 붕괴 • 의원과 병원이 동일 시장에서 경쟁 • 대형화 • 소규모 병원의 경쟁력 약화 • 규모의 경제 미달 • 상방지향적 현상의 강화로 수요 감소 • 질 저하 발생

9. 비용유발적인 의료전달체계 • 경쟁심화로 중복 투자 • 급성기병상의 과잉 공급 • 재활병상의 과소 공급 • 공급의 불균형 • 도시와 농촌의 불균형 심화 • 치료 중심, 병원 중심의 공급체계

10. 공급체계의 개편 전략

11. 주치의 제도 실시 • 일차의료기관 중심의 전 국민 주치의제도 시행 • 인력양성 체계와 지원체계 구축 • 진료비 보상방식의 개편 • 단계적 확대 • 계층, 연령, 만성질환 등에 따라 단계적 확대 • 주치의 역할 • 일차진료 및 의뢰, 건강관리, 돌봄 연계 및 조정자

12. 공급체계의 합리화 • 의료전달체계 구축 • 1/2/3차 기능 분화, 의원은 외래 병원은 입원 중심 • 시설, 인력, 자원의 불균형 해소 • 지역병상총량제 실시 • 적정 서비스의 질 유지, 강화 • 소규모병원의 규모 확대 및 기능 전환 • 예방 및 보건관리의 강화

13. 공급체계의 합리화 • 민간 의료기관의 공공성 강화 • 운영의 투명성 확보 • 민주적인 지배구조 확보 : 재정적 지원과 연계 • 3차 대학병원의 서울 집중 형상의 해소 • 지역 3차 대학병원의 역량 강화를 위한 지원 확대

14. 지불제도의 개편 • 행위별수가제도 임계점 도달 • 진료 강도 강화, 의료비 상승 등 • 총액계약(예산)제도 검토 필요 • 공공성지표를 총액 계약 또는 예산에 적용 • 방안 • 광역 : 병원연합체와 총액 계약 • 기관 : 중증도(DRG), 공공성 지표를 반영한 총액 예산

15. 공공보건의료의 확충 • 공공 부문의 정책 지배력 확보 • 지역거점공공병원을 시군구별 1개소 이상씩 설치 • 병상 과소공급 지역은 신축, 과잉 지역은 매입 • 도시지역에 인구 5만 명 당 주민건강센터 설립 • 농촌지역 보건지소의 기능 강화

16. 좋은 (공공)병원 만들기-지역거점(공공)병원

17. 지역사회 내 위상과 역할(1) • 진료권 • 대도시(50~80만), 중소도시(20~50만), 농어촌 지역(10~20만)으로 구분 • RI :19%에서 30% 이상 되도록 규모 확보 • 의료전달체계 • 1차 의료기관과 전달체계 구축 • 1차 기관은 주치의등록제도 실시 • 정보 공유, 병원 연계 후 주치의로 역 의뢰 체계(순환) 구축

18. 지역사회 내 위상과 역할(2) • 의료전달체계 • 3차 의료기관과 전달체계 구축 • 정보 공유, 의뢰 및 역 의뢰 체계 구축 • 교육수련이 통합 운영 및 교육수련제도 개편 • 재활 및 장기요양서비스와 전달체계 구축 • 보건복지 및 행정 체계 • 보건소와 기능 분담 등 통합적 접근 필요 • 광역자치단체와 역할 및 관계 규정 필요

19. 자원(1) • 시설 • 질 확보를 위해 최소 300병상 이상 확보 • 병상당 점유면적을 6m2에서 9m2으로 변경 • 기준 병실을 6인실에서 4인실로 변경 • 병상당 점유 공간이 두 배 이상 되는 경우만 상급병실료 부과 가능하도록 변경 필요 • 지역응급의료센터 기준의 응급 기능 확보 • 중환자병상수 포함 최소 25병상 이상 확보 • 외래수술실 포함 8개 이상의 수술실 확보 • 인공신장실 10unit 이상 확보

20. 자원(2) • 고가장비 • 효과와 안전성 입증 장비 구입 • 건강보험 미적용 장비 구입 배제 원칙 • 초음파 등 필수적인 것은 예외 • 인력 • 의사 인력 • 진료과별 전문의 3명 이상 확보 • 병상당 0.33명, 300병상 기준으로 100명 확보 • 간호,간병 인력 • 병상당 1.5명, 300병상 기준으로 450명 확보 • 입원 400명(간호사 200명, 간병인 150명, 간호조무사 50명) • 외래 간호 50명

21. 병원 조직 및 관리운영(1) • 이사회 • 공익전문가 또는 위원, 환자 관련 단체 및 지역사회 주민, 노동조합 등 50% 구성 • 이사장의 원장 겸임 금지 • 이사장 추천위원회 : 공익, 환자, 주민 50% 이상 참여 • 원장 • 원장 추천위원회 : 공익, 환자, 주민 50% 이상 참여

22. 병원 조직 및 관리운영(2) • 병원 운영위원회 • 경영 전반에 대한 감독 및 평가 기능 담당 • 광역시도 보건과, 주민, 환자, 노조 등 참여 : 운영위원회의 50% 이상 구성 • 산하에 ‘보건의료서비스 안전 및 질 평가위원회’ 설치 • 임상 조직 • 진료과목 세분화 • 외상센터 설치, 운영 : 과별 네트워킹 강화 • 취약집단 대상의 클리닉 또는 프로그램 개설 • 1차 의료기관과 연계한 외래 클리닉 개설

23. 병원 조직 및 관리운영(3) • 인사관리 • 인센티브 방식의 성과급제도 폐기 • 권한 증진과 역량 강화형 성과급제도 실시 • 연수 프로그램 도입 • 내부승진 범위 확대 • 직종 간, 고용형태 간 임금 격차 축소 • 동일노동 동일임금 원칙 적용 • 임금체계 및 기준 개편

24. 질 관리와 서비스의 제공(1) • 성과 평가의 핵심 지표로 질 관리 포함 • 질 관리지표를 자체 평가지표에 포함 • 주기적 모니터링 • 만족도조사를 병원 내 감염, 손상 등 위험요인을 실질적으로 평가하는 방향으로 확장 • 안전과 질 제고와 배치되는 성과지표 배제 • ‘안전과 질 개선’(Safety and Quality Improvement, SQI) 조직 구성, 전담 인력 배치, 진료부서를 SQI의 핵심조직으로 조직화

25. 질 관리와 서비스의 제공(2) • 서비스 연계 및 협력 체계 강화 • 외래를 지역연계프로그램 운용 주체로 구성 • 지역연계프로그램에 담당의사제도 도입 • 지역사회연계팀 구성(간호사 4인, 재활관련 직종 1인, 사회복지사 2인) • 입원 후 지역사회 연계가 필요한 경우 • 지역사회연계팀에서 추구관리 업무 담당 • 지역사회 보건의료사업 • 보건소 및 지역사회 자원과 연계 실시 • 기획에서 평가까지 포괄적인 공동사업 수행

26. 재정 • 예산 구성 • 흑자 예산에 기초한 예산 편성 기준 폐지 • 공공성 지표를 반영한 균형예산 적용 • 공공사업, 정부정책, 적정진료 등의 이유로 적자가 발생한 경우는 적자 규모와 상관없이 정부 예산이 자동적으로 편성될 수 있도록 법적 명문화 • 중앙정부와 광역자치단체가 공동 부담 원칙 • 수익 구조 • 5년 내 부채 청산 가능하도록 상환 계획 수립 • 수익성 평가 기준을 ‘공공성 보정 수익 기준’으로 변경 • 공공지표 반영 수입, 지출 공식 수립

27. 단골의사제도 관련 사업 모형

28. Chronic Care Model

29. 기본 방향 • 의료기관 • 팀 접근, 포괄적 서비스를 위한 급여 확대 • Care Plan, Care Coordination, 교육 등 • 성과 연동 인센티브 제도 도입 • 의료제공자에 대한 Practice Incentive Program • 환자 • 행태 개선, 자가관리 능력 향상 • Allied Health Service 제공 : 건강포인트와 연동

30. Allied Health Professional 6. 진료비 지불 4. 환자교육 7. reminder 10. 성과 피드백/인센티브 5. Care coordination 3. 서비스 의뢰 1. 등록 2. Care plan 환 자 일차진료의사 + 사례관리 간호사 5. Care coordination 7. reminder 8. Care evaluation 10. 성과피드백/인센티브 6. 진료비 지불 3. 등록정보 관리기관 7. reminder 10. Incentive (건강포인트) 9. 등록자료관리 등록관리 모형

31. 대상자 범위 • 대상 인구 • 연령 제한 없음 • 장점 : 40-50대의 취약 연령을 포함할 경우 합병증 예방의 효과 극대화 가능 • 단점 : 비용 문제, 관리의 수용성 문제

32. 대상자 범위 • 대상 질환 • 고혈압, 당뇨병 우선 선정, 단계적 확대 • 장점 : 수용성, 비용편익 • 단점 : 일차의료 파편화, 질환 간 형평성 문제 • 우선순위 선정 원칙 • 문제의 크기, 심각도, 관리가능성, 효과성

33. 대상자 범위 • 대상 질환 • 기준 • 고혈압 140/90 이상, 당뇨 공복 시 혈당 126 이상 • 높은 정상혈압군, 내당능장애 환자는 보건소 등 행태 개선프로그램 의뢰 • 주요 합병증 발생 등 복합 처치 필요 환자군은 종합병원 또는 대학병원에 의뢰

34. 의료기관 범위와 환자의뢰체계 • 대상 의료기관 범위 • 외래 중심의 의원급 의료기관으로 한정 • 장점 : 일차의료의 지속성, 포괄성 강화 • 단점 : 일부 접근성 장애 • 공공보건의료기관도 포함 : 농어촌 지역 필요

35. 의료기관 범위와 환자의뢰체계 • 대상 의료기관 범위 • 전문진료과목의 제한 없음 • 장점 : 전체 환자 포괄 가능, 의사회 수용성 등 • 단점 : 서비스의 질 문제 발생 가능

36. 의료기관 범위와 환자의뢰체계 • 환자의뢰체계 • 수가와 본인부담 조정을 통한 의뢰체계 작동 유도 • 의뢰 및 역의뢰에 대하여 (일차 및 상급) 의료기관과 환자에게 인센티브 제공 • 장점 : 의료기관 간 갈등 최소화 • 단점 : 추가 비용 발생, 실효성 등

37. 관리운영주체와 예산 • 관리운영주체와 역할 : Mixed Model • 건강보험공단 • 의료기관 만성질환관리 관련 급여 비용 조달 • 의료기관의 성과 연동 인센티브 관리 • 질병관리본부, 보건소 • 조기발견 비용 조달(향후 건강진단 및 평가에 대한 역할 조정 필요) • Allied health services 제공 및 비용 조달 • Decision support • Clinical information system 관리 : 환자등록관리(Reminder system 포함)

38. 관리운영주체와 예산 • 재정 기전 • 건강보험기금(보험료) • 급여 확대 및 성과 인센티브 비용 • 환자 본인부담 경감 비용 • 정부예산(건강증진기금, 세금) • 환자 자가관리 지원을 위한 건강포인트 비용 • 교육 지원에 소요되는 비용

39. 참여 의향 • 환자설문조사

40. 의원 서비스 항목과 제공방법 • 서비스 항목 • 등록 및 기초정보 제공 • Care Plan 수립 및 진료서비스 • 합병증 및 동반질환 검사 • Plan에 따른 Care Coordination • 상담 및 교육 • 알림서비스

41. 의원 서비스 항목과 제공방법 • 제공 방법 • 캐어플랜과 개인상담 및 교육을 서비스 패키지로 묶어 급여 항목 신설 • 만성질환관리료 고시 개정으로 근거 조항 신설 • 성과 연동 인센티브 추가 제공 • 지속적인 추구관리, 필수 합병증 검사, 알림서비스 제공 등 프로토콜 이행 정도에 따라 인센티브 제공 • 만성질환관리료에 근거 조항 신설

42. Allied Health Service • 서비스 항목 • 집단 교육 : 교실, 당뇨 시식회 • 개별 교육 및 상담 : 생활습관개선을 위한 교육 및 상담, 자가관리 향상을 위한 지원(장애요인에 대한 평가와 중재 등) • 알림서비스

43. Allied Health Service • 알림서비스 의견 (환자설문조사)

44. Allied Health Service • 보건소 교육 참여 의향 (환자설문조사)

45. Allied Health Service • 제공 주체 • 보건소 등 공공부문에서 직접 제공 • 환자 인센티브와 연동 • 건강포인트제도 운영

46. 건강포인트 제도 운영 방안 • 대상 • 환자 • 고혈압, 당뇨 진단 기준에 해당하고 등록관리에 동의한 투약 환자 • 신규 환자 및 기 관리 환자 모두를 포함 • 참여의료기관 • 의원만 해당 : 의원에 제한 없음

47. 건강포인트 제도 운영 방안 • 포인트 항목 • 등록 포인트 • 5,000포인트(최초 등록) • 방문 포인트 • 1,000 포인트(월 1회 인정) • 교육 포인트 • 2,000 포인트(1년 3회 인정) • 검진 포인트 • 1,000 포인트(필수검사, 6개월 1회 인정)

48. 건강포인트 제도 운영 방안 • 포인트 누적 • 모든 등록 대상자에 대하여 포인트 누적 • 20,000 포인트까지 누적 가능 • 포인트 사용처 및 서비스 항목 • 등록의료기관 : 검사(필수검사항목 포함), 예방접종 등 • 상설교육장 : 당뇨시식

49. 건강포인트 제도 운영 방안 • 사용방법 • 등록 의료기관을 옮길 경우 기존 포인트 연계 또는 합산되지 않음 • 기관별 관리 • 단, 폐업, 이사 등으로 인한 등록 이전의 경우는 기존 포인트 연계 가능 • 10,000 포인트 이상 누적 시 사용 가능

50. 건강포인트 제도 운영 방안 • 포인트 비용 청구 및 지급 • 별도 비용 청구 절차 없이 등록관리프로그램에서 자동 확인 후 비용 지급 • 포인트 사용 및 비용 지급에 대상자 우선순위를 두지 않음