Лекция:

1. Лекция: ХОЛЕРА профессор К.А. Аитов 2007

2. ХОЛЕРА Холера - это острая антропонозная кишечная инфекция, вызываемая холерным вибрионом и характеризующаяся водянистой диареей с последующим присоединением рвоты, развитием дегидратации, деминерализации и ацидоза.

3. НАГ-вибрионы • Существуют НАГ-вибрионы, которые не агглютинируются О-1 сывороткой. • Они могут вызывать диарейные заболевания, однако диагноз холеры в этом случае не ставится. • Если частота выделения НАГ-вибрионов значительно возрастает, это говорит об эпидемическом неблагополучии, о загрязнении сточными водами водоемов, о токсигенности. Холера. К.Аитов, 2007

4. ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ ХОЛЕРЫ Существует два вида возбудителей: вибрион холеры классический (биотип холера), и вибрион холеры биотип Эль-Тор (О139 "Бенгал"). Они отличаются по биохимическим свойствам. Морфология: изогнутая палочка с достаточно длинным жгутиком. Спор и капсул не образуют. Гр (-), хорошо окрашиваются анилиновыми красителями. Могут образовывать L-формы. Особенности роста: облигатные аэробы, оптимальная среда - щелочная (рН 7.6 -9.0). На жидких средах растут в виде серой или голубоватой пленочки. Характеризуются очень быстрым размножением. Биохимическая активность: могут разжижать желатин, разлагают крахмал, восстанавливают нитраты в нитриты. Самый надежный биохимический критерий - триада Гейберга. Триада Гейберга - это способность вибрионов холеры расщеплять маннозу и сахарозу и неспособность ферментировать арабинозу. Антигенная структура: имеют жгутиковый Н-антиген (общий для всех вибрионов) и соматический термостабильный О-антиген. Возбудители холеры принадлежат к серогруппе О-1 . В зависимости от свойств О-антигена различают 3 серовара: Агава, Инаба, Гикошима. Холера. К.Аитов, 2007

5. Характеристика вибриона • Вибрионы выделяют экзотоксин - холероген - самый главный патогенетический фактор. • При разрушении микробных тел выделяются эндотоксины. • Третий компонент токсичности - фактор проницаемости. Это группа ферментов, которые способствуют повышению проницаемости сосудистой стенки клеточных мембран и способствуют действию холерогена. • Устойчивость во внешней среде высокая. • В открытых водных бассейнах сохраняются несколько месяцев, во влажных испражнениях - максимально сохраняются до 250 дней. • На прямом солнечном свете могут сохраняться до 8 часов. Холера. К.Аитов, 2007

6. Устойчивость вибрионов • Дезинфектанты достаточно быстро уничтожают вибрионы (хлорсодержащие препараты в концентрациях 0.2-03 мг/л). • Нагревание до 56 градусов убивает вибрионы за 30 минут, кипячение мгновенно. • Вибрионы чувствительны к слабым растворам кислот, а к щелочам устойчивы. • Губительно действуют на вибрион тетрациклин, нитрофураны. Холера. К.Аитов, 2007

7. Эпидемиология холеры Группы вибриононосителей: • Больные с типичной формой холеры, максимальное выделение вибрионов в течение заболевания. Наиболее опасна тяжелая форма, когда имеется выраженный энтерит и сильная рвота. • Больные субклинической или стертой формой холеры. Клиника незначительная, но значительное выделение возбудителя и распространение инфекции. • Реконвалесценты после типичной или субклинической формыхолеры - вибриовыделители - реконвалесценты. Уже нет клинических признаков, однако выделение возбудителя продолжается еще длительное время. • Транзиторное здоровое носительство. Заболевание не развивается, но в фекалиях длительно можно обнаружить возбудителей. Более характерно для Эль-Тор. Холера. К.Аитов, 2007

8. Предрасполагающие факторы: • анацидные гастриты • глистные инвазии • некоторые формы анемии • резекция желудка • предраковые состояния и др. Иммунитет относительно стойкий, видоспецифический и антитоксический. Повторные случаи холеры редки. Холера. К.Аитов, 2007

9. Эпидемиология холеры • Механизм заражения - фекально-оральный. • Пути распространения - водный, алиментарный, контактно-бытовой. • Самый частый путь заражения - водный (питье, мытье овощей фруктов, овощей, купание). • Следует указать на заражение моллюсков, рыб, креветок, лягушек. В этих организмах вибрион сохраняется длительное время. Употребление их в пищу без термической обработки повышает риск развития заболевания. • Сезонность - летне-осенняя. В этот период потребляется большее количество жидкости, купание. Повышенное потребление жидкости ведет также к снижению концентрации соляной кислоты в желудочном соке. • Восприимчивость всеобщая и высокая. В эндемичных районах болеют преимущественно дети и старики. При заносе инфекции в новое место чаще поражается взрослое население (чаще мужчины в 20-40 лет). Холера. К.Аитов, 2007

10. Клиника холеры • Инкубационный период длится 1-5 дней. На этот срок (5 дней) накладывается карантин. Периоды заболевания: • Холерный энтерит • Гастроэнтерит (рвота) • Алгидный период - нарушение микроциркуляции приводит к тому, что кожные покровы становятся холодными. • Варианты развития заболевания: • Выздоровление происходит тогда, когда достаточно выражена защитная функция организма. • Когда большое количество микробов попадает в организм и недостаточно выражена защитная функция, развивается асфиксическая форма холеры, то есть нарушение дыхания, нарушение центральной нервной деятельности (кома) и в конечном итоге смерть. Холера. К.Аитов, 2007

11. Клиника холеры • Классификация академика Покровского (по степени обезвоживания): • 1 - дефицит массы тела больного 1-3% • 2 - дефицит 4-6% • 3 - дефицит 7-9% • 4 - 10% и более. Четвертая степень является гиповолемическим дегидратационным шоком. Так же отмечают типичные и атипичные формы заболевания: Типичные формыэто когда имеется энтерит, с последующим присоединением гастрита, имеется обезвоживание. Атипичная форма, когда изменения незначительные, стертые, обезвоживание практически не развивается. Атипичными так же считаютсятакие резко выраженные формы как молниеносная, сухая холера (резкое обезвоживание, но без частой диареи, имеется резкая гипокалиемия, парез кишечника, жидкость в плевральной полости). Холера. К.Аитов, 2007

12. Клиника холеры • Начало заболевания острое. • Первый симптом - это жидкий стул. Позывы носят императивный характер. Особенности диарейного синдрома: • Температура не повышается • Отсутствует болевой синдром • Нет метеоризма (втянутый живот) • Нет интоксикации • Испражнения напоминают вид рисового отвара (белесоватый, иногда с желтоватым оттенком, с хлопьями, водянистый стул). В последующем присоединяется рвота. Холера. К.Аитов, 2007

13. Гиповолемический шок • При развитии ГВШ (4 степень обезвоживания) наблюдается диффузный цианоз. • Черты лица заостряются, глазные яблоки глубоко западают, само лицо выражает страдание. • Это носит название facies cholerica. Голос вначале слабый, тихий, а затем исчезает (афония) при 3-4 степени обезвоживания. Холера. К.Аитов, 2007

14. Показатели крови Удельный вес крови: норма 1025 -1020 • 1 степень1020-1025 • 2 степень1030 • 3 степень1040 • 4 степень1060-1070 • Гематокрит (%): 43-50 (N);43-50 (I); 43-50 (II); 55-60 (III); 65-70 (IV). Содержание эритроцитов (на 1012/л): 4,5 (N);4,5 (I); 5,0 (II); 6,0 (III); 6,5 (IV). Содержание калия (ммоль/л): 5 (N);5 (I); 4.5 (II); 3 (III); Менее 3 (IV). Холера. К.Аитов, 2007

16. Правильная регидратация • По мнению экспертов ВОЗ, критерии для оценки правильно и компетентно проведенной регидратации следующие: •  кровяное давление и пульс - нормальные; •  тургор кожи восстановлен; •  общее состояние улучшается (выражается исчезновением цианоза, судорог и рвот); •  диурез после 12-24 часов лечения - нормальный; •  удельный вес плазмы - нормальный • (ниже 1027); Холера. К.Аитов, 2007

17. Неправильный лечебный подход выражается в следующем:  лихорадочное состояние (озноб), вызываемое введением пирогенных растворов;  устойчивость или возврат дегидратации с гиповолемией - ацидозом - шоком (недостаточное количество жидкостей или преждевременное прекращение регидратации);  устойчивость тошноты и рвоты из-за недостаточной замены щелочей;  явления тетании из-за чрезмерного количества воды и щелочей;  острая циркуляторная недостаточность из-за недостаточного количества воды;  почечная недостаточность из-за продления состояния гипотонии (недостаточная замена жидкостей);  Гипокалиемия (аритмии, астения, вздутие живота, судороги);  гипергидратация (расширение шейных вен, медленный пульс);  гипогликемия, часто наблюдающаяся у детей из-за недостаточности глюкозы;  острый отек легких, вызванный избытком в/в-го введения жидкостей Холера. К.Аитов, 2007

18. Холера. К.Аитов, 2007

19. Холера • Холера, некогда пожинавшая обильные урожаи смертей в трущобах викторианской Англии, в наши дни возвращается вновь. Число заболевших ею достигает 300 тысяч человек в год. Одна из таинственных особенностей холеры - это то, что культура бактерий в лабораторных условиях с большим трудом инфицирует человека или подопытных животных, в то время как в реальном мире холера исключительно заразна. Холера. К.Аитов, 2007

20. Восприимчивость • К холерному вибриону восприимчивы люди всех возрастов. • Чаще и тяжелее болеют холерой лица, злоупотребляющие алкоголем или перенесшие резекцию желудка. • Кислотность желудочного сока играет важную роль в определении минимальной инфицирующей дозы (в опытах на добровольцах при нейтрализации желудочного сока гидрокарбонатом натрия количество вибрионов, необходимых для воспроизведения специфического процесса у человека, уменьшается с 1011 до 104-106 микробных клеток). Холера. К.Аитов, 2007

21. Холера. К.Аитов, 2007

22. ГИПОВОЛЕМИЯ Холера. К.Аитов, 2007

23. Холера. К.Аитов, 2007

24. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА • Микроскопия испражнений - характерный вид возбудителей (располагаются параллельно в виде стаек рыб, подвижны). Это позволяет поставить предварительный диагноз. • Классическое исследование на первом этапе предусматривает посевы на 1% щелочную пептонную воду с последующим снятием пленочки и постановкой развернутой реакции агглютинации с противохолерной 0-1 сывороткой. • Когда получена положительная реакция с О-1 сывороткой ставится типовая реакция агглютинации с сыворотками Инаба и Агава. Это позволяет определить серотип. • Определение биотипа вибриона (классический или Эль-Тор). Используются фаги (типовые) фаг Эль-Тор2 и фаг Инкерджи-4. Классический биотип, когда подвергается лизабельность к фагам Инкерджи. Эль-Тор, когда вибрионы лизируются под действием фагов Эль-Тор2. Холера. К.Аитов, 2007

25. УСКОРЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕРЫ • Метод макроагглютинациивибрионов после подращивания на пептонной воде (ответ через 4 часа) • Метод микроагглютинации иммобилизациивибрионов. При добавлении сыворотки вибрионы теряют подвижность (иммобилизируются). Ответ через несколько минут. • Метод флюоресцирующих антител (при наличии люминесцентного микроскопа). Ответ через 2 часа. • Серологические методы - выявление виброцидных и антитоксических антител. Эти методы имеют меньшее значение. Холера. К.Аитов, 2007

26. До начала компетентного лечения холеры необходимо: • установить степень дегидратации и потери электролитов; •  выбрать соответствующие растворы; •  выбрать путь их введения; •  определить ритм введения и количество растворов, по этапам; •  установить общее необходимое количество жидкостей; •  производить проверку правильной гидратации, что является критерием эффективности лечения. Холера. К.Аитов, 2007

27. ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕРЫ • Обязательно госпитализация. Случаи заболевания требуют сообщения в ВОЗ. • На первом этапе - патогенетическая терапия:восполнение потери жидкости - регидратация, выполняется в два этапа: I.Первичная регидратация - в зависимости от степени обезвоживания (у человека 70 кг, 4 степень обезвоживания(10%) - переливается 7 л.) II. Коррекция продолжающихся потерь (те, которые происходят уже в клинике). • Первичная регидратация осуществляется внутривенным введением жидкости в 2-3 вены. Используют раствор Филипса 1 или раствор трисоль (дакковский раствор). • Необходимо подогреть эти растворы до температуры 37 градусов. Холера. К.Аитов, 2007

28. Холера. К.Аитов, 2007

29. Оральная регидратация: • "Глюкосоль" ("Регидрон"):NaCl-3,5 г+Na бикарбонат - 2,5 г + KCl - 1,5 г + глюкозы - 20 г +1 л питьевой воды. Холера. К.Аитов, 2007

30. ПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕРЫ • Неспецифическая – известно. • Специфическая: Холера. К.Аитов, 2007

31. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ БОЛЬНОГО ХОЛЕРОЙ • Запрещается входить и выходить из помещения, где находится больной • Срочно сообщить главному врачу учреждения предварительный диагноз холеры. • Запрещается сбрасывать испражнения, рвотные массы в канализацию. • Переписать контактных лиц (карандашом на листке бумаги, чтобы не обесцвечивалась при обеззараживании). • Оказать неотложную помощь больному (выведение из шока). • Забор испражнений, рвотных масс на бактериологическое исследование. • К больному должен прийти эпидемиолог, консультант по особо опасным инфекциям и представитель лечебного учреждения, который будет координировать действия. • В последующем врач выявивший больного поступает в стационар как контактный. Холера. К.Аитов, 2007

32. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! Вопросы? Холера. К.Аитов, 2007