表１．入院医療から在宅療養への移行期での評価

1. 表１．入院医療から在宅療養への移行期での評価表１．入院医療から在宅療養への移行期での評価 〈在宅療養支援診療所そのものの評価〉 〈在宅療養支援診療所と連携する病院、訪問看護ステーションの評価〉

2. 表２．在宅時医学総合管理料１，２

3. 表３　 24時間対応体制の評価

4. 表４．訪問看護の緊急時の評価（在宅療養支援診療所との連携による）表４．訪問看護の緊急時の評価（在宅療養支援診療所との連携による） ※緊急時看護加算 　緊急の患家の求めに応じて、在宅療養支援診療所の医師の指示により、保険医療機関等の看護師等が訪問した場合に、1日に月1回に限り算定できる。

5. 表５．ターミナルケア加算 （改定前）ターミナルケア加算 【在宅患者訪問診療料】1ヶ月以上訪問診療を実施し、ターミナルケアを行った場合算定。 【在宅患者訪問看護・指導料】 1ヶ月以上訪問看護を実施し、その死亡前24時間以内にターミナルケアを行った場合算定。 ターミナルケア療養費：1ヶ月以上ターミナルケアを行い、在宅で看取った場合に算定。（改定後）ターミナルケア加算（Ⅰ）、（Ⅱ）：【在宅患者訪問診療料】死亡前2週間以内に死亡日を除いて複数回の往診又は訪問診療を行った患者に対してターミ ナルケアを行った場合は、（Ⅱ）を算定できる。上記に加え、在宅療養支援診療所の医師が、死亡前24時間以内に訪問して看取った場合は（Ⅰ）を算定できる。【在宅患者訪問看護・指導料】【訪問看護療養費】　 死亡前２週間以内に死亡日を除いて複数回の訪問看護を行い、かつ、死亡前２４時間以内に ターミナルケアを行った場合は、（Ⅱ）を算定できる。上記について、在宅療養支援診療所の医師と連携し、その指示を受けて行った場合は、（Ⅰ）を算定できる。

6. 図１　主治医決定までのプロセス C病院 A病院 B病院 ケアマネ他 在宅医療が必要な患者の紹介 Dr.ネット事務局 メーリングリストで患者情報を流すとともにメンバーに受入を依頼。 手上げ方式で主治医・ 副主治医を募り、決定。 コーディネーター 連携室 主治医 副主治医

7. 図 ２ 医師連携（病診・診診） 多職種連携