Vad är det för vits med att ställa diagnos när det är för sent?

1. Vad är det för vits med att ställa diagnos när det är för sent? Elisabet Englund, Neuropatologi Skåne, Skånes universitetssjukhus Lunds Universitet Svenska Demensdagarna Karlstad 2014

2. Innan vi går vidare: • Neuropatologisk demensdiagnostik undervisas sedan länge i Lund, för drygt 200 blivande läkare per år. • Vi trycker extra hårt på att de ska försöka förstå och respektera individen, och se hans/hennes bakgrund ihop med sjukdomshistorian – för att också koppla den till den hjärnsjukdom som vi identifierar. • Varje termin strömmar det till studenter som gör projekt kring demenssjukdom.

3. De är engagerade i hjärnan..

4. Jag vill ta upp detta: • Demenstyper - gamla sorter, nya sorter - prevalens • Värdet av obduktion och neuropatologisk diagnostik efter döden – för vem??? • Hur säker/adekvat är en demens-diagnos? • Hur kan vi bli bättre?

5. Neuropatologen ställer (mest ofta) demensdiagnos efter döden • Diagnos är viktigt – oavsett när. • Men diagnos efter döden – vad är den värd?

6. Kort om demensdiagnoser förr och nu 1979 Alzheimers sjukdom Multiinfarkt-demens Pick’s sjukdom Creutzfeldt-Jakobs sjukdom ”Senil demens” …och ett antal till

7. Kort om demensdiagnoser förr och nu 2014 Alzheimers sjukdom (AD) – många subtyper Vaskulär demens (VaD) – ca 15 typer Frontotemporal demens (FTD) – många subtyperinkl Picks sjukdom o ALS-demens Lewybody-demens och Parkinson- demens (LBD, PDD) Parkinson plus- spektrat Demensutveckling vid ett stort antal andra sjukdomar (HD, MS, HIV, alk. etc)

8. Vilka diagnoser är vanligast? I en studie vi gjorde på diagnosticerade fall under 30 år (1974-2004) – 524 neuropatologiskt och helt undersökta(Brunnström et al 2008), fördelade sig diagnoserna:

9. Neuropatologisk diagnos, 524 fall under 30 år Lewy bodies 9.4% of all patients

10. Hade vi kunnat påvisa Lewybody demens hade den utgjort en del av de tre största sektorerna – totalt 12-15% Lewy bodies 9.4% of all patients

11. Förändringar i diagnospanoramat Betydligt fler diagnos-grupper än tidigare: Lewybody demens har tillkommit, Parkinson plus-gruppen har vuxit fram, CJD har kraftigt minskat Vaskulärdemensgruppen mer komplex

12. Vi tittar på de sjuka nervcellerna,liksom förr, men med större kunskap

13. När vi hittar plack och tanglesär det Alzheimers sjukdom • Ses i hjärnbarken och är grunden för diagnos • Plack och tangles är kvitton på nervcellens skador

14. Tangles bildas av mikrotubuli-associerat protein tau, som blivit olösligt och aggregerat

15. Speciella områden drabbas mera än andra vid Alzheimers sjukdom Stora områden sparas från sjukdom mycket länge! Reservkapaciteten variabel – ålder och händelser spelar roll, trauma, encefalit, alkohol, TC

16. Locus coeruleus – i dorsala pons

17. Locus coeruleus – nervcellsförlust i AD Degen. Score 7 av max 9 Degen. score O = ca 80 normala celler

18. Liknar förhållandet med substantianigra vid Parkinsons sjukdom Mesencefalon - frisk och sjuk

19. Substantianigra degenererar vid LBD och vid Parkinsons sjukdom

20. Oavsett demenstyp: Nyckel-patologi vid neurodegenerativ demens Patologiskt förändrade proteiner i synaps-membraner och i neuro-skelettet. Proteinerna blir olösliga kvar. Effekt I: en försämrad synaps-funktion, II: bromsad neuroaxonal transport, och III: direkt neurotoxicitet.

21. Vi har metoder för att titta på degeneration i dendriter och synapser, ochpåsjukaproteiner

22. Vilka är de sjuka proteinerna,som blir olösliga och dumpas i hjärnan? Beta-amyloid AD Tau AD, vissa FTD m.fl. Alfa-synuklein AD, LBD, PD TDP-43 ALS, vissa FTD FUS ett fåtal FTD

23. Vid FTD förändras frontala och temporala hjärnbarken Nervcellerna dör Patologiska proteiner dumpas, ..men inga plack och tangles

24. Patologiskaproteinerinom FTD-gruppen 1 Tau (som i alla AD) 2 TDP 43 - ett kärnprotein som reglerar transkription 3 FUS

25. Synukleinpatologi i Lewybody demens – sjukdomen snarlik både AD och Parkinson

26. De typiska förändringarna för varje sjukdom …ger sig inte till känna av sig själva och de lyser sällan klart och tydligt! Man måste helt enkelt söka noga!

27. Varför vill man ha en diagnos efter döden ? • ALLMÄNT: • En obduktion där hela kroppen undersöks – är informationen av betydelse? • Obduktionen ger kunskap om dödsorsak och ofta händelseförloppet omedelbart före. • Man finner ibland andra, icke kända sjukdomar som hade betydelse för sjukdomsförloppet och eller för behandlingen – sett i backspegel. • Det blir möjligt att utesluta andra, kanske misstänkta skador eller sjukdomar

28. Varför vill man ställa en diagnos? • OM HJÄRNAN: • Bekräftelse på klinisk diagnos, ofta ställd med flera metoder (psyk, NL, CT/MRI, CSF, vårdteamet) • Ibland bekräftelse – men också andra diagnoser som inte var kända • Eller en helt annan diagnos, som agerade kameleont

29. Vem har behov av en diagnos? De närmaste anhöriga vill ha svar, vill ha diagnos och behöver kanske få avbörda sig skuld? Även släppa anklagelser? Det behandlande ”teamet” behöver feedback, av professionella och andra skäl och som för kvalitetskontroll! Samhället – sjukvårdpolitiker som fattar beslut om satsningar.

30. Hur säker/adekvat är en demensdiagnos? • Medan många fall är ”typiska” med neuropatologens ögon, är ca 25% avvikande, svåra att förstå sig på i första vändan • På liknande sätt förhåller det sig under sjukdomens gång – i den kliniska situationen, för behandlande läkare och vårdteam

31. En man med ”lindrig Alzheimer” Hippocampus är liten – symptom?

32. En ”medelsvår AD” med finalt stroke

33. Små artärer med hypertensiv skada och diabetisk pseudoamyloid ”lökskals-ringar” järnpigment av barriärläckage och en försvarsring av gliaceller

34. Hur säker är en diagnos? Konkordans i diagnostiken: Vi studerade samstämmigheten mellan klinisk och neuropatologisk diagnos (Brunnström et al 2010) Inklusionskriterier: klinisk demensdiagnos vid specialiserad minnesklinik och neuropatologisk undersökning gjord 1996-2006 Antal fall: 176

35. Resultat • Sensitivity / specificity- AD 0.46 / 0.88 - VaD 0.43 / 0.86 - LBD 0.33 / 0.98- FTLD 0.69 / 0.95 • Agreement- Percent 49% (+14%) - Kappa 0.37 • Identification (PPV)- AD 84%- VaD 59%- LBD 67% - FTLD 74%

36. Hur var överensstämmelsen? • Hel överensstämmelse mellan klinisk och neuropatologisk diagnos: 49% • Delvis överensstämmelse (kliniskt fanns en diagnos, men neuropatologiskt fanns två likvärdiga eller tvärtom): 14% • Dvs relgod överensstämmelse i 63% • Inte samma diagnos: 37% !!

37. Förklaringar? Ja – åtminstone till en del!!

38. Visst kan vi bli bättre? • Klinisk diagnos • ständig utbildning • kunskap om atypiska fall • feedback från neuropatologin • Neuropatologisk diagnos • Följ med i utvecklingen av nya metoder! • Försök uttolka neuroradiologin • Beskriv de atypiska fallen, men också de typiska!

39. TACK!